宮兆奇

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程。隨著年齡的增長，老年腰椎退行性變的發(fā)生率越來越高。腰椎退行性病變不僅給老年人日常生活帶來嚴(yán)重影響，也極大地增加了醫(yī)療成本。由于腰椎退行性變是一種慢性進(jìn)行性疾病，因此保守治療往往難以起到明顯效果，該病最終治療手段都要訴諸手術(shù)治療。目前，由于我國外科治療水平不斷提高，很多醫(yī)院均能開展手術(shù)治療該病，最常用的手術(shù)方式就是椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間融合。然而，老年腰椎退行性變往往伴隨骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致常規(guī)椎弓根螺釘內(nèi)固定后容易出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、二次骨折，加之進(jìn)行性的腰椎退變，也給手術(shù)效果帶來不利影響[1]。因此，如何保證手術(shù)后腰椎局部穩(wěn)定一直是臨床關(guān)心問題之一。我院近年來，在椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間融合常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，配合骨水泥灌注治療老年腰椎退行性變，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年1月—2017年1月收治的老年腰椎退行性變患者163例，全部患者均有明確的CT和(或)磁共振(MRI)檢查作為診斷依據(jù)。其中，男94例、女69例；年齡63～72歲，平均(66.3±5.4)歲；病程4～9年，平均(6.7±2.8)年；腰椎管狹窄47例、腰椎間盤突出65例、腰椎滑脫51例；骨質(zhì)疏松Jikei分級(jí)Ⅱ級(jí)87例、Ⅲ級(jí)76例。依據(jù)數(shù)字表法將患者分為觀察組82例和對(duì)照組81例。本研究亦經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡60～75歲，既往健康狀況良好；②無重要臟器功能障礙，具備手術(shù)客觀條件；③排除腰部外傷、腫瘤等器質(zhì)性疾??；④均有明確的神經(jīng)根受壓癥狀，如疼痛、活動(dòng)受限等，日?；顒?dòng)受到明顯影響；⑤保守治療3個(gè)月以上無效；⑥履行充分告知義務(wù)后同意入組研究；⑦能充分配合后續(xù)隨訪調(diào)查。

1.3 手術(shù)方法患者全身麻醉后，取背部正中切口，入路后常規(guī)顯露目標(biāo)腰椎關(guān)節(jié)椎板、棘突和部分橫突，根據(jù)具體情況確定雙側(cè)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，然后用開口器開口。對(duì)照組開口后植入6.5 mm或7.0 mm椎弓根螺釘開辟釘?shù)?。觀察組開口后，首先用椎弓根螺釘開辟釘?shù)?，然后撤出螺釘沿釘?shù)乐萌隤VP導(dǎo)管，初始注入骨水泥約1.5 mL。如骨水泥彌散良好且無周圍滲漏，再分次注射骨水泥0.5～1.0 mL/次，直至骨水泥填滿椎體中部。然后撤出釘?shù)纼?nèi)的PVP導(dǎo)管，植入6.5 mm或7.0 mm椎弓根螺釘[2]。之后兩組手術(shù)操作相同，包括椎板減壓、擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管、松解神經(jīng)根等。最后常規(guī)縫合切口，術(shù)后常規(guī)抗感染和進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療3個(gè)月后腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分、前凸角和活動(dòng)度。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日?；顒?dòng)受限度(0～14分)和膀胱功能(-6～0分)四部分，分?jǐn)?shù)越高代表整體狀況越好[3]。腰椎前凸角為目標(biāo)兩椎體終板之間的Cobbs角；腰椎活動(dòng)度為屈伸動(dòng)力位之間的角度差[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組患者性別、年齡、病程、疾病構(gòu)成、骨質(zhì)疏松程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 治療效果兩組治療3個(gè)月后，JOA評(píng)分、腰椎前凸角、腰椎活動(dòng)度兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

3 討論

腰椎退行性變是老年人常見的脊柱改變，往往隨著病程的進(jìn)展，內(nèi)科治療逐漸無效，最后需要外科手術(shù)予以矯正[5]。在腰椎退行性變的手術(shù)過程中，椎弓根螺釘在脊柱外科應(yīng)用較為廣泛。螺釘與骨關(guān)節(jié)接觸面的把持力量決定了固定的穩(wěn)定程度。常見的影響椎弓根螺釘把持力的因素包括：螺釘?shù)男螤?、直徑及進(jìn)釘?shù)纳疃取⒔嵌?，再者骨密度也?duì)把持力產(chǎn)生一定影響。有數(shù)據(jù)顯示，骨密度每降低10 mg/cm3，椎弓根螺釘?shù)淖畲蟀纬ο鄳?yīng)降低60 N[6]。因此，老年人在治療腰椎退行性變時(shí)，對(duì)椎弓根螺釘治療的穩(wěn)定性要求更高。常用策略一是改進(jìn)螺釘結(jié)構(gòu)，如采用可膨脹椎弓根螺釘；二是增加釘?shù)乐鼙诠琴|(zhì)強(qiáng)度，如向釘?shù)纼?nèi)灌注骨水泥、植骨等。

有報(bào)道稱顯示，膨脹椎弓根螺釘結(jié)合骨水泥可以顯著增加螺釘固定強(qiáng)度，螺釘縫隙數(shù)量和螺釘膨脹程度的增加對(duì)螺釘錨固強(qiáng)度幾乎沒有影響，骨水泥增強(qiáng)才是改善螺釘拔出強(qiáng)度最有影響力的因素[7]。骨水泥是骨粘固劑的常用名，由于它的部分物理性質(zhì)以及凝固后外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，便有了如此通俗的名稱。目前，常用的骨水泥主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯或磷酸鈣。

本研究中，我們旨在觀察骨水泥灌注對(duì)椎弓根螺釘內(nèi)固定的強(qiáng)化效果。我們將163例老年腰椎退行性變患者隨機(jī)將患者分為觀察組82例和對(duì)照組81例，對(duì)照組采用單純椎弓根螺釘內(nèi)固定；觀察組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定骨水泥灌注強(qiáng)化治療。結(jié)果顯示，在經(jīng)過骨水泥關(guān)注強(qiáng)化后，觀察組JOA評(píng)分、腰椎前凸角、腰椎活動(dòng)度這三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這與李輝等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，老年腰椎退行性變的手術(shù)治療應(yīng)該采用椎弓根螺釘內(nèi)固定加骨水泥灌注的強(qiáng)化治療方式，這樣才能獲得最佳的固定效果，提高手術(shù)質(zhì)量。

[1] 陶學(xué)強(qiáng)．骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病30例的效果觀察[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9(12)：149-150．

[2] 吳云剛，石志才，張曄，等．骨水泥強(qiáng)化椎體提高椎弓根螺釘置入后的穩(wěn)定性[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù)[J]．2010，14(42)：7951-7954．

[3] 張一龍，周非非，孫宇，等．脊髓型頸椎病手術(shù)治療后的近中期JOA評(píng)分變化規(guī)律[J]．中國脊柱脊髓雜志，2015，25(1)：13-17．

[4] 高益，王斌，彭立波，等．微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2)：227-230．

[5] 姜泳，慈元，遲曉飛，等．空心帶側(cè)孔椎弓根螺釘灌注骨水泥強(qiáng)化內(nèi)固定治療老年腰椎退變性疾病的療效觀察[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(32)：79-81．

[6] 陳榮國，代鳳雷，歐先鋒，等．椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化修復(fù)老年腰椎退變的早期效果[J]．組織工程研究，2014，18(35)：5666-5670．

[7] 周慶忠，馮曉蘭，張戈，等．可膨脹椎弓根釘骨水泥強(qiáng)化與骨質(zhì)疏松性胸腰椎固定強(qiáng)度的關(guān)系[J]．中國組織工程研究，2017，21(10)：1477-1482．

[8] 李輝，任明亮，劉鵠，等．可注射骨水泥型椎弓根螺釘治療脊柱退變性疾病的臨床研究[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(6)：37-38．