胥子瑋 王慶源 封益飛 王 勇 黃遠(yuǎn)健 張冬生 張 川 傅 贊 孫躍明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，南京 210002)

家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)是一種常染色體顯性遺傳病，多見于第5號(hào)染色體長臂上APC(adenomatous polyposis coli)基因的突變，約占大腸癌發(fā)病率1%，外顯率接近100%。臨床特征為結(jié)直腸中形成大量的腺瘤性息肉(>100個(gè))，發(fā)病年齡往往在20歲左右，如不及時(shí)治療，40～50歲時(shí)惡變率可達(dá)100%，大多數(shù)患者在45歲之前死于息肉癌變[1，2]。全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋與肛管吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)是FAP外科治療的首選術(shù)式，既可徹底切除結(jié)直腸病變靶器官，最小化腺瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)完整保留括約肌而保證肛門排便功能，兼顧對(duì)疾病的治愈性和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。IPAA早期多采用開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸疾病的治療，腹腔鏡下全結(jié)直腸切除術(shù)成為可能。我院2013年1月～2017年12月對(duì)15例FAP行腹腔鏡輔助IPAA，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例。年齡20～70歲，平均35.4歲。3例便血，5例腹痛，其余7例均表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和里急后重等癥狀，其中1例大便次數(shù)增多3年就診，余患者病程3～6個(gè)月。所有患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡及家族史確診。術(shù)前腸鏡均見從直腸到盲腸滿布大小不等的腺瘤息肉，其中4例病理提示息肉癌變，此4例中2例CEA升高，分別為8.3、15.7 μg/L(我院正常值<4.7 μg/L)，其余患者正常。15例均有清晰的家族史，其中9例為兄弟、姐妹有FAP病史，6例父母有FAP病史，有2例為姐妹關(guān)系，其余患者間無血緣關(guān)系。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FAP診斷明確，符合《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理》[3]；無明顯梗阻癥狀；術(shù)前檢查無腔鏡手術(shù)禁忌證，既往無多次腹部手術(shù)史；無嚴(yán)重的臟器功能不全及內(nèi)科合并疾病。

1.2 方法

截石位。全麻后于臍上建立氣腹并穿刺入10 mm trocar，置入腹腔鏡。右上腹穿刺5 mm trocar，右下腹穿刺12 mm trocar作為主操作孔，左上腹穿刺12 mm trocar作為主操作孔，左下腹穿刺5 mm trocar。術(shù)中執(zhí)行腫瘤根治原則，分離結(jié)腸時(shí)先分離右半結(jié)腸、橫結(jié)腸再分離直腸、左半結(jié)腸。右半結(jié)腸分離以回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈形成的夾角為入口，以腸系膜上靜脈為解剖主線，擴(kuò)展Toldt間隙和胰前間隙層面，分別離斷各屬支血管根部，最后離斷右半結(jié)腸外圍懸吊固定結(jié)構(gòu)。直腸及左半結(jié)腸分離以骶骨岬為入口，以腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜下靜脈為解剖主線，從根部離斷血管，離斷左半結(jié)腸外圍懸吊固定結(jié)構(gòu)至結(jié)腸中血管的左側(cè)，擴(kuò)展Toldt間隙及直腸后間隙層面，向下游離至尾骨水平，完成直腸系膜的切除，然后離斷直腸。游離完結(jié)腸后于下腹部做5 cm切口取出全部結(jié)直腸，靠近回盲瓣離斷回腸。用直線切割閉合器完成10～15 cm長回腸J型貯袋，貯袋頂部開口行荷包吻合并放入抵釘座。經(jīng)肛門放置直線管狀吻合器，拉下回腸，完成貯袋肛管吻合。

2 結(jié)果

15例均順利完成腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)，回腸J型儲(chǔ)袋與肛管一期吻合，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無其他臟器損傷等情況發(fā)生。術(shù)中出血量(70±30)ml，手術(shù)時(shí)間(112.4±32.3)min。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(54.0±26.2)h。術(shù)后1例出現(xiàn)盆腔感染，穿刺引流、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻等并發(fā)癥?；颊呋謴?fù)飲食后大便次數(shù)增多，2～10次/d，經(jīng)飲食調(diào)整或加用止瀉藥物可以控制。術(shù)后住院時(shí)間(9.9±2.5)d。術(shù)前腸鏡病理發(fā)現(xiàn)4例息肉癌變者，其中3例術(shù)后病理證實(shí)癌變，1例術(shù)后病理未見腫瘤細(xì)胞；1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)癌變者術(shù)后病理證實(shí)息肉癌變。

15例平均隨訪28個(gè)月(3～60個(gè)月)：腸鏡示2例肛管內(nèi)見0.1～0.3 cm散在息肉，內(nèi)鏡下灼燒處理；CT及肝膽胰脾B超未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等征象；CEA均在正常范圍內(nèi)；術(shù)后1年大便次數(shù)(3.3±1.4)次/d，且基本成形，2例有腹瀉，大便6～7次/d，但無大便失禁；1例出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙；無腫瘤復(fù)發(fā)和死亡。

3 討論

FAP是一種罕見的基因疾病，多見于染色體5q21上APC基因的突變，APC作為抑癌基因，抑制經(jīng)典的Wnt信號(hào)通路，后者是腫瘤發(fā)生、發(fā)展及多種細(xì)胞(如上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)內(nèi)穩(wěn)態(tài)必不可少的。FAP在新生兒中發(fā)病率為1/8300～1/14 025。FAP的診斷主要依賴于結(jié)直腸腺瘤性息肉的數(shù)量和患者的臨床表現(xiàn)。典型的FAP表現(xiàn)為腺瘤數(shù)大于100個(gè)或少于100個(gè)息肉但有FAP家族史。另外，輕表型FAP(attenutated FAP，AFAP)是一個(gè)特殊類型，表現(xiàn)為腺瘤性息肉較少(通常在10～99個(gè))，息肉發(fā)生晚，且呈右半結(jié)腸分布趨勢。大約50%的FAP患者在15歲時(shí)發(fā)病，到35歲時(shí)增加到95%。如果患者未經(jīng)預(yù)防性結(jié)腸切除，患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)接近100%[1，2，4]，隨著年齡的增長發(fā)生癌變的概率越大。國內(nèi)患者就診時(shí)普遍偏晚，本組患者平均就診年齡35.4歲，其中4例術(shù)后病理證實(shí)已發(fā)生息肉癌變，癌變率26.7%。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于FAP患者，手術(shù)盡量按照腫瘤根治的原則，即按照完整結(jié)腸系膜切除和全直腸系膜切除的要求進(jìn)行。

對(duì)于明確的FAP成年患者，建議及早采取預(yù)防性全結(jié)直腸切除術(shù)[5]，對(duì)未滿18歲FAP患者目前尚未有明確的手術(shù)時(shí)間。目前，治療FAP主要的術(shù)式如下。①全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)(ileorectal anastomosis，IRA)：術(shù)式安全簡單，保留直腸，并發(fā)癥低，對(duì)性及膀胱功能影響小。術(shù)后患者生活質(zhì)量高，但保留直腸也增加息肉復(fù)發(fā)和癌變的風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)直腸息肉可以進(jìn)行定期監(jiān)視和息肉切除時(shí)，這種手術(shù)方法的優(yōu)勢顯示出來。②IPAA：IPAA通常用于結(jié)腸和(或)直腸中嚴(yán)重病變的經(jīng)典FAP患者以及IRA術(shù)后直腸息肉不穩(wěn)定的患者。另外，對(duì)于隨訪依從性差的FAP患者也傾向于行IPAA。這種術(shù)式切除全部結(jié)腸和直腸，去除息肉復(fù)發(fā)和惡變的可能，避免永久性造瘺，缺點(diǎn)是術(shù)后大便次數(shù)較多。此外，IPAA術(shù)后易出現(xiàn)儲(chǔ)袋并發(fā)癥，從而影響手術(shù)效果及生活質(zhì)量[6]。儲(chǔ)袋相關(guān)并發(fā)癥除與患者的一般營養(yǎng)狀況、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有關(guān)外，還可能與儲(chǔ)袋的構(gòu)建方式、術(shù)者的操作、ASA分級(jí)以及術(shù)中出血有關(guān)[7]。③全結(jié)直腸切除、回腸末端造瘺術(shù)：由于腫瘤位置或者技術(shù)等原因可考慮行此手術(shù)方式。該術(shù)式基本上消除腺瘤復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)，是最經(jīng)典、最徹底的手術(shù)方式，但是永久性造瘺不易被患者所接受，且并發(fā)癥較多，術(shù)后生活質(zhì)量較差。目前認(rèn)為IRA是AFAP的首選方式，IPAA已成為典型的FAP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]。本組患者均有明確的FAP病史，腸鏡明確結(jié)直腸多發(fā)息肉，我們采用腹腔鏡輔助IPAA，手術(shù)順利，術(shù)后平均隨訪28個(gè)月(3～60個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無死亡，此術(shù)式既去除息肉復(fù)發(fā)和惡變的可能，避免永久性造瘺，又發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢，患者恢復(fù)快，療效顯著。

開腹結(jié)腸全切除術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，在一定程度上影響了該手術(shù)的開展。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和腹腔鏡器械的日益完善，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，在術(shù)后腸道恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。國內(nèi)回顧性研究認(rèn)為腹腔鏡全結(jié)直腸切除治療FAP在技術(shù)上是安全可行的，保留開腹手術(shù)治療的徹底性，同時(shí)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但腹腔鏡全結(jié)腸切除手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，體位要求高等不利因素限制其應(yīng)用[8]。與傳統(tǒng)的側(cè)方入路相比，應(yīng)用中間入路法實(shí)施腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除術(shù)可以在一定程度上簡化手術(shù)步驟、維持外科層面、縮短手術(shù)時(shí)間[9]，本研究采用中間入路法，我們的體會(huì)是，中間入路法先處理血管根部既能控制出血，又符合腫瘤的“非觸碰原則”，同時(shí)又能很好地尋找手術(shù)間隙，保護(hù)腹膜后重要臟器。本研究中所有患者均順利完成腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)、回腸J型儲(chǔ)袋與肛管一期吻合，無中轉(zhuǎn)開腹，由于操作熟練，術(shù)中出血量少，僅(70±30)ml，手術(shù)時(shí)間短(112.4±32.3)min，術(shù)后1年隨訪大便次數(shù)(3.3±1.4)次/d，且基本成形，這些均體現(xiàn)腹腔鏡輔助下全結(jié)直腸切除術(shù)的優(yōu)勢。我們的經(jīng)驗(yàn)是：首先，術(shù)者及助手應(yīng)熟練掌握腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，包括全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)及全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)，然后再進(jìn)行腹腔鏡全結(jié)直腸手術(shù)，保證手術(shù)成功率，同時(shí)也縮短手術(shù)時(shí)間。其次，精細(xì)操作，減少不必要的出血可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在分離脾區(qū)的時(shí)候更是如此。另外，從中間入路可以有助于更好的識(shí)別層次，減少術(shù)中出血及損傷輸尿管及生殖血管的機(jī)會(huì)。超低位保肛會(huì)增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]，對(duì)于家族性息肉病的患者，尤其在直腸沒有息肉或少量息肉的情況下，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)保留少量的直腸，術(shù)后定期復(fù)查腸鏡，必要時(shí)行腸鏡下直腸息肉切除，對(duì)術(shù)后良好控便也起到一定作用。

綜上所述，腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除、回腸J型儲(chǔ)袋與肛管吻合治療FAP安全、可行。隨著操作規(guī)范化、專科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與總結(jié)，腹腔鏡技術(shù)可能會(huì)成為未來治療FAP的首選方式。同時(shí)需要指出的是，腹腔鏡全結(jié)直腸切除手術(shù)仍是一項(xiàng)難度大且復(fù)雜的手術(shù)，需要在有一定腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位開展。