李末娟 熊 丹 黃 懿 黃 浩

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528000)

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)的一種類型，指腹膜下出現(xiàn)子宮內(nèi)膜種植、纖維化形成和肌組織增生，并且病灶浸潤深度≥5 mm[1]。對(duì)于女性生殖道畸形伴DIE患者，手術(shù)過程中除了要考慮DIE病灶的處理，還要考慮生殖道畸形矯正問題，因此手術(shù)難度大。本研究回顧性分析2005年6月～2017年11月手術(shù)并經(jīng)病理確診的23例女性生殖道畸形伴DIE患者資料，探討其臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡16～47歲，平均28.4歲。合并不孕癥8例(33.3%)，其中原發(fā)不孕3例，繼發(fā)不孕5例。20例有癥狀，其中疼痛18例，包括痛經(jīng)15例，性交痛2例，急性下腹痛1例；月經(jīng)量多伴貧血2例。4例陰道后穹隆處可捫及明顯觸痛，其中3例可捫及硬節(jié)，直徑2～4 cm，界限不清，活動(dòng)度差。16例可捫及一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)包塊，經(jīng)術(shù)前常規(guī)超聲檢查提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，左側(cè)6例，右側(cè)3例，雙側(cè)7例，其中左側(cè)囊腫(13例)直徑(6.6±3.1)cm，右側(cè)囊腫(10例)直徑(7.3±4.1)cm；1例超聲提示子宮腺肌癥。5例有手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)2例，腹腔鏡闌尾切除1例，腹腔鏡左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除1例，處女膜閉鎖切開成形1例。術(shù)前婦科檢查及超聲等診斷梗阻型生殖道畸形4例，包括殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖(半年前行處女膜閉鎖切開成形術(shù))、MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)各1例；非梗阻型生殖道畸形18例，包括子宮中隔11例，雙子宮5例，單角子宮2例；未診斷生殖道畸形1例。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù) 對(duì)有性生活史、不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形患者行宮腔鏡檢查術(shù)，如發(fā)現(xiàn)有子宮中隔、陰道斜隔且有希望生育者需行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術(shù)，方法如下[2]：①在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道置入宮腔檢查鏡，明確病變部位。②換宮腔電切鏡，以環(huán)形或針狀電極切除子宮中隔或陰道斜隔組織。轉(zhuǎn)腹腔鏡行DIE手術(shù)。

1.2.2 DIE手術(shù) 無生育要求者或病情重且無生育能力者行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術(shù)[3～5]，方法如下：①術(shù)前行常規(guī)及清潔腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，截石位；有性生活史者放置舉宮器。②腹腔鏡探查。③如有盆腔粘連和卵巢內(nèi)膜異位囊腫，采用鈍、銳性分離，使卵巢恢復(fù)游離狀態(tài)，充分暴露術(shù)野，盡可能多地保留正常卵巢組織。④分離子宮后方的粘連，充分暴露后盆腔術(shù)野。⑤分離直腸側(cè)間隙及前間隙。⑥分別凝切兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管根部和卵巢固有韌帶。打開雙側(cè)闊韌帶前葉和膀胱返折腹膜，下推膀胱。⑦分離右側(cè)輸尿管并向外側(cè)推開，凝切右側(cè)子宮動(dòng)靜脈和骶主韌帶。同法處理左側(cè)子宮血管和骶主韌帶。切開陰道穹隆，切下子宮從陰道牽出。⑧縫合陰道斷端。電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

年輕或保留生育功能者行腹腔鏡下DIE病灶切除及粘連松解術(shù)[3～5]，方法如下：①～⑤同上。⑥分離輸尿管并向外側(cè)推開。⑦切除陰道直腸隔DIE病灶及宮骶韌帶等處的DIE病灶，電凝止血并徹底沖洗盆腹腔。

1.2.3 圍手術(shù)期用藥[6～8]對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重病灶不能徹底切除者術(shù)后給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a)亮丙瑞林皮下注射，每28天一次(3.75 mg)，3～6次。

2 結(jié)果

23例術(shù)后的診斷包括19例非梗阻型生殖道畸形：子宮中隔11例，雙子宮5例，單角子宮2例，鞍形子宮1例(術(shù)前漏診)；4例梗阻型生殖道畸形：殘角子宮、陰道斜隔、處女膜閉鎖、MRKH綜合征各1例。對(duì)有性生活史、不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形12例同時(shí)行宮腔鏡檢查術(shù)，其中8例有希望生育者行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)，1例行宮腔鏡下陰道斜隔切除術(shù)，1例無性生活史及2例已完成生育且無異常月經(jīng)史的子宮中隔患者未行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)。

23例按Chapron等[9]的DIE解剖分型：Ⅱ型(病灶僅浸潤骶骨固有韌帶)11例，Ⅲ型(發(fā)生于陰道，病灶浸潤直腸子宮陷凹、陰道后穹隆及腹膜后區(qū)域)6例，Ⅱ型及Ⅲ型6例(以Ⅱ型為主)。病灶均經(jīng)術(shù)后組織病理證實(shí)。21例行腹腔鏡下DIE病灶切除和盆腔粘連松解術(shù)，其中13例同時(shí)行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，3例行患側(cè)附件切除術(shù)；2例行腹腔鏡下DIE病灶及全子宮切除術(shù)，其中1例為MRKH綜合征伴盆腔DIE，另1例為殘角子宮、子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴盆腔DIE。7例盆腔粘連嚴(yán)重DIE病灶不能完整切除者，術(shù)后GnRH-a治療3～6個(gè)月。

23例全部隨訪。隨訪時(shí)間6～150個(gè)月，平均47.7月。8例合并不孕者中3例于術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠并活產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)。術(shù)后疼痛緩解率83.3%(15/18)，3例未緩解者均為痛經(jīng)。2例分別于術(shù)后11、17個(gè)月復(fù)發(fā)，彩超提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病灶，無明顯不適。

3 討論

3.1 女性生殖道畸形伴DIE的手術(shù)必要性

DIE的發(fā)生機(jī)制包括多種學(xué)說，如異位種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、“在位內(nèi)膜決定論”、免疫與炎癥因素學(xué)說等[10,11]，多數(shù)研究傾向于種植學(xué)說[5]。生殖道畸形可能是引起DIE的原因之一，因?yàn)楣Ｗ栊蜕车阑谓?jīng)血排出受阻，增加了經(jīng)血逆流的可能性，符合異位種植學(xué)說。鄧玉清等[12]的研究支持此理論。本組1例MRKH綜合征，16歲時(shí)曾接受腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，術(shù)后12年因“腹痛難忍”再次入院，體格檢查，會(huì)陰區(qū)存有一長約5 cm的“陰道”(有性生活史)，盆腹腔巨大囊性包塊，活動(dòng)度差，有壓痛。因存有功能的子宮內(nèi)膜，在梗阻型生殖道畸形中造成經(jīng)血排出受阻，長期經(jīng)血逆流引發(fā)右側(cè)宮腔及右側(cè)宮角擴(kuò)張積血，雙側(cè)卵巢多發(fā)性子宮內(nèi)膜異位囊腫。所以再次手術(shù)時(shí)行子宮及右附件切除，分離粘連，左卵巢囊腫剝除及盆腔DIE病灶切除。已有關(guān)于MRKH綜合征合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的報(bào)道[13]，可行經(jīng)陰道成形術(shù)。本組1例曾行處女膜閉鎖切開成形術(shù)，術(shù)后半年因卵巢巧克力囊腫進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)DIE病灶。所以，對(duì)于生殖道畸形伴DIE的患者，特別是梗阻型生殖道畸形患者，應(yīng)盡早手術(shù)，并最大程度保護(hù)生殖功能。

DIE的診斷依靠病史、體征、超聲及MRI等影像學(xué)檢查，但仍有80%的DIE術(shù)前僅診斷卵巢囊腫、闌尾炎及不孕癥而漏診[14]。DIE的確診需要手術(shù)及術(shù)后病理組織學(xué)檢查[5]。本組術(shù)前絕大多數(shù)初步診斷為卵巢囊腫，僅4例診斷DIE，因此，DIE的診治中應(yīng)以手術(shù)為主，目的在于明確診斷、徹底切除病灶、分離粘連、緩解疼痛、提高生育機(jī)能。

3.2 生殖道畸形合并DIE的手術(shù)要點(diǎn)

DIE的治療多主張采用腹腔鏡手術(shù)[5]，完全切除DIE病灶是首選方法。對(duì)于合并生殖道畸形的DIE，術(shù)中還應(yīng)盡最大程度保護(hù)生育功能。DIE最常受累的部位是宮骶韌帶、陰道后穹隆、陰道直腸膈、直腸、膀胱、輸尿管等[14]，要仔細(xì)分離粘連，盡量恢復(fù)正常解剖關(guān)系，充分暴露術(shù)野，對(duì)于稍有間隙的粘連，可用吸引器分離，病灶較大者可銳性分離。對(duì)不同部位的DIE要用不同的方法來處理。對(duì)于卵巢與周圍組織的粘連，可采用鈍性與銳性結(jié)合進(jìn)行分離，使卵巢恢復(fù)游離狀態(tài)，剔除異位囊腫，盡可能多地保留正常卵巢組織，創(chuàng)面采用對(duì)組織損傷小的PK刀止血，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，目的在于清潔創(chuàng)面、精準(zhǔn)定位出血點(diǎn)便于止血，同時(shí)冷卻創(chuàng)面，以保護(hù)卵巢功能。DIE病灶累及輸尿管的發(fā)生率僅為0.1%～0.4%，且多為腹外型(80%)[15,16]，處理輸尿管周圍DIE病灶時(shí)，應(yīng)盡可能先游離輸尿管并向外側(cè)推開，確認(rèn)其位置及走行再切除病灶，以避免輸尿管損傷。對(duì)于陰道直腸膈DIE病灶，粘連往往十分致密，處理中注意避免損傷直腸，在找尋解剖間隙的過程中，應(yīng)遠(yuǎn)離粘連區(qū)域游離，沿組織間隙進(jìn)行鈍、銳性結(jié)合的分離，適當(dāng)使用電外科器械[17]，避免手術(shù)野滲血明顯而使操作困難出現(xiàn)腸損傷等并發(fā)癥。處理宮骶韌帶處的DIE病灶時(shí)，可積極行宮骶韌帶部分切除術(shù)[13]，從病灶的外圍尋找其與正常組織的間隙，用超聲刀銳性分離以完整切除病灶。

對(duì)于有不孕史、流產(chǎn)史或異常月經(jīng)史的生殖道畸形患者建議行宮腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有子宮中隔且有希望生育者行宮腔鏡下生殖道畸形矯正術(shù)。對(duì)于存有梗阻因素的生殖道畸形，應(yīng)積極解除梗阻因素。

3.3 生殖道畸形伴DIE手術(shù)后療效

DIE患者往往有疼痛癥狀，DIE手術(shù)后能改善疼痛[18]，本組疼痛緩解率83.3%(15/18)，3例未緩解者均為痛經(jīng)。本組8例不孕患者中4例術(shù)后妊娠，與文獻(xiàn)報(bào)道[5,19]相似。

總之，生殖道畸形合并DIE的診斷依靠臨床癥狀、婦科檢查及影像學(xué)檢查。術(shù)中應(yīng)盡可能去除病灶，對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重病灶不能完整切除者，術(shù)后輔助GnRH-a藥物治療3～6個(gè)月，以改善疼痛癥狀，縮小或消滅殘存病灶以減少復(fù)發(fā)機(jī)率。同時(shí)解除生殖道畸形，特別是梗阻性因素，保護(hù)生育功能。