胡向楠，趙婷婷，魏革文

（中日友好醫(yī)院 骨科一、三部，北京 100029）

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[2]，UEX的發(fā)生率約在10%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于其他意外?，F(xiàn)對(duì)我科發(fā)生的5例UEX進(jìn)行原因分析總結(jié)，提出護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

2017年3月～2018年3月我科發(fā)生5例UEX，其中男2例、女3例；年齡79～97歲，平均87歲。按導(dǎo)管類型劃分：胃管1例、深靜脈置管2例、外科引流管2例。未約束2例，其余為有約束或無(wú)效約束。未使用鎮(zhèn)靜劑4例，使用臨時(shí)鎮(zhèn)靜劑1例，5例均為髖部骨折術(shù)后，4例行關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例行股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定術(shù)，均有陪護(hù)。

對(duì)5例科室發(fā)生的UEX均按護(hù)理不良事件24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，1周內(nèi)召開(kāi)有科護(hù)士長(zhǎng)參加的全體護(hù)士會(huì)，運(yùn)用根因分析法，通過(guò)人員、材料、方法、環(huán)境方面進(jìn)行分析討論，查找原因，提出防范護(hù)理措施。

2 原因分析

2.1 人員

（1）護(hù)士因素：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)；宣教、心理護(hù)理不到位；與患者及家屬陪護(hù)溝通不良；巡視、病情觀察不及時(shí)，缺乏預(yù)見(jiàn)性；對(duì)管路安全重視程度不足、護(hù)理、交接班不到位；約束評(píng)估、器材選擇使用欠佳。（2）患者因素：躁動(dòng)、譫妄，意識(shí)障礙溝通困難；限制體位舒適度改變、難以耐受導(dǎo)管刺激及疼痛；年齡大、存在多種疾病、知識(shí)缺乏、認(rèn)識(shí)不足、依從性差。（3）家屬/陪護(hù)因素：無(wú)維護(hù)導(dǎo)管的意識(shí)、欠缺導(dǎo)管保護(hù)能力；凌晨陪護(hù)疲憊；依從性差。

2.2 材料

（1）導(dǎo)管：置管時(shí)間長(zhǎng)、數(shù)目多；管路對(duì)各種腔道粘膜的刺激。（2）膠布/敷料：未及時(shí)更換、固定不牢；膠布固定處過(guò)敏、皮膚不適。（3）信息：缺乏必要的宣教材料。

2.3 方法

（1）宣教：健康宣教方法單一。（2）固定：導(dǎo)管固定方法缺陷。（3）約束：約束帶選擇、使用方法不正確。（4）管理：人力資源匱乏，排班欠科學(xué)合理；護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；未高度重視監(jiān)管。

2.4 環(huán)境

（1）夜間：易煩躁出現(xiàn)幻覺(jué)；夜班護(hù)患比例下降；陪護(hù)疲憊熟睡；夜間光線暗，不易觀察。（2）人員多：病房探視增加，人員嘈雜，使患者情緒煩躁；照顧人員不固定疏于看護(hù)。（3）其他：病室溫濕度不適宜，儀器報(bào)警聲、光刺激及其他患者的干擾。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 改進(jìn)管理

建立住院患者UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系[3]，完善導(dǎo)管評(píng)估、交接、監(jiān)管機(jī)制。（1）對(duì)UEX高?；颊咧攸c(diǎn)監(jiān)護(hù)。懸、掛警示牌提高警惕性。（2）制訂每班患者管路留置護(hù)理日志，內(nèi)容包括管路位置、深度及固定情況，管路標(biāo)識(shí)，導(dǎo)管周圍皮膚、敷料情況，導(dǎo)管引流液性質(zhì)、量、顏色，患者主訴等，提示責(zé)任護(hù)士避免可能會(huì)導(dǎo)致管路脫出的一些因素，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（3）改善排班制度，UEX高危時(shí)段為夜間和凌晨，其次在午間及交接班時(shí)段，合理進(jìn)行人力配置，高峰時(shí)間增加一定數(shù)目工作人員，對(duì)管路高?；颊?0min或1h巡視1次，評(píng)估患者情緒，檢查導(dǎo)管固定情況，外露刻度，防止意外拔管[4]。

3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)

加強(qiáng)培訓(xùn)力度，重點(diǎn)培訓(xùn)高?；颊叩淖R(shí)別、管路的固定方法及日常維護(hù)、健康教育技巧等[5]，與防范UEX有關(guān)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及約束知識(shí)等。（1）根據(jù)實(shí)際需要選用管道固定材料，如固定敷料貼；改進(jìn)導(dǎo)管常用的固定方法，增加二次固定甚至三次固定。發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換。（2）合理約束肢體，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增強(qiáng)對(duì)患者及家屬的約束教育。使用改良球拍式約束手套，增加舒適度，降低UEX的發(fā)生[6]。（3）主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士應(yīng)共同參與患者的導(dǎo)管宣教，采取措施緩解患者的疼痛與不適，同時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者舒適度、依從性的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取處理措施。（4）重視宣教，告知患者在活動(dòng)或翻身、移動(dòng)時(shí)，活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，避免導(dǎo)管受牽拉。