吳利洲 謝文偉 李再學

對于保守治療無效且合并椎節(jié)不穩(wěn)或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者采用手術(shù)治療已成共識, 其原則是解除神經(jīng)根壓迫及恢復椎間穩(wěn)定, 解除疼痛癥狀產(chǎn)生的原因［1］。后路椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合及椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是一種被廣泛認可的手術(shù)治療方法。本研究選取2015年1月～2017年12月本院采用后路椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合加椎弓根釘棒系統(tǒng)固定手術(shù)治療合并椎節(jié)不穩(wěn)定或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者28例作為研究對象, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院治療的28例保守治療無效、合并椎節(jié)不穩(wěn)定或Ⅰ度椎體滑脫的腰椎間盤突出癥患者, 其中男19例、女9例；年齡最小29歲,最大 73 歲 , 平均年齡 50.4 歲；責任節(jié)段：L3～42 例 , L4～515 例 ,L5～S111 例 ；病程 6 個月 ～10 年 , 平均病程 12.3 個月。全部患者均有腰痛及下肢放射性痛癥狀, 所有患者均行腰椎正側(cè)位及動力位X線片證實腰椎不穩(wěn)或Ⅰ度滑脫；CT和磁共振成像(MRI)檢查證實椎間盤突出、硬膜囊和(或)神經(jīng)根受壓,排除感染、腫瘤等疾?。唤?jīng)3～6個月保守治療效果不佳而決定行手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉(全麻), 患者取俯臥位、胸部及雙髂部墊高懸空腹部。常規(guī)碘酒酒精消毒, 后正中切開皮膚及皮下組織, 22例單側(cè)肢體癥狀者剝離患側(cè)椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、對側(cè)經(jīng)多裂肌間隙入路顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；6例椎間盤巨大突出或雙下肢均有癥狀者剝離雙側(cè)椎旁肌顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。橫突中線與上關(guān)節(jié)突外沿交點穿刺, C臂透視引導下置入4枚椎弓根螺釘。椎板間開窗、咬除黃韌帶及增生累及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣, 神經(jīng)根管及側(cè)隱窩徹底減壓、松解神經(jīng)根；撥開硬膜囊及神經(jīng)根, 摘除突出髓核組織及后沿增生骨贅, 切開纖維環(huán)后徹底清除椎間盤髓核及上下軟骨板。6例行雙側(cè)椎板間開大窗椎管減壓,于突出明顯側(cè)行椎間盤摘除。安裝連接棒后撐開椎間隙, 其中6例行雙側(cè)開窗患者使用椎間融合器(史賽克) , 自體碎骨植入椎間隙后打入融合器, 椎間適度加壓后擰緊所有螺塞。另22例患者未使用椎間融合器：咬下碎骨植入椎體間隙,另于髂后上嵴截取指頭大小髂骨塊嵌入椎間隙后沿；椎間適度加壓后擰緊所有螺塞。徹底止血, 檢查神經(jīng)根及硬膜囊后縫合傷口, 椎板后留置橡膠引流管。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d內(nèi)常規(guī)應用地塞米松及甘露醇脫水 , 術(shù)后 48 h 內(nèi)拔除引流管 , 術(shù)后 48 h 內(nèi)應用抗生素預防感染。術(shù)后第3天開始練習直抬腿預防神經(jīng)根粘連, 術(shù)后1周行腰背肌鍛煉；臥床休息1周后佩戴腰背支具下床活動。

1. 4 觀察指標及判定標準 記錄患者手術(shù)時間、出血量、切口愈合情況及術(shù)后恢復情況, 隨訪觀察患者骨性融合及并發(fā)癥發(fā)生情況, 統(tǒng)計治療效果。療效評價按北京大學第三醫(yī)院評定標準［1］分為優(yōu)、良、可、差, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 90～180 min, 平均手術(shù)時間 115 min ；出血量50～600 ml, 平均出血量 350 ml；所有切口甲級愈合 , 術(shù)后1周內(nèi)患者根性痛明顯緩解, 1例使用椎間融合器患者術(shù)后即出現(xiàn)單側(cè)L4神經(jīng)根損傷、足下垂, 經(jīng)康復治療6個月后恢復。所有患者均獲得隨訪, 隨訪時間最短6.0個月, 最長24.0個月, 平均隨訪時間16.9個月, 定期門診復查X線片證實椎間患者均順利骨性融合, 獲得骨性融合時間最短4.0個月, 最長12.0個月, 平均骨性融合時間5.7個月, 無內(nèi)固定斷裂及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥出現(xiàn), 且無一例發(fā)生椎間隙高度丟失下沉。優(yōu)20例、良5例、可2例、差1例, 優(yōu)良率達89.29%。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓導致的一系列如下肢放射性疼痛、肌力及感覺減退等癥狀。腰椎滑脫在早期通常無明顯癥狀, 偶可表現(xiàn)為腰部的酸痛感, 但隨著疾病的進展, 其主要的臨床癥狀表現(xiàn)為腰部的明顯疼痛, 當出現(xiàn)腰椎管及神經(jīng)根出口狹窄時, 可出現(xiàn)下肢的神經(jīng)癥狀［2-6］。腰椎間盤突出癥患者伴發(fā)腰椎滑脫時, 兩種病理變化可相互影響及促進, 腰痛、下肢放射性疼痛等臨床癥狀較單一疾病患者的癥狀表現(xiàn)尤為嚴重。其中腰椎間盤的退變、椎節(jié)的不穩(wěn)定以及脊髓神經(jīng)受壓牽拉在癥狀的發(fā)生和進展中起到了關(guān)鍵的作用。對于該類型的患者, 行椎間融合固定、神經(jīng)減壓是目前主要的治療方式。在手術(shù)過程中, 通過徹底切除退變的椎間盤, 椎體復位撐開恢復椎間高度, 必要時行神經(jīng)根出口減壓成型, 能很好的緩解神經(jīng)受壓情況。人體負荷的80%是通過椎間盤結(jié)構(gòu)傳導的, 手術(shù)切除椎間盤后行椎間融合是目前常用的治療方案, 對于滑脫的椎體, 與鄰近穩(wěn)定椎體產(chǎn)生穩(wěn)固的骨性連接也是恢復其持久穩(wěn)定性的可靠手段。目前主流的椎間融合手段是植入椎間融合器及椎體間植骨。但隨著臨床應用病例的積累及研究的深入, 其不良的反應也逐漸浮現(xiàn), 其中融合器植入后對椎體的切割問題逐漸引起了大家的注意, 且其高昂的費用與目前降低醫(yī)療費用、控制治療成本的政策導向相悖。

作者采用單純自體椎間植骨, 在有效降低醫(yī)療成本的同時, 由于加大了椎間植骨量, 獲得了良好的融合率, 所有患者均獲得了骨性融合, 所有隨訪患者中, 最短的僅4個月就獲得了良好的骨性融合, 且經(jīng)過較長時間的隨訪, 無一例發(fā)生椎間隙高度丟失下沉的情況。

關(guān)于滑脫椎體復位的問題, 目前爭論很多, 由于椎體滑脫后, 神經(jīng)根在異常位置獲得一定的平衡狀態(tài), 有些學者認為椎體的復位會影響到這種平衡狀態(tài), 導致神經(jīng)牽拉損傷［7］, 其在原位性行椎間融合, 也取得了良好的效果。也有研究提出, 椎體滑脫患者腰痛癥狀的緩解, 關(guān)鍵在于脊柱力線的回復［8］, 沒有復位的病例, 雖然已獲得了良好的骨性融合, 但仍殘留有腰痛的癥狀。

作者的做法是在保證脊髓神經(jīng)松弛狀態(tài)下盡可能復位,在滑脫嚴重的患者中過度追求完全的復位, 脊髓神經(jīng)的牽拉損傷有時是難以避免的。作者隨訪的患者中, 雖然滑脫的椎體沒有完全的復位, 但其腰痛癥狀也能很好的緩解, 且脊髓神經(jīng)牽拉損傷的風險也能更好的避免。

總之, 保守治療無效、合并椎節(jié)不穩(wěn)定或Ⅰ度滑脫的腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間自體植骨加釘棒系統(tǒng)固定治療效果較好, 可使神經(jīng)根充分減壓及恢復椎節(jié)穩(wěn)定性, 椎弓根釘棒系統(tǒng)固定為椎間融合提供良好的穩(wěn)定環(huán)境, 椎間單純自體骨植骨與應用椎間融合器同樣有較高的融合率, 該方法神經(jīng)根損傷發(fā)生率低, 并且有效減少醫(yī)療費用。