唐洪興 王小峰 姜杰 尹劍○☆

抽動癥（tic disorders，TD），是指于兒童和青少年時期起病，以運動抽動和(或)發(fā)聲抽動為特征的神經(jīng)精神疾病。主要表現(xiàn)為快速的、突然的、反復(fù)的、不自主的一個或多個部位肌肉運動性抽動或發(fā)聲性抽動。其病因及發(fā)病機(jī)制未明，具有病情反復(fù)，病程長等特點，對患者身心健康影響甚大。藥物和心理行為干預(yù)是目前治療抽動障礙的主要手段。相比于藥物治療，心理治療及家庭支持具有良好的治療效果，且無明顯副作用。本文主要針對抽動癥從心理治療及家庭支持方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)與共患病

據(jù)臨床癥狀和病情長短的不同，抽動障礙分為短暫性抽 動 障 礙 （transient tic disorder，TTD）、 慢 性 抽 動 障 礙（chronic tic disorder ，CTD） 和 多 發(fā) 性 抽 動 癥 （tourette syndrome，TS）。近年來TD患病率有逐年增高趨勢，正成為危害兒童健康的常見嚴(yán)重慢性疾病之一，共患病率為85.7%。最近的一項系統(tǒng)回顧和分析表明[1]，超過70%的患者有注意缺陷多動障礙 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD） 或 強(qiáng) 迫 性 障 礙 （obsessive compulsive disorder，OCD），大約 30%的患者有情緒、焦慮和破壞性行為等神經(jīng)心理問題，這些共患病不僅對患兒身心健康影響巨大，而且對家庭、社會及學(xué)校也有不同程度的影響。國外一項研究顯示，每1000個受訪者中就有1個被診斷出患有TD，相比與成年人，發(fā)病率在兒童和青少年更高（約為0.60%：0.09%成人），男性是女性的5.31倍[2]。TD在中國也是一種常見病[3]。

2 心理治療

難治性TD患者常具有明顯的神經(jīng)心理學(xué)損害表現(xiàn),包括注意缺陷多動障礙、強(qiáng)迫癥、憤怒發(fā)作、睡眠問題、抑郁、偏頭痛和學(xué)習(xí)障礙等[4]。相比于同齡人，TD患者更容易受到各種傷害和損傷，包括辱罵、欺凌、戲弄、嘲笑、歧視和邊緣化等[5]。心理治療對TD患者的預(yù)后和防止嚴(yán)重精神疾病的發(fā)生具有重要意義。事實上，心理-行為治療已經(jīng)被歐洲、加拿大和美國寫入抽動癥治療指南，并推薦作為一線治療手段[6]。

2.1 支持性心理治療（supportive psychotherapy，SPT）TD患者除有抽動癥狀外，ADHD、OCD等神經(jīng)精神共患病往往可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理問題，其危害甚至超過了抽動障礙本身[7]。因此，要從心理上消除患兒的困惑和擔(dān)心，告知患兒TD會導(dǎo)致不適，但多數(shù)青春期后會逐漸消失，即使不能痊愈，遺留癥狀也不會影響正常工作和學(xué)習(xí)。急慢性應(yīng)激可加重抽動癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患兒如何應(yīng)對應(yīng)激和來自他人的歧視和嘲笑[8]。此外，對于輕癥TD，可只行心理行為治療。

2.2 行為治療（behavioral therapy,BT）BT目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于抽動癥的治療。多種行為治療方法已被用于治療TD，并已取得不同程度療效。目前的國際指南建議將習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、綜合行為干預(yù)以及暴露和反應(yīng)預(yù)防作為抽搐的一線治療方法[9]。近年來的研究結(jié)果也證實了行為治療對抽動癥的良好效果[2,9-10]。

2.2.1 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT） HRT是所有行為治療中研究最多的，提供了一種可有效抑制抽動的非藥物治療方法，而且沒有藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)。目前被認(rèn)為是減輕抽動嚴(yán)重度的最有前途的行為干預(yù)技術(shù)，包括健康教育、意識培養(yǎng)、競爭反應(yīng)訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練、自我監(jiān)控、放松訓(xùn)練、行為獎勵、激勵程序和社會支持等，盡管元素很多，但核心元素是意識訓(xùn)練、競爭反應(yīng)訓(xùn)練和社會支持[11]。有研究[12]將80例抽動障礙的患兒隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各40例。實驗組進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，對照組使用可樂定透皮貼，治療時間為6個月。結(jié)果顯示與經(jīng)典藥物可樂定為對照，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動障礙療效確切，可以顯著改善患者的臨床癥狀。最新的一項隨機(jī)對照單盲實驗[13]，比較了HRT和 傳統(tǒng)藥物治療的治療效果，顯示兩組患者的抽搐明顯減少和整體功能改善，但在生活質(zhì)量未見明顯變化。

2.2.2 暴露和阻止應(yīng)答（exposure and response prevention，ERP）ERP最初是用于治療強(qiáng)迫癥癥狀，與HRT不同的是，患者不是學(xué)會對抗，而是學(xué)會壓抑抽動，當(dāng)集中注意于先兆沖動有關(guān)的不適感覺，結(jié)果是壓抑時間越來越長。持續(xù)暴露被認(rèn)為會導(dǎo)致習(xí)慣化，從而減少抽動頻率。ERP被認(rèn)為是對抽動障礙行為治療的一線干預(yù)措施。最新的一項研究對29名TS或CTD患者用較短的暴露時間 (1 h)治療，并將這些數(shù)據(jù)與一項關(guān)于長期暴露的研究(2 h以上)進(jìn)行比較，結(jié)果提示相比于長時間的ERP治療，短期治療可能更有效，且患者更容易接受[14]。一項關(guān)于青少年慢性抽動障礙和抽動障礙的行為、教育和藥理學(xué)治療的隨機(jī)對照試驗中[15]，對行為治療（HRT與ERP）和藥物治療對抽動癥療效比較，發(fā)現(xiàn)ERP與HRT類似，對抽動障礙具有明顯的效果。

2.2.3 放松訓(xùn)練（relaxation training，RT）RT已經(jīng)被證實是緩解焦慮及緊張的有效心理治療方法。抽動癥患者注意缺陷多動癥、強(qiáng)迫癥、焦慮，抑郁等心理精神共患病發(fā)生率高，可能會因負(fù)性事件或環(huán)境影響而加重。絕大多數(shù)患兒采用呼吸引導(dǎo)能快速掌握RT技巧，在放松過程中抽動癥狀即可得到極大的緩解[16]。近來有研究發(fā)現(xiàn)音樂的放松療法有助于減輕患者抽動癥狀[17]；既往大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)RT作為單一治療手段并無顯著效果，且易反彈。因此RT常僅作為綜合性治療TD的一部分。

2.2.4 其他行為治療方法 密集練習(xí)、自我監(jiān)察、基于功能或情境的管理方法等行為治療方法的治療效果存在很大爭議，目前對于這些治療方法的療效尚沒有足夠的證據(jù)，僅與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。

2.3 認(rèn)知-行為治療（cognitive behavioral therapy,CBT）CBT是將認(rèn)知療法和行為療法結(jié)合起來的一種方法，目前已經(jīng)被廣泛證實對抽動癥狀的治療有一定的效果。一項關(guān)于抽動癥患者的公開試驗[18]結(jié)果顯示74%的抽動癥患者有臨床癥狀得到顯著性改善，且治療后患者的負(fù)面情緒和自尊也有改善，6個月后隨訪時癥狀明顯減少。一項研究[19]選擇了59例TS患者和39例CTD患者進(jìn)行10周的CBT，治療后2組患者的抽動癥狀均明顯改善。另有研究[20]發(fā)現(xiàn)CBT可通過改善抽動癥患者的共患病-心理精神疾病，如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、ADHD、孤獨癥、OCD、進(jìn)食障礙、人格障礙、失眠等，間接促進(jìn)抽動癥狀的好轉(zhuǎn)。

2.4 綜合行為干預(yù)治療（comprehensive behavioral interventions for tics,CBIT）CBIT包括抽動障礙的心理教育、意識訓(xùn)練、對抗反應(yīng)練習(xí)、放松練習(xí)、功能評估分析以及基于功能評估的干預(yù)措施等，是一種安全、有效的治療方法，與目前絕大多數(shù)應(yīng)用的藥物治療相比CBIT對TS的療效更顯著，且療效持久[21]。DECKERSBACH[22]等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TS患者在CBIT治療后紋狀體（殼核）活化有明顯減少，治療后的相關(guān)神經(jīng)功能改善位于額下回，該區(qū)域變化與抽動嚴(yán)重程度密切相關(guān)。最新的研究也證實了CBIT可促進(jìn)TS患者異常CSTC關(guān)聯(lián)和運動通路正?；痆23]。近期的一項系統(tǒng)回顧[24]，提到兩項大型(＞100人)隨機(jī)對照試驗分別在抽動癥兒童和成人中進(jìn)行，將CBIT在10周內(nèi)的8次療程與支持治療進(jìn)行比較。兩項研究均顯示CBIT的療效優(yōu)于對抽搐的支持治療。總之，CBIT可以改善抽動癥狀，還能改善功能損害，既有短期療效又有長期療效，是目前最受推薦的治療方法之一。

3 家庭支持治療

TD患兒往往以為自己得了重病，無形中把自己視為“病人”而變得任性、易激惹、難于管理。父母對抽搐的情緒反應(yīng)可能會導(dǎo)致對家庭情景的過度情感負(fù)擔(dān)，可能會加強(qiáng)抽搐，并產(chǎn)生由心理社會壓力引發(fā)的惡性循環(huán)[25]。因此，家庭干預(yù)尤為重要，幫助家長正確認(rèn)識本病，認(rèn)識到患兒所出現(xiàn)的癥狀是疾病的表現(xiàn)，而不是患兒的有意行為，切不可因此責(zé)備和懲罰他們[8]。指導(dǎo)家長了解疾病的性質(zhì)、癥狀波動的原因，消除家庭環(huán)境中的不良影響因素。鼓勵和引導(dǎo)孩子多參加各種游戲和活動，轉(zhuǎn)移注意力，幫助孩子克制自己的抽動行為，當(dāng)抽動癥狀得到減輕時，要給予鼓勵和表揚，以強(qiáng)化孩子的積極行為，幫助患兒樹立自信心。家長應(yīng)該正確認(rèn)識兒童時期的心理活動特點，為TS患兒創(chuàng)造一個輕松、和諧的生活環(huán)境。重點培養(yǎng)孩子的長處與興趣[24]，認(rèn)識誘發(fā)抽動癥狀的常見因素，及時采取措施干預(yù)盡可能避免癥狀加重。既往研究表明TS患兒長時間接觸電視、沉迷于電腦等低頻輻射電器，或觀看驚險、恐怖視頻或刺激性強(qiáng)的動畫片，可因為精神過度緊張而導(dǎo)致TS加重，病情反復(fù)，影響其預(yù)后。此外，有研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)患兒體質(zhì)鍛煉，減少呼吸道感染的發(fā)生可以改善抽動癥狀[26]?？傊?，父母自己應(yīng)該努力學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識，并且合理安排TS患兒的生活、學(xué)習(xí)，勞逸結(jié)合，鼓勵和引導(dǎo)其參加各種感興趣的活動，以轉(zhuǎn)移注意力，同時避免過度興奮、激動、緊張和疲勞。

4 總結(jié)

抽動癥是一種復(fù)雜的、病因未明的神經(jīng)精神疾病，具有病情反復(fù)，病程長等特點，對患者及其家庭身心健康影響甚大。相比于藥物治療，心理治療及家庭支持具有良好的治療效果，且無明顯副作用。治療上，推薦在家庭支持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。目前HRT和CBIT這兩種心理治療方法研究最多，效果最確切。其他心理治療有待進(jìn)一步研究證實效果。

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