何旗群

（廣西科技大學第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。多重耐藥菌也包括泛耐藥（extremely- drug resistance，XDR）和全耐藥（pan-drug resistance，PDR）。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（產(chǎn)ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等[1-2]。MDRO醫(yī)院感染可導致患者住院時間延長、治療費用和病死率增加，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，給臨床醫(yī)療、護理和醫(yī)院感染防控帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。本文對MDRO醫(yī)院感染現(xiàn)狀、細菌耐藥與MDRO傳播機制、MDRO醫(yī)院感染臨床特征、MDRO醫(yī)院感染護理防控進行綜述，為臨床護理有效預防和控制MDRO醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全提供參考依據(jù)。

1 MDRO醫(yī)院感染現(xiàn)狀

由于抗菌藥物不合理使用、免疫抑制劑應用及侵入性操作的開展，MDRO耐藥和醫(yī)院感染日趨嚴重。據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：國外2013年MRSA平均檢出率為18%[4]；國內(nèi)2013年MRSA檢出率為45.2%[2]，國內(nèi)MRSA檢出率大大高于國外報道，應引起國內(nèi)臨床重點關(guān)注。此外，據(jù)美國[5]報道，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染20%，其中MRSA占8.5%，VRE占3%，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均為2%。國內(nèi)尚無MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染數(shù)據(jù)報道，但監(jiān)測結(jié)果顯示：MDRO檢出率為61.18%[6]；醫(yī)院獲得性肺炎患者痰標本MDRO檢出率為41.6%，MDRO感染性肺炎占到醫(yī)院感染相當一部分比重[7]?？梢姡琈DRO已是醫(yī)院感染重要的病原菌，應引起臨床廣泛高度重視，特別是近年來出現(xiàn)一類幾乎對所有抗菌藥物都顯著耐藥的細菌即“超級細菌”（它包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）和耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌等等）[6,8]，加強與有效預防和控制MDRO醫(yī)院感染勢在必行。

2 細菌耐藥與MDRO傳播機制

2.1 細菌耐藥機制：耐藥性是指細菌在與抗菌藥物多次接觸后，通過該抗菌藥物的選擇作用對其的敏感性下降或甚至消失[9]。細菌耐藥機制可分為固有耐藥性（又稱天然性耐藥）和獲得性耐藥兩大類。固有耐藥主要由基因突變、染色體缺失引起[10]，較為穩(wěn)定地代代相傳；獲得性耐藥的產(chǎn)生與發(fā)展是抗菌藥物廣泛應用，特別是不合理應用而導致的不良后果[11]。過度或不合理使用抗菌藥物可導致人體正常菌群（如呼吸道和消化道等）減少，耐藥菌株生長繁殖，進而產(chǎn)生MDRO及MDRO感染/定植[1-2,6-8]。

2.2 MDRO醫(yī)院傳播機制：MDRO傳播源包括生物性（MDRO感染患者和攜帶者）和非生物性（被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手等）。MDRO傳播途徑呈多種形式，其中通過接觸傳播（主要以醫(yī)務(wù)人員的手為傳播媒介，其次是各種侵入性操作）是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播最重要途徑；通過咳嗽產(chǎn)生飛沫傳播；通過被MDRO污染的空調(diào)出風口發(fā)生空氣傳播；通過其他操作產(chǎn)生的氣溶膠而導致的傳播[1-2]。因此，有效阻斷MDRO傳播途徑是防控MDRO醫(yī)院感染的重要措施之一。

3 MDRO醫(yī)院感染臨床特征

3.1 MDRO醫(yī)院感染重要病原菌：據(jù)報道[6,12-14]：醫(yī)院五大類MDRO居前3位分別是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRAB）；臨床常見MDRO檢出率居前3位有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs-EC）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs-KP）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）。分別居首位的CRAB和產(chǎn)ESBLs-EC的耐藥性逐年增加，在ICU檢出較多，極易造成危重患者感染和醫(yī)院內(nèi)的播散流行，是MDRO醫(yī)院感染的重要病原菌，應高度重視，加強防控。

3.2 MDRO醫(yī)院感染危險因素及科室：MDRO醫(yī)院感染的危險因素主要有①老年；②免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和（或）化學治療的腫瘤患者）；③接受中心靜脈插管、泌尿道插管、機械通氣等各種侵入性操作；④近期（90 d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；⑤既往有多次或長期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史等[2]。危險科室以ICU為主（包括綜合ICU和各專科ICU），其次有燒傷外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、普通外科、呼吸內(nèi)科等[6,12-13]。

3.3 MDRO醫(yī)院感染部位及類型：常見MDRO醫(yī)院感染部位是以下呼吸道為主，其次是血液、泌尿道、手術(shù)部位、胃腸道等[6]。常見感染類型包括醫(yī)院獲得性肺炎、血液感染（包括導管相關(guān)血流感染）、導管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等[2]。

4 MDRO醫(yī)院感染護理防控

4.1 行政支持是先決條件：細菌耐藥與MDRO醫(yī)院感染問題日益突出，成功預防和控制MDRO醫(yī)院感染需要學術(shù)專家、行政、財政、人力等資源支持與參與。美國總統(tǒng)奧巴馬2014年9月簽令、發(fā)布《防治耐藥菌的國家戰(zhàn)略》，將“減慢耐藥菌發(fā)展及防止耐藥菌的感染傳播”作為首要目標[15]。我國衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號]和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2011）5號]等多項文件[6]，旨在加強醫(yī)療機構(gòu)MDRO醫(yī)院感染管理，執(zhí)行MDRO醫(yī)院感染防控措施，有效防控MDRO醫(yī)院感染。我國臺灣學者[16]認為，行政支持是MDRO醫(yī)院感染干預措施有效性的先決條件。黃勛等[2]中國專家共識，衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)通過建立MDRO網(wǎng)絡(luò)信息平臺，實現(xiàn)信息共享與交換，從而及時、全面、準確地了解MDRO感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)和預警MDRO感染風險，積極應對及輔助管理決策。吳婷等[17]調(diào)查表明，領(lǐng)導重視，增加人力、物力、財力投入是MDRO醫(yī)院感染防控工作的重要保障，同時也是影響護士MDRO感染防控知識、態(tài)度、行為的重要因素。

4.2 加強管理是保障

4.2.1 建立健全：MDRO醫(yī)院感染管理體系，完善管理制度 MDRO醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的核心內(nèi)容，建立健全管理體系、完善管理制度、督查防控措施落實是加強MDRO醫(yī)院感染管理的有力保障。謝美等[18]建立健全醫(yī)院感染管理委員會下的護理部、科護士長與科室質(zhì)量控制小組的三級管理體系及完善MDRO管理制度和控制方案，有效防控新生兒MDRO感染傳播；何旗群[19]、劉敏等[20]、王廣芬等[21]研究報道，在完善醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床感染管理小組的三級管理體系及MDRO感染管理相關(guān)制度下，加強ICU臨床感染管理小組一級管理、建立ICU多重耐藥菌感染傳播防控小組、設(shè)立ICU感染控制專職護士，制定、實施及督查ICU多重耐藥菌感染防控方案，提高防控依從性和落實率，有效防控ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染傳播；戴巧艷等[22]實施病區(qū)“醫(yī)護一體化”，建立MDRO專項管理小組，共同發(fā)揮醫(yī)師護士的積極協(xié)同作用，做到人人知曉、人人有責、人人參與，互相督促，共同管理，有效提高病區(qū)MDRO管理質(zhì)量。

4.2.2 建立多學科、多部門協(xié)作管理模式，規(guī)范管理：MDRO發(fā)生與傳播的影響因素較多，包括抗菌藥物使用情況、消毒與隔離水平、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學等。建立醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、臨床檢驗、藥學部、臨床科室等多學科、多部門協(xié)作管理模式，開展MDRO監(jiān)測、實施綜合干預措施、加強抗菌藥物合理應用與管理，對及時發(fā)現(xiàn)、及早干預、規(guī)范管理及評價MDRO醫(yī)院感染防控效果更具優(yōu)勢和積極意義[2,6,8]。張萌等[23]和蔣良芝等[24]報道，通過多學科、多部門協(xié)作防控，促進各項監(jiān)測工作和防控措施有效落實，MDRO醫(yī)院感染管理更規(guī)范。

4.2.3 評價質(zhì)量與持續(xù)改進：持續(xù)質(zhì)量改進是MDRO醫(yī)院感染管理質(zhì)量核心。國內(nèi)學者應用各種質(zhì)量管理工具，檢查與評價MDRO醫(yī)院感染管理質(zhì)量，以達持續(xù)質(zhì)量改進之目的。孫璇等[25]和馬媛等[26]應用品管圈（QCC））有效降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率；詹昱新等[27]、邱雪峰等[28]和曹彩霞等[29]分別將集束化干預措施、危害分析和關(guān)鍵點控制（HACCP）、PDCA循環(huán)法應用于神經(jīng)外科MDRO醫(yī)院感染管理，提高神經(jīng)外科MDRO醫(yī)院感染防控效果，提高頸髓傷致截癱后合并多重耐藥菌感染重癥患者的護理質(zhì)量和安全；喬婷等[30]應用QCC提高泌尿外科MDRO醫(yī)院感染隔離措施執(zhí)行率，降低MDRO的醫(yī)院感染發(fā)生率和檢出率；肖瑜等[31]、何旗群等[32]、徐敏等[33]、彭美榮[34]、黃樂群等[35]分別將持續(xù)質(zhì)量改進、根本原因分析法、精準化管理模式、項目管理、個案追蹤法應用于MDRO醫(yī)院感染管理中，促進MDRO醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進，保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

4.3 實施防控措施是關(guān)鍵：國內(nèi)外研究報道一致[1-2,8]，成功預防和控制MDRO需要同時實施一個綜合干預措施：①MDRO監(jiān)測（包括病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測）；②借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺實施多學科、多部門協(xié)作管理模式，并持續(xù)質(zhì)量改進；③加強宣傳、教育和培訓；④加強手衛(wèi)生管理；⑤落實標準預防和接觸隔離；⑥落實環(huán)境和設(shè)備清潔消毒；⑦加強抗菌藥物合理應用與管理；⑧做好疑似MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)/暴發(fā)的控制，當MDRO感染暴發(fā)采取常規(guī)措施仍難以控制時可以考慮關(guān)閉病房（區(qū)），并進行全面、徹底的終末消毒；⑨針對主動篩查出MDRO定植患者實施特殊防控措施，可采用洗必泰制劑進行擦浴去定植；使用過氧化氫蒸汽發(fā)生器進行熏蒸，能有效阻斷CRAB在環(huán)境中的傳播；但主動篩查與去定植的必要性需進一步經(jīng)濟學評價，不推薦常規(guī)開展。

4.4 護理防控應注意的幾點

4.4.1 正確采集MDRO標本，保障MDRO監(jiān)測結(jié)果：MDRO檢出標本來源于臨床痰液、血、尿、分泌物等，其中主要是痰液[6-7,12-13,36]。遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》[37]規(guī)范采集，避免污染，保證臨床標本質(zhì)量，同時保障MDRO監(jiān)測結(jié)果。余偉鵬等[7]報道，合格的痰標本采集一定要注意兩個環(huán)節(jié)：一是所留的痰標本必須從肺部咳出（同時注意不能混入唾液、漱口水、鼻腔分泌物及食物等）；二是痰液必須新鮮（在1 h內(nèi)處理送檢標本，防止細胞自溶）。

4.4.2 加強MDRO感染患者及家屬、陪護人員的教育培訓，保障MDRO防控基礎(chǔ)：MDRO感染患者、家屬及陪護人員等與醫(yī)務(wù)人員共同了解、掌握MDRO感染的特點、危害、傳播途徑及防控措施，共同防控，保障全面防控MDRO基礎(chǔ)。美國[38]調(diào)查顯示，100例MDRO感染患者98%認為學習MDRO感染防控知識是重要的，接受MDRO信息有助于其做出正確的醫(yī)療選擇，改善醫(yī)療質(zhì)量。但我國患者家屬對MDRO感染防控措施知曉率為39%[31]；僅有11.53%的人認為洗手可以預防交叉感染，在洗手（七步洗手法）和干手方式等相關(guān)知識方面認知度更低[39]。因此，重視與加強MDRO感染患者及家屬、陪護人員的教育培訓日趨重要。

4.4.3 提高手衛(wèi)生質(zhì)量和依從性，有效切斷MDRO傳播：手衛(wèi)生能夠有效切斷經(jīng)手傳播MDRO途徑，降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)生[1-2,8]。但國內(nèi)仍存在醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低（特別是護工、保潔、患者家屬更低）[31]、手衛(wèi)生監(jiān)測合格率不高[32]、干手方法不正確致二次污染[40]等問題。因此，加強手衛(wèi)生管理并持續(xù)質(zhì)量改進，切實提高手衛(wèi)生質(zhì)量與依從性，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生5個時刻，有效切斷MDRO傳播。李光香等[40]和莊閃花等[41]分別報道：流動水下六步洗手法后使用一次性紙巾干手可以避免二次污染；使用速干手消毒劑潔膚柔消毒凝膠1ml進行六步洗手法，可以殺滅MDRO，手衛(wèi)生效果達到《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

4.4.4 提高隔離措施落實率，有效阻斷MDRO傳播：醫(yī)療機構(gòu)應按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》實施隔離技術(shù)，將MDRO感染/定植患者盡量安置單間，無單間時，可將相同MDRO感染/定植患者安置同一房間，不應將MDRO感染/定植患者與有開放性傷口、免疫功能低下或留置各種管道的患者安置在同一房間。隔離房間或隔離區(qū)域應有隔離標識，使用的物品、設(shè)備等專人專用。加強質(zhì)量評價與持續(xù)改進，切實提高隔離措施落實率，有效阻斷MDRO的傳播[1-2,8,31-32,42-43]。

4.4.5 加強環(huán)境和物表清潔消毒，有效減少MDRO定植或傳播：MDRO防控中環(huán)境和物表清潔消毒至關(guān)重要，國內(nèi)外[1-2,8]均有研究證實，MDRO感染患者周圍環(huán)境和物體表面檢出MDRO，若清潔消毒不合格，易引起MDRO傳播。黃勛等[2]中國專家共識：醫(yī)療機構(gòu)應按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》加強MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔消毒，尤其是高?？剖?、高頻接觸的設(shè)備、物體表面；遵循先清潔、再消毒原則（當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒），采用符合相關(guān)規(guī)定的消毒劑（如含氯消毒劑等）或消毒產(chǎn)品（如消毒濕巾等），按照產(chǎn)品說明書定期對病區(qū)環(huán)境物表等進行清潔消毒；當環(huán)境物表檢出MDRO時，應增加清潔消毒頻率；MDRO感染/定植患者使用的設(shè)備、器具等盡量專人專用專消，不能專用如輪椅、平車、擔架、床旁心電圖機等須在每次使用后擦拭消毒；患者死亡、出院或轉(zhuǎn)科應執(zhí)行終末消毒；使用后的布巾、地巾、拖把等集中處置，每天清洗消毒，干燥保存；采用目測法（最常用方法，目測環(huán)境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑）或ATP檢測法或熒光標記法等評價和考核清潔消毒質(zhì)量。徐敏等[44]報道，ICU通過增加消毒頻次（床單元每天3次、診療儀器每天2次），使用抹布+含氯消毒液+烘干機組合的清潔消毒方式可提高清潔消毒效果，降低MDRO定植。李惠芬等[45]研究顯示，采用消毒濕巾可有效殺滅MDRO，降低MDRO感染風險。肖瑜等[31]和何旗群等[32]分別報道，應用管理工具評價質(zhì)量并持續(xù)改進，可提高環(huán)境物表清潔消毒的合格率。

4.4.6 落實標準預防，降低交叉?zhèn)鞑ワL險：標準預防能夠防止MDRO交叉?zhèn)鞑8]，即防止MDRO傳給非MDRO感染患者和醫(yī)務(wù)人員，又防止醫(yī)務(wù)人員因診療護理被MDRO污染后傳給其他患者和人員，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全。但國內(nèi)有部分醫(yī)務(wù)人員因防護意識薄弱、工作繁忙、穿脫防護用品繁瑣、防護用品配備不足等因素，未按要求落實標準預防，增加被MDRO污染或交叉感染風險[31]。國內(nèi)外專家共識[1-2]：醫(yī)務(wù)人員為MDRO感染患者實施診療護理操作時應落實標準預防，正確使用個人防護用品，如口罩、手套、隔離衣等及手衛(wèi)生；當執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時或接觸患者分泌物、壓瘡、引流傷口、造瘺管、造瘺袋、糞便等排泄物及在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境中工作時，應使用手套和隔離衣；出入隔離房間或區(qū)域及接觸患者前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.4.7 加強MDRO感染/定植患者護理，促進患者康復：MDRO感染患者多為老年、免疫功能低下、重癥、臥床或住院時間長、進行各種侵入性操作等患者，在執(zhí)行基礎(chǔ)護理和專科治療護理同時還須加強MDRO感染/定植患者護理：①嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和操作規(guī)程，做好各種置管、維管護理，防止脫落、堵管、靜脈炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生；②加強心理護理，及時、正確疏導患者及家屬的猜測、不安、焦慮等心理問題，幫助他們樹立信心戰(zhàn)勝疾病[46]；③重視用藥護理，如出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退、靜脈炎、精神狀態(tài)異常、口腔念球菌感染、低鈣血癥、急性胰腺炎、肝功能損害及過敏等不良反應[47-48]，應及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理；④嚴密觀察、及時評估患者使用機械通氣情況，注意避免頻繁的霧化吸入增加患者定植或感染MDRO及發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的風險[49]；⑤建立MDRO感染/定植患者外出檢查制度和流程，落實防控措施，有效防控MDRO在醫(yī)院內(nèi)擴散與傳播[50]；⑥嚴格執(zhí)行清洗消毒操作規(guī)程，清洗消毒MDRO感染/定植患者使用過的呼吸機管路和超聲霧化管時，避免浮出消毒液，導致消毒不徹底發(fā)生MDRO肺部感染[51]；應用過氧化氫低溫等離子滅菌方式能夠有效滅菌，并延長呼吸機管路保存時間[52]；⑦遇MDRO醫(yī)院感染疑似暴發(fā)/暴發(fā)，應積極配合相關(guān)部門進行調(diào)查和處置，分組醫(yī)療護理患者；對ICU相同的MDRO感染/定植患者建議安置在一個相對獨立的空間，與其他患者分開，護理人員獨立輪班，分組護理[2]。