查金智 吳永平 黃石辰 劉國(guó)林

前列腺增生是影響我國(guó)生活質(zhì)量疾病中最為常見的一種。目前, 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 是公認(rèn)的治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］, 但手術(shù)、麻醉以及術(shù)后并發(fā)癥均使得該術(shù)式具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和使用限制。因此尋求一種微創(chuàng)、有效、安全的術(shù)式很有必要, 棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(TUPS)應(yīng)運(yùn)而生, 但臨床上多采用硬膜外、腰麻或者全身麻醉［2,3］, 本院創(chuàng)新性地采用局部麻醉, 使手術(shù)順利完成并且取得了較好的療效, 使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降為最低。本院 2015年7月～2017年7月采用局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療前列腺增生32例, 取得滿意效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2015年7月～2017年7月32例前列腺增生男性患者, 年齡69～95歲, 平均年齡79歲。病程6個(gè)月～9年, 均為長(zhǎng)期留置尿管。術(shù)前經(jīng)直腸指檢及B超測(cè)量, 7例為Ⅲ度前列腺增生, 25例為Ⅱ度增生。32例患者均有不同的合并癥, 其中2例合并膀胱結(jié)石, 9例合并高血壓,7例合并心律失常, 15例合并冠心病, 2例合并糖尿病, 25例合并慢性阻塞性肺疾病, 3例合并肺源性心臟病, 1例合并胸腔積液, 1例合并肺間質(zhì)性肺炎, 1例合并晚期肺癌, 2例合并低蛋白血癥, 2例合并多發(fā)性腔隙性腦梗死, 1例合并肝硬化腹水, 血小板減少癥。>80歲的高齡體弱患者12例。32例患者均因合并較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或高齡體弱無法耐受常規(guī)手術(shù)及麻醉的高?；颊? 或患者家屬考慮傳統(tǒng)手術(shù)及麻醉對(duì)于患者風(fēng)險(xiǎn)較大而不能接受, 故而最終選擇在局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)術(shù)式。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療, 具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①因術(shù)中需要通過肛門觸診前列腺定位導(dǎo)管水囊位置, 術(shù)前給予清潔灌腸。②根據(jù)B超測(cè)量的前列腺大小數(shù)據(jù)計(jì)算其體積, 依照體積選用不同型號(hào)的棒狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管。選管原則：根據(jù)前列腺的克數(shù)選擇擴(kuò)裂導(dǎo)管的型號(hào)(前列腺克數(shù)的計(jì)算方法為前列腺的3個(gè)經(jīng)線值相乘再乘以0.6)：a.前列腺克數(shù)<40 g的選擇FHG-38B或FHG-39B的導(dǎo)管。b.前列腺克數(shù)在40～80 g之間的選擇FHG-40B或FHG-41B的導(dǎo)管。c.前列腺克數(shù)>80 g而≤120 g的選擇FHG-42B的導(dǎo)管。d.前列腺克數(shù)>120 g的選擇FHG-40C或FHG-42C的導(dǎo)管。

1. 2. 2 手術(shù)操作流程

1. 2. 2. 1 局部麻醉 ①麻醉藥品：1%利多卡因注射液40 ml+丁卡因10 mg, 做局部浸潤(rùn)麻醉；利多卡因膠漿10 ml做尿道黏膜表面麻醉。②麻醉方法:患者取膀胱截石位, 在恥骨聯(lián)合上緣進(jìn)針, 從前列腺恥骨后間隙到前列腺包膜呈扇形注射麻醉藥;局部浸潤(rùn)麻醉前列腺12點(diǎn)處的包膜及周圍組織, 在會(huì)陰部尿道兩側(cè)向前列腺尖部進(jìn)行穿刺, 注射麻醉藥, 浸潤(rùn)麻醉前列腺尖部, 尿道膜部及外括約肌;尿道內(nèi)注入利多卡因膠漿行尿道黏膜表面麻醉。

1. 2. 2. 2 手術(shù)方法 ①患者采用截石位向膀胱內(nèi)常規(guī)充入400～500 ml生理鹽水, 碘伏常規(guī)消毒。②操作前常規(guī)檢查擴(kuò)裂導(dǎo)管與壓力表是否完好, 擴(kuò)裂導(dǎo)管和壓力表是否漏氣。③操作方法：術(shù)者以F26男性尿道探子探試尿道有無狹窄。將電切鏡行膀胱尿道檢查, 確認(rèn)膀胱無其他病變, 進(jìn)一步確認(rèn)前列腺的大小和是否有前列腺中葉增生, 最后確認(rèn)擴(kuò)裂導(dǎo)管的大小型號(hào)。將擴(kuò)裂導(dǎo)管外涂消毒石蠟油以壓尾插入法插入膀胱(見有尿液從管口溢出證實(shí)已插入膀胱)。術(shù)者左手扶持?jǐn)U裂導(dǎo)管, 示指伸入肛內(nèi), 在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后將擴(kuò)裂導(dǎo)管向外拔1.0～1.5 cm, 暫固定擴(kuò)裂導(dǎo)管不動(dòng), 連接壓力表到內(nèi)囊三通, 然后助手向內(nèi)囊注入10 ml生理鹽水, 這時(shí)術(shù)者應(yīng)該在前列腺尖部摸到初始囊型, 如觸摸不到則需向內(nèi)或向外調(diào)整導(dǎo)管, 直至前列腺尖部可觸膨脹水囊, 此時(shí)術(shù)者應(yīng)輕輕向外牽拉擴(kuò)裂導(dǎo)管(目的是讓內(nèi)囊盡量靠近外括約肌, 注意不要用力過大, 防止把內(nèi)囊拉到尿道球部), 助手繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水, 隨著壓力增大, 牽拉的力量也要加大, 至壓力持續(xù)維持在0.3 MPa。暫時(shí)關(guān)閉內(nèi)囊充水三通接頭, 把壓力表接入外囊充水管口, 并向外囊充水,向外囊充水時(shí)也一定要牽住擴(kuò)裂導(dǎo)管, 防止擴(kuò)裂導(dǎo)管向膀胱滑入(整個(gè)充水過程一定都要始終向外牽拉擴(kuò)裂導(dǎo)管, 而且一定要保證在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起), 當(dāng)外囊壓力穩(wěn)定在0.3 MPa后, 停止注水, 維持壓力5 min后(期間壓力下降需補(bǔ)壓到0.3 MPa), 把內(nèi)外囊水全部放掉, 拔出擴(kuò)裂導(dǎo)管,用電切鏡行膀胱尿道檢查, 確認(rèn)前列腺擴(kuò)開效果, 如果前列腺膜包膜未擴(kuò)開, 可行二次擴(kuò)開；術(shù)中出血較多的患者可用電切鏡觀察電凝止血, 更換F20或F22普通三腔氣囊導(dǎo)尿管,適當(dāng)牽拉三腔氣囊導(dǎo)尿管, 壓迫前列腺尿道止血, 手術(shù)結(jié)束。④術(shù)后行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗, 一般不出血或者出血量甚少。術(shù)后5～7 d可以拔除擴(kuò)裂導(dǎo)管。

2 結(jié)果

32例患者均成功進(jìn)行了局部麻醉下棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù), 手術(shù)時(shí)間為25～120 min, 平均手術(shù)時(shí)間為45 min。術(shù)中患者無劇烈疼痛感, 手術(shù)過程平穩(wěn), 患者耐受良好。術(shù)后出血量很少, 引流尿液一般為淡血性。本組發(fā)生較多出血量1例, 經(jīng)術(shù)后增加膀胱沖洗次數(shù)及應(yīng)用相應(yīng)藥物治療后患者恢復(fù)。術(shù)后拔管時(shí)間5～7 d。所有患者術(shù)后均無排尿困難,能自解小便, 且無尿失禁發(fā)生, 且術(shù)后1周查尿流率, 25例>10 ml/s。術(shù)后B超測(cè)膀胱殘余尿30例為陰性；1例為80 ml, 術(shù)后2個(gè)月復(fù)測(cè)為5 ml；1例為120 ml, 術(shù)后6個(gè)月復(fù)測(cè)為陰性。2例合并膀胱結(jié)石的患者, 術(shù)中沒有同時(shí)處理,術(shù)后復(fù)查不影響排尿, 其中1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查B超結(jié)石消失。其中30例患者術(shù)中配合應(yīng)用膀胱鏡檢查術(shù)。1例患者在第1次擴(kuò)開后進(jìn)鏡觀察, 發(fā)現(xiàn)前列腺膜包膜未擴(kuò)開,后二次擴(kuò)開取得滿意效果。

3 討論

20世紀(jì)80年代以來, 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生雖然已被公認(rèn)為手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn), 但對(duì)于高危前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍存在一定的危險(xiǎn)性, 且手術(shù)可能發(fā)生術(shù)中術(shù)后出血、電切綜合征、包膜穿孔、尿道狹窄、尿失禁、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥, 這些并發(fā)癥的處理均較為棘手。因此尋求一種創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少的治療前列腺增生的新方法甚有必要。

棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)臨床多年的研究和實(shí)踐, 棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)比較于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)而言, 是一種創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較小, 療效良好的手術(shù)方法［4］, 雖然棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù), 對(duì)于患者的身體狀況要求比經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)低, 但以往臨床仍需要在全身麻醉, 硬膜外或腰麻下進(jìn)行［5］, 這使得相當(dāng)一部分不能耐受麻醉的患者仍無法得到診治, 長(zhǎng)期忍受病痛的折磨, 而本篇局部麻醉的方法, 是對(duì)手術(shù)部位的局部麻醉, 對(duì)全身影響輕微, 所以對(duì)于一些年老體弱或因心肺功能不佳合并較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受常規(guī)麻醉的高危患者帶來了手術(shù)機(jī)會(huì)［6］。

到目前為止, 在局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)在臨床應(yīng)用較少, 本院報(bào)告的32例患者, 手術(shù)雖然采用局部麻醉, 但手術(shù)過程順利, 患者并無特殊不適, 較為安全的治療了前列腺增生, 其中30例患者術(shù)中配合應(yīng)用電切鏡檢查。1例患者在第1次擴(kuò)開后進(jìn)鏡觀察, 發(fā)現(xiàn)前列腺膜包膜未擴(kuò)裂開, 后二次擴(kuò)開取得滿意效果, 患者均能耐受并無特殊不適。表明術(shù)中可以配合電切鏡檢查觀察前列腺包膜是否擴(kuò)開,沒有擴(kuò)開的可以二次擴(kuò)開, 這也表明局部麻醉下能夠完成棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)整個(gè)手術(shù)流程, 滿足較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間要求。32例患者術(shù)后拔除尿管后小便均能自解, 且術(shù)后1周查尿流率, 25例>10 ml/s, 復(fù)查膀胱殘余尿B超, 30例為陰性；1例為80 ml, 考慮該例患者尿潴留病史9年, 時(shí)間較長(zhǎng), 膀胱需要一段時(shí)間恢復(fù)其收縮功能, 該例患者術(shù)后2個(gè)月來院復(fù)查殘余尿?yàn)? ml；1例為120 ml, 術(shù)后6個(gè)月復(fù)測(cè)為陰性。通過本院這32例臨床患者的研究證明局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是完全可行的。

局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是具有開創(chuàng)性的：①該術(shù)式使很多既往體質(zhì)較差患有較多合并癥同時(shí)不能耐受全身麻醉或者硬膜外腰麻等高?；颊攉@得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。②通過局部麻醉完成棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)更進(jìn)一步證明棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)、前列腺電切手術(shù)、激光手術(shù)等是一種更微創(chuàng)的手術(shù)方式。③在局部麻醉下完成手術(shù)可以進(jìn)一步減少常規(guī)麻醉方法所致的并發(fā)癥,最大限度的降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率, 減少了手術(shù)費(fèi)用, 增加了患者戰(zhàn)勝病痛的信心［7］。④由于手術(shù)例數(shù)不多, 相信隨著手術(shù)例數(shù)的增多, 技術(shù)的不斷完善, 局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)將成為優(yōu)先考慮的麻醉方式, 必將使前列腺增生的手術(shù)簡(jiǎn)單化, 使手術(shù)病例的選擇范圍擴(kuò)大,在基層醫(yī)院也可完成, 甚至可能在病房?jī)?nèi)完成該手術(shù)［8］。

綜上所述, 局部麻醉下行棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是完全可行的, 可以使更多的前列腺增生患者選擇該項(xiàng)極微創(chuàng)的治療技術(shù), 也實(shí)現(xiàn)了前列腺的手術(shù)更加簡(jiǎn)單化。