任劍 沈光建 張?jiān)茤|

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningiomas，TSMs）通常起源于視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)，因其解剖位置較近，臨床上把起源于鞍膈、前床突、蝶骨平臺的腦膜瘤統(tǒng)稱為TSMs，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%[1]。TSMs毗鄰視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度較大，手術(shù)入路的選擇及顯微手術(shù)切除技巧與手術(shù)效果密切相關(guān)[2]?？羯贤鈧?cè)（lateral supraorbital，LSO）入路由HERNESNIEMI等[3]在2005年首次報(bào)道，此入路簡單、快速、安全、損傷小。本文回顧性分析了眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)影像學(xué)資料和首次手術(shù)病理證實(shí)為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤；②手術(shù)方式為眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)患者；③住院資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦膜瘤合并腦動(dòng)脈瘤患者；②二次腦膜瘤手術(shù)患者。回顧分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)中心2016年5月至2018年1月收治的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入23例，男 9 例，女 14 例；年齡 32～67 歲，平均（45.3±9.8）歲；病程2個(gè)月至4年。所有患者存在視力減退或視野缺損，其中單側(cè)視力減退8例，雙側(cè)視力減退13例，單眼失明2例。視野檢查顯示視野缺損20例，其中單側(cè)顳側(cè)偏盲12例，雙側(cè)顳側(cè)偏盲7例，象限盲1例。眼底檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮6例，單側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮10例；單側(cè)或雙側(cè)視乳頭水腫5例，檢查視盤正常2例。間斷性頭痛20例；多飲多尿2例；性功能減退3例，記憶力減退1例。

1.2 影像學(xué)資料患者術(shù)前均行頭顱MRI平掃、增強(qiáng)掃描和頭顱CT血管造影檢查。頭顱MRI顯示腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)和鞍上，呈圓形或扁平狀生長。典型的MRI顯示T1像等或略低信號，T2像呈等或稍高信號，增強(qiáng)后明顯均一強(qiáng)化，邊界清楚，18例有典型的硬腦膜尾征。瘤周無明顯水腫20例，伴有不同程度水腫3例。腫瘤最大徑＜2 cm 2例（小型），2～4 cm 18 例（中型），＞4 cm 3 例（大型）。 腫瘤同頸內(nèi)動(dòng)脈接觸10例，部分包繞頸內(nèi)動(dòng)脈8例，大部或全部包繞頸內(nèi)動(dòng)脈3例。

1.3 手術(shù)方法根據(jù)腫瘤生長方式選擇手術(shù)入路側(cè)別，偏側(cè)生長的選擇瘤體較大的一側(cè)入路，跨中線對稱生長的選右側(cè)入路?；颊呷⊙雠P位，上半身抬高約20°～30°，頭部下垂15°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)約30°。作發(fā)跡內(nèi)起自中線，從外下方弧形走行至耳前 1 cm，顴弓上 3～4 cm，總長約 7～9 cm的切口。常規(guī)消毒鋪巾后，切開頭皮，分離前段顳肌及骨膜，將肌皮瓣翻向眶上緣及額顴突附近。在顳線后下方鉆1骨孔，然后用銑刀打開4 cm×5 cm的骨瓣。磨鉆磨削去除蝶骨嵴和前方額底骨質(zhì)，使前顱窩盡可能平坦。硬腦膜懸吊后，圍繞蝶骨嵴弧形剪開硬膜。顯微鏡下自額外側(cè)進(jìn)入顱底，解剖視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)解剖側(cè)裂，充分釋放腦脊液。雙極電凝處理腫瘤前外側(cè)基底部血供后，充分瘤內(nèi)減壓、減瘤，蛛網(wǎng)膜界面下分離并分塊切除腫瘤。注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜下視神經(jīng)上細(xì)小滋養(yǎng)血管，腫瘤侵犯的顱骨予以磨除，必要時(shí)顱底重建，防止腦脊液漏。

1.4 結(jié)果23例均順利應(yīng)用LSO入路顯微切除腫瘤，平均手術(shù)時(shí)間為 （180.5±35.8）min，平均出血量為 （175.8±105.3）mL。根據(jù)術(shù)中顯微鏡下觀察及術(shù)后MRI增強(qiáng)與術(shù)前對比，SimpsonⅠ級切除8例，Ⅱ級切除9例，Ⅲ級切除4例，Ⅳ級切除2例。病理結(jié)果顯示均為腦膜瘤(WHOⅠ級)。術(shù)前23例視力減退的患者，13例明顯改善，9例無明顯變化，1例視力進(jìn)展，僅有光感。

術(shù)后新發(fā)腦水腫3例，手術(shù)區(qū)域腦出血1例，一過性尿崩5例，癲癇發(fā)作1例，精神癥狀4例，顱內(nèi)感染1例，無皮下積液、切口感染及腦脊液漏病例。隨訪3～23個(gè)月，21例腫瘤全切除術(shù)后無復(fù)發(fā)；2例復(fù)發(fā)病例因腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，再次開顱手術(shù)可能仍難以全切，行伽瑪?shù)吨委煟粺o死亡病例。隨訪3個(gè)月時(shí)的KPS評分90～100分16例，80分4例，70分2例，50分1例。

2 討論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（TSMs）屬于鞍上區(qū)腫瘤，多見于成年人，發(fā)病高峰年齡40～60歲，女性發(fā)病率約為男性的2倍[6]。本研究男女比例為9：14，與文獻(xiàn)基本一致。TSMs與視神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，大多數(shù)的TSM患者都存在視力減退和視野缺損[7]。因此，手術(shù)是TSM患者唯一合理的治療選擇。但是，由于鞍區(qū)涉及重要神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野顯露至關(guān)重要，合理選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。 目前文獻(xiàn)報(bào)道[6,9,10]，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路較多，包括翼點(diǎn)入路、單或雙側(cè)額下入路、額下外側(cè)入路、眶上鎖孔入路、經(jīng)鼻蝶入路等。LSO入路為HERNESNIEMI等在翼點(diǎn)入路基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而創(chuàng)建。采用LSO入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，開顱簡單、用時(shí)短，具有侵襲性小的特點(diǎn)，減少了開顱相關(guān)并發(fā)癥[11]。

在TSMs的顯微切除中，傳統(tǒng)的單額或雙額入路存在以下缺點(diǎn)：冠狀切口長；高額竇開放率；較多的額葉暴露和牽拉；下丘腦損傷；嗅神經(jīng)損害；上矢狀竇前1/3及額葉回流靜脈的結(jié)扎。這些弊端在LSO入路均可避免。經(jīng)典的翼點(diǎn)入路缺點(diǎn)為：切口較長；手術(shù)對腦組織牽拉較多；高位病變存在盲區(qū)；顯露對側(cè)病變距離較長。采用LSO入路能減少開顱時(shí)間，降低對顳肌的損傷，避免對面神經(jīng)額支的損害，降低了手術(shù)對容貌的破壞，能夠以較短的距離到達(dá)鞍區(qū)[12]。TSMs的血供常來自于腦膜血管、篩后動(dòng)脈以及起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的無名腦膜動(dòng)脈，應(yīng)用LSO入路有利于早期處理TSMs供血?jiǎng)用}，從基底部阻斷腫瘤血供。此外，TSMs的大小并非限制LSO入路應(yīng)用的主要因素，大型腫瘤也可通過腦松弛技術(shù)、瘤內(nèi)減壓技術(shù)及蛛網(wǎng)膜界面分離技術(shù)實(shí)現(xiàn)有效切除[11]。但前交通動(dòng)脈復(fù)合體被腫瘤包繞時(shí)，應(yīng)用LSO有其局限性，此時(shí)采用雙額經(jīng)縱裂入路比較合理。此外，對于腫瘤切除后需要進(jìn)行顱底重建的病例，經(jīng)LSO入路存在一定困難。

LSO入路視神經(jīng)的保護(hù)：TSMs患者大多數(shù)均有不同程度的視力視野損害，對視神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接減壓及改善視力是TSMs顯微手術(shù)的重要目標(biāo)[13]。TSMs術(shù)后視力改善情況同術(shù)前視力狀況、視力損害時(shí)間周期、腫瘤是否侵犯視神經(jīng)管、視神經(jīng)供血血管保留等因素有關(guān)[14]。本組視力改善及未加重者占96%，與SADE B等[15]報(bào)道相符，LSO入路可有效改善及保護(hù)視力。1例患者因腫瘤侵犯視神經(jīng)管，術(shù)后視力加重。我們分析視力加重原因有：視神經(jīng)管骨質(zhì)去頂時(shí)，磨鉆磨除骨質(zhì)的熱損傷；瘤內(nèi)未充分減壓，視神經(jīng)張力較高容易受物理牽拉損傷[16]；視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下的微血管損傷所致。目前TSMs術(shù)后患者視力減退的原因和機(jī)制尚未完全清楚。我們總結(jié)了通過LSO入路顯微手術(shù)切除TSMs保護(hù)視力的經(jīng)驗(yàn)：①較大的腫瘤應(yīng)在腫瘤去血管化后，先行瘤內(nèi)切除腫瘤，盡可能避免瘤內(nèi)減壓前牽拉視神經(jīng)；②降低視神經(jīng)周圍機(jī)械張力后，早期打開視神經(jīng)管，有利于視神經(jīng)充分減壓及切除視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤[16]；③去除視神經(jīng)管的骨質(zhì)時(shí)注意持續(xù)沖生理鹽水，防止視神經(jīng)熱損傷；④顯微分離腫瘤蛛網(wǎng)膜界面時(shí)，注意保留覆于視神經(jīng)結(jié)構(gòu)前上表面的血管化蛛網(wǎng)膜層；⑤術(shù)中使用低功率電凝分離切除腫瘤，并滴注生理鹽水降溫，防止視神經(jīng)熱傳導(dǎo)損傷。

總之，LSO入路可有效安全切除TSMs，該入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。LSO入路值得推薦應(yīng)用于TSMs的顯微手術(shù)切除。