吳思平 尹遠(yuǎn)光 夏明遠(yuǎn) 呂明瑋

【中圖分類號(hào)】R632.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--01

患者1，男，60歲，約50天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以左側(cè)明顯，能忍受，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無肢體抽搐，無意識(shí)喪失，無心慌、胸悶。至韓國(guó)仁荷大學(xué)綜合醫(yī)院就診，頭部CT檢查示：“左顳占位”。平素身體狀況一般。既往“頸部脂肪瘤、肺炎、高血壓”病史。后體溫升高，最高達(dá)38.5℃。復(fù)查顱腦MRI示：左側(cè)顳葉及左側(cè)側(cè)腦室后角異常信號(hào)灶，腦膿腫有破入側(cè)腦室可能。經(jīng)給予抗炎、甘露醇脫水、預(yù)防癲癇等積極對(duì)癥處理。20天后溫度正常，40天后轉(zhuǎn)入我院，在我院繼續(xù)治療11天后復(fù)查顱腦ct示膿腫成熟，中線明顯偏移，行腦膿腫穿刺引流術(shù)治療，抽出膿液約40ml。術(shù)后復(fù)查顱腦CT示膿腫大部分被引出，剩余少量膿液繼續(xù)引流。術(shù)后7天顱腦CT示引流效果良好，膿腫幾乎完全清除，拔除引流管，患者病情平穩(wěn)后出院。45天后復(fù)查顱腦MRI，原膿腫處可見已閉合的膿腫壁

患者2，女，70歲，20天前出現(xiàn)右額頂枕腦出血，行穿刺引流術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)出院。1天前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)不清，無肢體抽搐，急癥至我院就診，顱腦CT示“右顳頂枕腦出血術(shù)后、右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度，不除外梗死，右側(cè)中顱窩改變”，為行進(jìn)一步治療收入我科。

平素一般健康狀況一般?！皩m頸癌Ⅲb期放化療后術(shù)后”3年，因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行手術(shù)治療，顱腦MRI示：右側(cè)顳頂枕葉、丘腦可見不規(guī)則混雜信號(hào)影，最大橫截面約7.2cm*3.2cm，周圍見帶狀高信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)偏移，右側(cè)顳頂枕葉病變邊緣可見明顯強(qiáng)化，右側(cè)丘腦病灶呈片狀強(qiáng)化?？紤]為腦膿腫。入院后給予患者甘露醇及呋塞米脫水、奧美拉唑抑酸、神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液等積極對(duì)癥治療。1月后復(fù)查顱腦MRI示腦膿腫范圍較前有所增大，囊壁形成較好，局麻CT引導(dǎo)下行腦膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)中抽出黃色及紅色混雜膿液約35ml，術(shù)后復(fù)查顱腦CT示大部分膿液已被引出，剩余少量膿液繼續(xù)引流?；颊咭餍g(shù)后引流管通暢，每日持續(xù)引出少量膿液，無發(fā)熱，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。9天后復(fù)查顱腦CT示引流效果良好，幾乎無膿液剩余，拔除膿腫腔引流。

討論：

腦膿腫是嚴(yán)重的顱內(nèi)感染性疾病，發(fā)病率為0.4/10萬 ～ 0.9/10萬（國(guó)外）。腦膿腫好發(fā)于中青年患者，男性多見，男女比例為（1.5～ 3.4）/1。多為細(xì)菌感染所致，外傷、手術(shù)及全身感染，或者存在基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷癥，導(dǎo)致血腦屏障破壞。鄰近部位感染占 50%，血源性感染占 33%，隱源性感染占33%。 膿腫壁形成前，主要以抗菌藥物治療為主，至膿腫壁形成期，且體溫控制后手術(shù)治療。

根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，抗炎療程持續(xù) 6-8周。臨床上，腦膿腫直徑大于 2 cm 即有手術(shù)指征。腦膿腫的手術(shù)治療最早可見于1752 年法國(guó)的S. F. Morand 報(bào)告的顳葉腦膿腫切除，隨后出現(xiàn)膿腫鉆孔穿刺引流術(shù)。隨著影像學(xué)和立體定向技術(shù)的成熟，膿腫鉆孔穿刺引流術(shù)廣泛運(yùn)用于神經(jīng)外科。兩種手術(shù)方式效果如何， 哪種方式好，一直存在爭(zhēng)論！Ratnaike 等對(duì)開顱切除術(shù)與穿刺引流術(shù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示穿刺引流導(dǎo)致的平均病死率為 6.6%，而開顱切除術(shù)導(dǎo)致的平均病死率為 12.7%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012年Landriel等經(jīng)多年數(shù)據(jù)比較， 認(rèn)為開顱手術(shù)治療和鉆孔引流術(shù)的療效無明顯差別。但近年來回顧文獻(xiàn)，以及結(jié)合我們的臨床體會(huì)，此種情況已經(jīng)發(fā)生了變化！

目前腦膿腫的手術(shù)治療，已經(jīng)由傳統(tǒng)穿刺引流術(shù)發(fā)展至立體定向下穿刺引流術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下膿腫穿刺術(shù)、腦室鏡輔助下膿腫抽吸術(shù)及超聲引導(dǎo)下膿腫抽吸術(shù)。天津醫(yī)大總醫(yī)院1980-2014年間收治的共302例腦膿腫，死率已由1980-2001年的10.4%下降到2002-2014年的6.3%。重要原因之一為：利用立體定向膿腫穿刺使手術(shù)更為精確和安全，可選擇合適的手術(shù)路徑、避開重要功能區(qū)；同時(shí)在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下完成膿腫穿刺時(shí)，可以觀察到傳導(dǎo)束、功能區(qū)、膿腫周圍及穿刺道上的動(dòng)、靜脈，降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全性。

目前最佳策略

1. 膿腫形成早期：處于腦炎期的；位于腦干和重要功能區(qū)域的；直徑<2cm 者，宜及早選用敏感、足量、足療程的內(nèi)科抗感染、降顱壓等治療。內(nèi)科保守治療無效，病情繼續(xù)惡化者，則應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為外科治療。

2.膿腫形成包膜者： a直徑>2cm；包膜未完全形成者；位于重要區(qū)域；不能耐受手術(shù)者則首選立體定向腦膿腫穿刺排膿、持續(xù)抗菌藥物沖洗、置管引流治療。目前立體定向腦膿腫穿刺引流因其微創(chuàng)；并發(fā)癥少而成為腦膿腫形成后的首選治療方法；b位于非功能區(qū)；表淺；穿刺效果欠佳；膿腫壁厚；多房；能耐受手術(shù)者則應(yīng)行手術(shù)切除病灶、清除膿腫；術(shù)前術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療。

4.腦膿腫采用外科治療的同時(shí)，術(shù)前術(shù)后仍需積極的抗感染治療，聯(lián)合局部持續(xù)抗菌藥物沖洗效果更優(yōu)；

5.重視腦膿腫治療的同時(shí)，積極查找原發(fā)病灶，及時(shí)予以處理。

小結(jié)：綜合手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，腦膿腫穿刺引流術(shù)具有簡(jiǎn)單快捷、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是膿腫形成后的首選治療。最佳的穿刺時(shí)期為：膿腫包膜形成早期，太早膿腫未形成引流不暢，太晚膿壁增厚，術(shù)后不易塌陷。特別適合治療難以承受較大手術(shù)及深部腦膿腫患者以及鄰近或位于重要功能區(qū)域的治療。

臨床上治療腦膿腫應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式，才能取得滿意的療效！