宋殿賓 徐輝 張晶晶

[摘要] 目的 探討在小腎癌保留腎單位手術(shù)（NSS）中應(yīng)用多層螺旋CT血管成像（MSCTA）聯(lián)合術(shù)中超聲的臨床價值。 方法 根據(jù)是否行MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲將承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年5月～2016年5月65例小腎癌患者分為兩組，其中試驗組33例，對照組32例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)中微小癌灶發(fā)現(xiàn)率、術(shù)后拔除腎周引流管時間、術(shù)后平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理切緣陽性率、術(shù)腎腎小球濾過率（GFR）。 結(jié)果 腎血管變異在術(shù)前MSCTA中與術(shù)中所見一致。試驗組術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)微小癌灶1例。對照組術(shù)后出現(xiàn)漏尿1例。試驗組和對照組手術(shù)平均時間、術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血平均時間、拔引流管時間、切緣陽性率、術(shù)后平均住院日均小于對照組（P < 0.05）。試驗組患腎GFR手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），對照組術(shù)后患腎GFR較術(shù)前顯著降低（P < 0.05）。 結(jié)論 MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲能夠快速地控制腎血管，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，同時可最大程度保留腎單位，預(yù)后較好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 小腎癌；保留腎單位手術(shù)；多層螺旋CT血管成像；術(shù)中超聲

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate clinical value of ultrasound combined with multislice spiral CT angiography （MSCTA） in nephron sparing surgery （NSS） for small renal cancer. Methods Based on the usage of ultrasound combined with MSCTA， 65 cases diagnosed with small renal cell carcinoma from May 2014 to May 2016 in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College were divided into two groups， experimental group and control group respectively. The experimental group was consisted of 33 cases and the control group included 32 cases. The following indicators were compared between the two groups： operative time， intraoperative blood loss， intraoperative thermal ischemia time， the small lesion detection rate during operation， postoperative time to remove the peritoneal drainage tube， average hospital stay after surgery， postoperative complication rate， positive rate of postoperative pathological margin， postoperative GFR of surgical kidney. Results Intraoperative findings of renal vascular variation rate was consistent with that of preoperative MSCTA. In the experimental group， one case of small lesions was revealed by intraoperative ultrasonography. One case of postoperative urinary leakage occurred in the control group. The operative time， intraoperative blood loss， intraoperative thermal ischemia time， postoperative time to remove the peritoneal drainage tube， positive rate of postoperative pathological margin， average hospital stay after surgery were less in the experimental group than the control group （P < 0.05）. GFR before and after surgery in the experimental group had no statistically significant difference （P > 0.05）. The postoperative GFR of the control group was significantly lower than that before surgery （P < 0.05）. Conclusion MSCTA combined with intraoperative ultrasonography control renal vessels more rapidly and reduce the risk of surgery and postoperative complications. The kidney units can also be retained to the maximum extent. It has good prognosis and great value in clinical application.

[Key words] Small renal cell carcinoma； Nephron sparing surgery； Multislice spiral CT angiography； Intraoperative ultrasound

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性程度較高的腫瘤之一，引起腎癌的主要原因是腎實質(zhì)泌尿上皮系統(tǒng)的損壞[1]。在早期，根治性腎切除（RN）一直是腎癌治療首選方案。但隨著醫(yī)療、科技等技術(shù)的不斷發(fā)展，小腎癌（≤4.0 cm）的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，保留腎單位手術(shù)（NSS）也逐漸成為了廣大醫(yī)療工作者的首選治療方法。與RN相比，可以達(dá)到并發(fā)癥少、保留更多的腎單位、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量好等優(yōu)點，而且NSS能夠達(dá)到相同的腫瘤切除的效果[2]。本課題選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年5月～2016年5月65例施行了經(jīng)腹膜后路徑NSS的腎癌患者為研究對象，其中部分患者術(shù)前行多層螺旋CT血管成像（MSCTA）同時聯(lián)合術(shù)中超聲，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)是否行MSCTA聯(lián)合術(shù)中超聲，將我院收治的65例單發(fā)小腎癌患者采用隨機對照的臨床實驗方法分為兩組。其中，試驗組33例，男20例，女13例；年齡27～78歲，平均（51.0±0.6）歲；腫瘤位置：左腎19例，右腎14例；腫瘤平均直徑（3.1±0.2）cm。對照組32例，男20例，女12例；年齡28～80歲，平均（51.0±0.8）歲。腫瘤位置：左腎20例，右腎12例；平均直徑（3.1±0.4）cm。兩組性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究在受試者知情同意并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小≤4 cm；腎功能（肌酐≤ 135 μmol/L、尿素氮≤7.1 mmol/L）；術(shù)腎腎小球濾過率（GFR）測定≥10 mL/min；術(shù)前檢查提示腫瘤均未侵及腎周筋膜、腎上腺，腎靜脈和腔靜脈未發(fā)現(xiàn)癌栓；所有腫瘤分期（2002年美國癌癥聯(lián)合會腎癌的TNM分期）為T1aN0M0[3]；能耐受手術(shù)及麻醉；術(shù)后病理回報為腎癌；能隨訪，依從性好；愿意加入本試驗，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在第二原發(fā)腫瘤；有局部淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有手術(shù)及麻醉禁忌證；患有高血壓、糖尿病及腎小球腎炎等影響腎功能的基礎(chǔ)疾病；兒童、妊娠及哺乳期婦女、精神病患者；造影劑過敏者；正在參加或1個月內(nèi)參加了其他臨床實驗的患者。

1.3 方法

1.3.1 掃描方法 先經(jīng)靜脈注入造影劑碘普胺（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號：130935），延遲掃描時間需采用自動跟蹤技術(shù)。采用64層螺旋CT（德國西門子，型號：SOMATOMDefinitionAs+）以腎門為中心行腎動脈CTA及三維重建后處理成像。掃描完成后，由經(jīng)驗豐富的2名泌尿外科醫(yī)生及放射科醫(yī)生進(jìn)行閱片，根據(jù)CTA顯像制訂最佳手術(shù)方案。

1.3.2 手術(shù)方法 取患側(cè)第11肋間切口，在Gerota筋膜下游離腎臟，暴露腫瘤及周圍組織。應(yīng)用術(shù)中超聲排除微小腫瘤，同時定位腫瘤的深度、電凝鉤標(biāo)記切緣，實現(xiàn)動態(tài)觀測。根據(jù)結(jié)合術(shù)前MSCTA與術(shù)中實際情況采取最佳手術(shù)方案。暫時阻斷腎動脈后，距腫瘤邊緣0.5 cm行腫瘤切除，縫合腎盞、腎竇，止血后縫合腎臟創(chuàng)面，阻斷時間在30 min內(nèi)，留置腎旁引流管，依次關(guān)閉各層，詳細(xì)記錄各項觀察指標(biāo)。標(biāo)本送病理科。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較用Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)數(shù)值比較

試驗組術(shù)前MSCTA共發(fā)現(xiàn)腎動脈血管變異者33例，1支者23例，2支者7例，3支者3例，見圖1A、B，患側(cè)腎動脈主干分支過早者11例，見圖1C，與術(shù)中實際情況一致。試驗組術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)微小癌灶1例。無術(shù)后漏尿及切緣陽性。對照組術(shù)后漏尿1例，切緣陽性1例。

2.2 兩組患者平均住院日、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)比較

試驗組的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、出血量、拔引流管時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組（P < 0.05），對照組中術(shù)后漏尿及切緣陽性各1例。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪比較

術(shù)后1年，試驗組手術(shù)前后GFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），對照組術(shù)后GFR明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。術(shù)后隨訪1～2年，對照組切緣陽性者1例腫瘤復(fù)發(fā)，且尿漏1例行D-J管置入保守治療。

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對于直徑≤4 cm的小腎癌檢出率在增高，對于此類患者行NSS已成為普遍。多中心研究顯示對于小腎癌的治療，行NSS和RN的生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率無明顯差異，且NSS遠(yuǎn)期生活質(zhì)量優(yōu)于RN[4]。但對于NSS，要想獲得清晰的手術(shù)視野、降低腫瘤切緣陽性率、提高無漏尿的腎盂縫合，術(shù)前MSCTA檢查同時聯(lián)合術(shù)中超聲可在手術(shù)中發(fā)揮重要作用，大大提高手術(shù)的成功率。

NSS對術(shù)者的解剖掌握要求非常高，如果能提前發(fā)現(xiàn)患腎的血管解剖異常，使術(shù)者在術(shù)前有所準(zhǔn)備，能極大的增加手術(shù)安全性。這就使術(shù)前檢查顯得尤為重要，有研究者比較分析了數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）及MSCTA[5]，發(fā)現(xiàn)DSA只能顯示血管的解剖及病灶本身，不能同時顯示相應(yīng)的臟器及周圍組織，特別是腫瘤本身。而MSCTA是無創(chuàng)性血管造影技術(shù)，可以從不同方向觀察腎臟血管起源、走行，有無變異，腫瘤病灶位置、大小、范圍，更為重要的是能夠清晰顯示病灶與周圍血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，提示手術(shù)分離難易程度，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[6]。而且在臨床上，為了解腎臟腫瘤與血管及尿路的關(guān)系，需進(jìn)行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、數(shù)字減影血管造影以及磁共振等多項檢查，有些檢查相互重疊，加重患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。MSCTA可以一次檢查即能提供全面的腎臟腫瘤、血管及集合系統(tǒng)的信息[7]。利用CT對泌尿系連續(xù)掃描并對圖像進(jìn)行處理，從而獲得整個泌尿系三維圖像的成像技術(shù)[8]。在顯示副腎動脈、過早分支動脈的敏感度和精確度極高[9]，可以提供較全面的腎動脈的解剖及變異信息。同時MSCTA有利于影像醫(yī)生對病變部位進(jìn)行精確定位顯示，掌握患者腎血管解剖位置，為臨床提供重要影像學(xué)資料，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂正確的治療方案[10]，檢查發(fā)現(xiàn)了腎動脈過早分支和副腎動脈（由腹主動脈發(fā)出）是常見的腎動脈解剖變異。馮嘉瑜等[11]術(shù)前對101例患者行腎動脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)有變異腎動脈的患者62%，術(shù)中血管情況吻合率高達(dá)99%。薛紅強等[12]對小腎癌保留腎單位手術(shù)的80例患者，對術(shù)前行MSCTA的42例和僅行MSCT 38例比較時，其結(jié)果MSCTA組手術(shù)時間、術(shù)中腎臟熱缺血時間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量顯著減少，術(shù)后住院時間縮短，均優(yōu)于單純MSCT組。本研究中試驗組共33例，其中發(fā)現(xiàn)腎動脈過早分支11例，占33.3%。與術(shù)中探查所見一致，說明MSCT有效地指導(dǎo)了手術(shù)。

小腎癌行腎部分切除術(shù)的初衷是保留更多的腎單位和腎功能，但是同時最擔(dān)心的是切緣陽性，切緣陽性率2.0%～10.7%[13-15]。Tabayoyong等[16]對11 587例因腎癌做了部分腎切除進(jìn)行了研究，而806例切緣陽性（7.0%），其中切開手術(shù)5094例、腹腔鏡1681例、機器人4812例，切緣陽性率在這三種手術(shù)方法各不相同，分別為4.9%、8.1%和8.7%。最近Maurice等[17]報告6038例部分腎切除，切緣陽性302例（5.3%）。切緣陽性可能有較高的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但術(shù)中超聲的應(yīng)用，可以明顯降低切緣陽性率。它可以直接放置于腎臟的表面，避免了腹壁組織的干擾。同時術(shù)中超聲比腹部超聲的分辨率更高，能更清楚地顯示腫瘤部位、血流信號、有無微小癌灶等[18]。術(shù)中超聲實時監(jiān)測，能完整切除腫瘤、最大限度保留腎單位[19]。以往的報道認(rèn)為，腎部分切除術(shù)只適用于腫瘤位于腎臟周圍表淺外突的小腫瘤、雙腎癌、腎臟良性腫瘤或行根治性腎切除術(shù)后須長期血液透析的腎癌[20-21]。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者熟練程度的提高，對于位于腎臟深部的腫瘤行腎部分切除術(shù)也有報道。

綜上，MSCTA三維成像清晰、角度多、覆蓋廣，可幫助術(shù)者分析有無血管畸形、管壁病變及腫瘤與毗鄰血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系，術(shù)中聯(lián)合超聲，能指導(dǎo)術(shù)者處理血管快速準(zhǔn)確，顯著縮短腎血管阻斷時間，提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥，還能發(fā)現(xiàn)微小癌灶，有利于患者的進(jìn)一步治療，可常規(guī)應(yīng)用于NSS手術(shù)中。

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（收稿日期：2018-04-10 本文編輯：金 虹）