賽甫丁·艾比布拉，阿扎提江·艾尼瓦爾，艾克拜爾·艾力，李義亮，克力木·阿不都熱依木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、康復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為膽囊切除的“金標準”。但由于腹腔鏡手術(shù)切口小，用傳統(tǒng)弧形針手工縫合時切口各層顯露困難，容易導致腹膜層、肌肉層及肌筋膜層等深層切口組織縫合不確切。由此產(chǎn)生的戳孔疝、切口出血等腹腔鏡手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥在國內(nèi)外屢見報道[1-2]。為減少LC切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用帶線穿刺縫合器縫合腹腔鏡手術(shù)切口，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2015年6月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院于LC術(shù)中用帶線穿刺縫合器縫合穿刺孔共660例。其中男221例，女439例；18～90歲，平均(50.6±11.7)歲。體重指數(shù)16.5～41.5 kg/m2，平均(27.3±4.2) kg/m2。

1.2 手術(shù)器械 腹腔鏡手術(shù)人體腹壁縫合鉗(簡稱：帶線穿刺縫合器)，見圖1；專利證書：實用新型專利證書第1267680號。帶線穿刺縫合器由兩種器械構(gòu)成：(1)穿刺器(圖1A)：將細科氏針一頭磨尖，尖端打孔，孔隙可容7～10號絲線通過，并安裝手柄，以便握持、操作。(2)帶線器(圖1B)：鋼制1.5 mm，尖端有齒可閉合，帶線后有張力的將線提出腹壁。縫合切口時可單用帶線器操作(圖2、圖3)。

1.3 手術(shù)方法 行三孔或四孔法LC。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉氣腹前拔除劍突下10 mm Trocar。術(shù)者左手食指伸入切口內(nèi)堵住切口，以免漏氣；右手持帶線穿刺縫合器，在切口內(nèi)左手食指指引下穿刺肌筋膜層、肌肉層及腹膜層將縫線穿入腹腔。助手用腹腔鏡鉗子抓住送入腹腔的線頭后帶線器退出腹腔。術(shù)者再次用空帶線器(不帶線)由切口對側(cè)穿刺入腹并抓住腹腔內(nèi)線頭將其帶出體外備打結(jié)。再次將10 mm Trocar插入劍突下切口。將備打結(jié)的縫線收緊(暫不打結(jié))，以免漏氣。腹腔鏡經(jīng)劍突下Trocar置入并對向臍部切口，用同樣的方法完成臍部切口的縫合操作。拔除Trocar，解除氣腹后打結(jié)縫線。如果缺損大，也可同法完成“8”字縫合，實現(xiàn)切口的嚴密縫合。

圖1 帶線穿刺縫合器 圖2 帶線穿刺縫合器操作示意圖

圖3 帶線穿刺縫合器實際操作過程

2 結(jié) 果

本組縫合時間1～2 min。縫合過程中無腹腔內(nèi)臟器損傷。15例術(shù)中穿刺孔出血，術(shù)畢均用帶線穿刺縫合器跨過出血點縫合打結(jié)止血成功，術(shù)后無穿刺孔出血。術(shù)后發(fā)生切口感染8例。660例患者中607例獲得門診或電話隨訪，隨訪21～27個月，平均(23.9±1.8)個月，未發(fā)生戳孔疝。

3 討 論

常見的LC切口相關(guān)并發(fā)癥有切口感染、切口出血及戳孔疝等。戳孔疝是腹腔鏡手術(shù)插入Trocar切口處發(fā)生的切口疝，總發(fā)生率為1%～6%[3]，而LC術(shù)中戳孔疝的發(fā)生率為4.1%[4]。手術(shù)治療是戳孔疝唯一的治愈手段。戳孔疝疝囊頸較窄，容易發(fā)生嵌頓。因嵌頓需要急診手術(shù)的幾率達16%[5]。甚至有5 mm戳孔發(fā)生嵌頓疝，因腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)的報道[6]。這不但給患者增加了再次手術(shù)的病痛，也加重了患者的經(jīng)濟負擔，甚至可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此腹腔鏡手術(shù)中預防戳孔疝的發(fā)生仍是臨床研究的重要課題。戳孔疝的誘發(fā)因素分為技術(shù)相關(guān)因素與患者相關(guān)因素。手術(shù)技術(shù)相關(guān)因素包括：肌筋膜層縫合完整性，Trocar大小、形狀，穿刺部位，腹腔鏡手術(shù)類型等?；颊呦嚓P(guān)因素包括：高齡女性、肥胖、吸煙、糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生等[7]。Tonouchi等[8]認為與患者相關(guān)危險因素相比，手術(shù)技術(shù)相關(guān)因素是戳孔疝發(fā)生的主要危險因素。研究表明[9]，LC術(shù)中確切縫合腹壁各層切口缺損是避免戳孔疝發(fā)生的關(guān)鍵。由于肌筋膜層是保持腹壁完整性的主要層次，手術(shù)技術(shù)相關(guān)因素中可靠縫合肌筋膜層是至關(guān)重要的[10]。但LC切口小，為從小切口取出較大的手術(shù)標本往往需要切開或用鉗子鈍性擴張肌筋膜層、腹膜層，導致肌筋膜及腹膜層缺損較皮膚切口大。然而，取出標本后用傳統(tǒng)弧形針縫合法在約1 cm的切口深部狹小空間內(nèi)完成肌筋膜及腹膜層的確切縫合有一定難度，尤其脂肪層肥厚的肥胖患者更是如此。要做到肌筋膜及腹膜層的完整縫合，進針較深可能會帶上腸管或其他腹內(nèi)臟器，而進針較淺縫不上肌筋膜層及腹膜層可導致切口疝的發(fā)生。為解決傳統(tǒng)縫合法在腹腔鏡手術(shù)切口縫合中的困難，國內(nèi)外先后報道了不少創(chuàng)新性切口縫合法[11]。我們綜合以往報道的切口縫合方法設(shè)計了腹腔鏡手術(shù)切口縫合裝置，并用于LC及其他各類腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)臨床應用后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡帶線穿刺縫合器可有效解決腹腔鏡小切口縫合困難的問題。與傳統(tǒng)縫合法相比具有縫合方便、簡單且可靠等特點，可方便地完整縫合切口肌筋膜層及腹膜層，進而減少戳孔疝的發(fā)生。本研究660例LC患者的10 mm穿刺孔均用帶線穿刺縫合器縫合，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)戳孔疝。

穿刺孔出血是LC另一常見的切口相關(guān)并發(fā)癥。文獻報道其發(fā)生率為9.97%[12]。穿刺孔出血的原因可能是Trocar穿刺過程中損傷了腹壁血管；或由Trocar孔取出較大手術(shù)標本時盲目用鉗子鈍性擴張切口導致腹壁血管損傷出血。穿刺孔出血中大部分為毛細血管出血，可通過壓迫止血控制。少部分壓迫難以控制的出血，需找到血管后結(jié)扎或縫扎。但由于腹腔鏡手術(shù)切口小，切口顯露欠佳，穿刺孔內(nèi)找到出血點較困難，尤其肌肉深層出血。此時止血往往耗費較長時間，甚至需要延長切口，違背了微創(chuàng)手術(shù)的宗旨。本研究中穿刺孔出血的患者，我們用帶線穿刺縫合器跨過出血點將肌筋膜層、肌肉層及腹膜層全層縫合。發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手工縫合相比，帶線穿刺縫合器縫合止血操作方便、簡單，且有效，縫合的同時達到了止血目的；縫合后還可從腹腔內(nèi)觀察止血效果，保證確切止血。

文獻報道的傳統(tǒng)縫合法以外的腹腔鏡穿刺孔縫合法超過15種。這些縫合方法從技術(shù)角度分三大類[11]:(1)腹腔鏡直視下腹腔內(nèi)協(xié)助操作；(2)腹腔鏡直視下腹腔外操作；(3)肉眼直視下腹腔外操作。帶線穿刺縫合器縫合技術(shù)屬于腹腔鏡直視下腹腔內(nèi)協(xié)助操作。我們總結(jié)帶線穿刺縫合器縫合關(guān)閉Trocar孔的優(yōu)點為：(1)可保證切口各層次縫合的完整性。在腹腔鏡及肉眼直視下完成縫合操作，能保證將腹膜層、肌肉層及肌筋膜層對位縫合良好。縫合后可從腹腔內(nèi)觀察縫合效果。如發(fā)現(xiàn)有縫合不完整的缺損區(qū)域，可再增加縫合點來彌補，進而避免戳孔疝的發(fā)生。(2)縫合的同時可完成切口深層的確切止血。有時拔除Trocar時原來被Trocar壓迫暫無出血表現(xiàn)的靠近后鞘肌層的出血點會再次出血并流回腹腔。這種切口深層出血在傳統(tǒng)肉眼直視下不易發(fā)現(xiàn)、止血，導致術(shù)后出現(xiàn)不明原因的貧血，甚至可能再次手術(shù)止血[13]。帶線穿刺縫合器縫合時腹腔鏡直視下可發(fā)現(xiàn)切口深層有無出血，如有出血，可通過帶線器縫合止血；縫合后可從腹腔內(nèi)觀察止血效果。(3)縫合方便，時間短。掌握一定腹腔鏡技術(shù)的術(shù)者均能熟練操作?？p合LC的兩個10 mm切口一般僅需1～2 min；實現(xiàn)切口確切縫合的同時縮短了手術(shù)時間。(4)安全性高，在腹腔鏡直視下操作，避免了傳統(tǒng)縫合時縫針過深導致的腹腔內(nèi)臟器損傷。

綜上所述，腹腔鏡帶線穿刺縫合器縫合腹腔鏡手術(shù)切口操作簡單、方便、可靠，有效解決了傳統(tǒng)縫合法縫合困難且縫合不確切的問題；進而可減少戳孔疝、戳孔出血等腹腔鏡手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

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