文/本刊記者 劉文生

窮則思變，這家醫(yī)院用自己獨(dú)特的方式應(yīng)對接踵而至的挑戰(zhàn)。

七年來，這家縣級中醫(yī)院在發(fā)展中遇到了一次又一次的挑戰(zhàn)。同大多數(shù)面臨相同處境的縣級中醫(yī)院不同，它選擇了一種前衛(wèi)和看似冒險的方式來應(yīng)對現(xiàn)實的困境和前景的不確定性。

關(guān)注行業(yè)動態(tài)的人想必早有耳聞或見識。七年來，來自全國26個省區(qū)市、超過1000批次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門人員前往山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)與這家縣級中醫(yī)院交流、學(xué)習(xí)。

交流和學(xué)習(xí)什么？這場變革與創(chuàng)新的締造者——兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“兗州中醫(yī)院”）院長孔慶民最有話語權(quán)。

他說，七年來，兗州中醫(yī)院與時代這樣對話。

“先看病后付費(fèi)”名利雙收

“先看病后付費(fèi)”在今天是一個稀松平常的概念，但放在七年前，卻是顛覆性的。

時間再往前一點，是故事的真正開端。2008年，孔慶民被調(diào)往兗州市第二人民醫(yī)院任院長。他面對的醫(yī)院是一只病鴨子，2007年全年的業(yè)務(wù)收入只有1800萬元，一座沒有完工的綜合樓異常扎眼?？讘c民要做的頭等大事是把綜合樓蓋起來。當(dāng)2010年這項任務(wù)完成時，政府作出了一個重要的決定：把兗州市第二人民醫(yī)院與兗州市中醫(yī)院合并成為一家醫(yī)院。新的兗州市中醫(yī)院就此誕生，孔慶民任院長。

對政府來講，再建一個中醫(yī)院成本太高，也是資源浪費(fèi)，兩家醫(yī)院合并后，掛中醫(yī)院的牌子，規(guī)模大了，影響力也大了。但對兩家醫(yī)院來說，卻并沒有聯(lián)姻的歡愉和激情。兩家慘淡經(jīng)營的醫(yī)院像兩只岌岌可危的病鴨子，要相互攙扶著走路。

醫(yī)護(hù)人員、病床數(shù)量等一下子增加了不少，醫(yī)院的負(fù)擔(dān)大幅增加，但就診患者的數(shù)量卻沒有明顯增加，醫(yī)院站在了生死存亡的邊緣。

孔慶民說，他有種置之死地而后生的感覺。

他決定走出去看看。機(jī)會很快來了。2010年11月，由《中國醫(yī)院院長》雜志社主辦的第四屆中國醫(yī)院院長年會在成都舉行?？讘c民在大會上如饑似渴地吸收著各地的先進(jìn)做法。一位河南院長的演講引起了他的極大興趣。他興奮起來，他知道自己找到了適合當(dāng)時醫(yī)院發(fā)展的一個法寶。

會議結(jié)束后，他去了趟河南，目的正是看看那位院長提到的“先看病后交錢”（當(dāng)時還不叫“先看病后付費(fèi)”）。原來那家醫(yī)院針對部分疾病和患者做了“先看病后交錢”，并沒有建立完整的體系，做得不溫不火?？讘c民笑了，他對那位院長說，“我一定做得比你好”。

2010年底，“先看病后交錢”正式在兗州中醫(yī)院全院推行，患者在辦理住院手續(xù)時，無須再交納住院押金，只需要將醫(yī)保證（新農(nóng)合證）、身份證或戶口本復(fù)印件交住院處，簽訂《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書》后即可住院治療。當(dāng)時，孔慶民并沒有想到，這一舉措會引發(fā)蝴蝶效應(yīng)，推動醫(yī)院不斷走向變革與創(chuàng)新。

但無論怎樣，“先看病后交錢”在當(dāng)時是不可想象的。濟(jì)寧市一位衛(wèi)生行政部門的官員說，“老孔，你會賠死的”。他沒有想到，老孔的做法將很快讓兗州、濟(jì)寧乃至山東衛(wèi)生系統(tǒng)“沾光”?！跋瓤床『蠼诲X”改革短期內(nèi)引發(fā)了社會關(guān)注，是作秀還是長遠(yuǎn)之策？患者逃費(fèi)怎么辦？能在全國復(fù)制嗎？在一片討論聲中，“兗州模式”就此誕生。

兗州中醫(yī)院登上了地方臺、山東臺，最后直接上了央視新聞聯(lián)播。醫(yī)院出了大名。濟(jì)寧市下發(fā)通知,在全市推廣“兗州模式”，此后原衛(wèi)生部欲在全國推廣這種模式，最終不了了之，這是后話。當(dāng)時，全國各路媒體和醫(yī)院、政府部門紛紛趕往兗州。他們看到，針對“先看病后交錢”兗州中醫(yī)院建立了完整的制度，“老孔并沒有賠死”。

老孔承認(rèn)，推行這一改革，初衷是為了吸引患者，“是一種營銷手段”。無論如何，“先看病后交錢”給患者帶來的就醫(yī)體驗大為改善，醫(yī)院贏得了良好的信譽(yù)和患者的高度信賴。這是一個雙贏的局面。

“先看病后交錢”解決了醫(yī)院吃飯的問題。在人員沒有大幅增加的情況下，2011年醫(yī)院業(yè)務(wù)量和收入均比2010年翻番。

兗州中醫(yī)院院長孔慶民

城鄉(xiāng)聯(lián)合辦醫(yī)創(chuàng)造新機(jī)

解決了溫飽問題后，兗州中醫(yī)院又將面臨下一個更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

“先看病后付費(fèi)”讓醫(yī)院名利雙收，但縣域內(nèi)其他醫(yī)院也同步快速發(fā)展，2011年，兗州市新農(nóng)合基金超支2000多萬元。2012年下半年，兗州新農(nóng)合辦公室率先在山東推出了總額控制制度，按前三年的平均值劃定每年的醫(yī)保盤子，新農(nóng)合尊重兗州中醫(yī)院發(fā)展的事實，給醫(yī)院的盤子稍微大一點，但也只能和2011年的水平持平，這樣的份額顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

兗州中醫(yī)院像地里的莊稼，剛要瘋長的時候，遭遇當(dāng)頭一棒，限高限寬。這樣下去醫(yī)院就得倒退，回到過去的樣子。同時，兗州區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，競爭對手強(qiáng)大，隔壁的人民醫(yī)院新院區(qū)作為政府十大惠民工程之一正在建設(shè)大樓，中醫(yī)院“先天發(fā)育不足、后天營養(yǎng)不良”，綜合能力遠(yuǎn)落后于綜合醫(yī)院，醫(yī)院只能在停滯不前中走向凋零嗎？

毫無疑問，兗州中醫(yī)院又到了命運(yùn)抉擇的時刻。

孔慶民當(dāng)然明白，兗州中醫(yī)院只能走差異化的經(jīng)營道路。他的眼光是尖銳的：當(dāng)時全國學(xué)安徽，基層搞收支兩條線，推行基藥制度，出現(xiàn)新的缺醫(yī)少藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源閑置、新農(nóng)合配額閑置，發(fā)展沒有動力——鄉(xiāng)下有空間、有資源、有需求、有市場，但沒人做醫(yī)療……

“如果還像以前一樣，去幾個專家對口幫扶，意義不大?！笨讘c民決定下去辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而不是淺嘗輒止。當(dāng)時兗州有一個政策，新辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)新農(nóng)合是放開的，沒有限額。

但原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不算新的，孔慶民就去爭取，和新農(nóng)合辦主任商量?；鶎踊颊咴蕉啵t(yī)保負(fù)擔(dān)越輕，把這個道理講清楚后，新農(nóng)合辦同意了，可以把兗州中醫(yī)院要聯(lián)合發(fā)展的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院視為新辦的機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)新農(nóng)合不限額。

孔慶民大受鼓舞。2012年底，兗州中醫(yī)院托管了15公里外的兗州區(qū)顏店中心衛(wèi)生院。打造緊密型的命運(yùn)共同體并非易事，但兗州中醫(yī)院有信息化法寶?？讘c民在之前的醫(yī)院就做了全院全數(shù)字化，由一家企業(yè)提供HIS、LIS、PACS和電子病歷四大系統(tǒng)，系統(tǒng)之間完全打通。2010年，兩家醫(yī)院合并之日，整個框架也搭建完畢?，F(xiàn)在他想把信息化復(fù)制下去，建一個全數(shù)字化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，和中醫(yī)院共用一個平臺，資源高度共享。

兗州中醫(yī)院和顏店衛(wèi)生院是兩個不同的行政主體，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，報銷比例不一樣，管理方式不一樣，現(xiàn)在看起來很簡單的互聯(lián)互通問題，在當(dāng)時卻是難題。在醫(yī)院和軟件商的努力下，2013年初，全新的信息系統(tǒng)在顏店衛(wèi)生院正式上線，衛(wèi)生院一夜之間變成了全數(shù)字化的衛(wèi)生院。兩院共用一套信息系統(tǒng)，共享電子病歷。顏店衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員可以像兗州中醫(yī)院臨床醫(yī)師一樣，使用無線查房系統(tǒng)，隨時調(diào)閱、處理患者的診療信息，在病房里可以直接處理醫(yī)囑，管理患者。去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出診的醫(yī)生，可以在衛(wèi)生院的系統(tǒng)里了解中醫(yī)院患者的狀態(tài)，在線開電子醫(yī)囑，反之亦然。

同時，兩院實現(xiàn)診斷的同質(zhì)化，衛(wèi)生院的心電圖可直接發(fā)給中醫(yī)院，由中醫(yī)院醫(yī)生完成報告。三大常規(guī)外的檢驗也都在中醫(yī)院實驗室完成，檢驗完成以后發(fā)送到病歷系統(tǒng)，可以直接在衛(wèi)生院呈現(xiàn)、打印?！艾F(xiàn)在講檢查結(jié)果互認(rèn)，我們本身就是一個系統(tǒng)，不可能不互認(rèn)?！笨讘c民說。

信息系統(tǒng)打通后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相當(dāng)于兗州中醫(yī)院的一個分院，相當(dāng)于醫(yī)院開設(shè)在15公里外的門診站點和病區(qū)站點。用孔慶民的話說，“等于醫(yī)院租賃了衛(wèi)生院的空間、人員、市場和醫(yī)保費(fèi)用”。

托管衛(wèi)生院之前，又有領(lǐng)導(dǎo)提出了疑問，“做這件事有什么意義？交通這么便利，現(xiàn)在誰還到衛(wèi)生院看病”。孔慶民的回答是，等著瞧吧，不是老百姓不去衛(wèi)生院看病，不是老百姓不知道自己的病不用去大醫(yī)院，而是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有把自己的醫(yī)療做好。

兗州中醫(yī)院整體托管衛(wèi)生院醫(yī)療系統(tǒng)后，派出一個執(zhí)行院長專門管理醫(yī)療，并協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長做好公共衛(wèi)生工作。衛(wèi)生院員工由衛(wèi)生院發(fā)基本工資，中醫(yī)院發(fā)獎金。在孔慶民看來，中醫(yī)院的到來，不光是把衛(wèi)生院建設(shè)好了，更重要的是把其運(yùn)營機(jī)制激活了，原來衛(wèi)生院不敢發(fā)獎金，員工沒有積極性，現(xiàn)在有錢賺了，積極性大幅提升，連公衛(wèi)人員都有獎金了，直呼中醫(yī)院好。

合作后，雙方人員流動密集，衛(wèi)生院人員積極來中醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，中醫(yī)院醫(yī)生下衛(wèi)生院報酬更高。有中醫(yī)院專家，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又低，門庭冷落的衛(wèi)生院慢慢變得受老百姓歡迎起來，衛(wèi)生院的日子也一下子紅火起來。2014年，兗州中醫(yī)院以相同的模式托管了漕河衛(wèi)生院，當(dāng)年該衛(wèi)生院的收入幾乎從零起步做到了1500萬元。當(dāng)?shù)?0%需要治療的老百姓不再進(jìn)城看病，在衛(wèi)生院就能完成門診和住院治療。

孔慶民心中有本賬，托管衛(wèi)生院后，兗州中醫(yī)院做了必要的投資，添置設(shè)施設(shè)備，改善環(huán)境?？偣苍黾哟参?00張，總投資不到2000萬元，而如果在醫(yī)院正常開設(shè)同樣的床位，則需要投資7000萬元，所以醫(yī)院是賺的。

把診斷終端搬到大醫(yī)院

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念還沒有出現(xiàn)，國家也沒有把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提上醫(yī)改日程之時，兗州中醫(yī)院就探索出了在今天看來仍舊超前互聯(lián)網(wǎng)+緊密型城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體模式。孔慶民并不回避利益，他認(rèn)為講利益沒有錯，任何組織都有利益，只要是正當(dāng)?shù)木蜎]有問題。兗州中醫(yī)院建立的城鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體就是因為構(gòu)建了一個利益共同體，才能長久地存在，才能自發(fā)地形成分級診療。

但這種模式也很快遭遇了挑戰(zhàn)，仍舊是醫(yī)保。2015年，兗州區(qū)推進(jìn)三保合一，衛(wèi)生院也進(jìn)入限額序列，醫(yī)院面臨更加嚴(yán)格的限制，等于又是一棍子?？讘c民不解，舉全市醫(yī)保之力支持核心大醫(yī)院的發(fā)展怎么搞分級診療？不給基層錢，能看病嗎？有了醫(yī)保支持，醫(yī)院都去辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院不就火了嗎？老百姓不就都下去了嗎？作為濟(jì)寧市人大代表，孔慶民連續(xù)三年呼呼醫(yī)保向基層傾斜。

無法改變政策和制度，只能改變自己。這是孔慶民一貫的思路。醫(yī)聯(lián)體能和下面串聯(lián)，為什么不能和上面串聯(lián)？

實際上，在近幾年國家大力推動和支持下，大醫(yī)院已經(jīng)開始向基層下沉資源，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有了尋求大醫(yī)院支持的通道。2015年，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院推出影像遠(yuǎn)程會診，加強(qiáng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，幫助解決基層問題。孔慶民認(rèn)為這種方式不能解決實際問題。因為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像人才短缺，診斷水平差，影像專業(yè)留個本科生都難。他提出來，要換一種玩法。

孔慶民的方法是把兗州中醫(yī)院的影像診斷終端搬到濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院的診斷中心去，形成統(tǒng)一電子病歷系統(tǒng)下的診斷。“相當(dāng)于把我們的CT、磁共振等影像科室的診斷室搬到30公里外的濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，我們的診斷人員也跟過去，我們這邊操作、掃描、拍片，那邊生成圖像，做診斷。診斷結(jié)果進(jìn)中醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，患者在中醫(yī)院的門診大廳就可以打印片子和報告?！?/p>

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院非常認(rèn)同這樣的模式。該院除了中醫(yī)院的診斷人員，還有自己的專家參與影像診斷。中醫(yī)院沒有磁共振診斷人員，干脆就全權(quán)委托診斷，中醫(yī)院為其人員發(fā)工資。目前，兩院心電、CT、磁共振都打通了。

“這樣就把所有的疑難病例過濾到濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院了。這才是醫(yī)聯(lián)體。”孔慶民說，他告訴濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，“你們多招研究生，我發(fā)工資。我們留不住，你們留?！痹谒磥恚绻麧?jì)寧市所有基層醫(yī)院都像兗州中醫(yī)院這樣做，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院完全可以把影像中心獨(dú)立出來，辦成一個第三方影像中心，整個區(qū)域的影像診斷人員都到那里工作，就像開了一個診斷車間。

這樣的設(shè)想與國家鼓勵第三方影像中心發(fā)展的思路不謀而合?？讘c民說，醫(yī)聯(lián)體該往上走還得往上走，下一步三級醫(yī)院門診量要下降，其實現(xiàn)在門診已經(jīng)在下沉了。“濟(jì)寧市第一人民醫(yī)的門診就在兗州中醫(yī)院啊?！?/p>