宋萬雄

補脾益腎法是宋林萱老師積累多年治療痛風性腎病經(jīng)驗的總結(jié),宋林萱老師在多年治療痛風性腎病中獲效頗豐。作者有幸長期跟隨宋林萱老師抄方學習,在長期跟師抄方學習臨床病案過程中,發(fā)現(xiàn)補脾益腎法在治療痛風性腎病的療效十分顯著,在改善患者臨床癥狀的同時,有效改善實驗室指標。以往研究結(jié)論也表明,補脾益腎治法對降低高尿酸血癥水平有顯著效果,旨在延緩殘存腎功能的惡化進展,推遲患者透析時間,有效提高患者生活質(zhì)量［1,2］。宋林萱老師應(yīng)用補脾益腎法治療痛風性腎病療效顯著,方藥搭配巧妙,具體內(nèi)容介紹如下。

1 痛風性腎病的病因病機分析

痛風性腎病在傳統(tǒng)中醫(yī)學理論中并未提及,該病早期表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)疼痛難忍,隨著病情進展,逐漸出現(xiàn)腎臟功能損害,病變類似于中醫(yī)學淋證、水腫、痹癥范疇。宋林萱老師認為補脾益腎法治療痛風性腎病具有顯著療效。脾腎相關(guān)學說可追溯至秦漢時期,《素問·玉機真臟論》曰：“五臟相通,移皆有次”,依據(jù)五行關(guān)系 ,闡述了脾腎密切相關(guān) ,生理上相互依存的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論述太陰病時,對脾腎相關(guān)理論多有提及,并確立溫補脾腎的治療思路。李中梓提出：“腎為先天之本,脾為后天之本”的脾腎相贊理論,為后世沿用至今。在痛風性腎病的發(fā)作早期多以濕熱瘀濁之邪為主,隨著疾病進展,對患者正氣造成損傷,加上外感邪氣導致疾病發(fā)作和加重,但均以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎?］。痛風性腎病的穩(wěn)定期則以正虛邪盛為病理特點,以脾腎不足、臟腑虛損為主。本文中分析的補脾益腎方結(jié)合痛風性腎病的臨床特征,針對脾腎兩虛、濕濁阻絡(luò)的病機特點,采取補脾益腎、祛濕泄?jié)?活血通絡(luò)的治療方法,促進機體內(nèi)尿酸的排泄,保護殘存腎單位的功能,避免尿酸沉積對腎臟造成的負荷,提高臨床治療效果。

2 臨床病例

患者,男,57歲,公務(wù)員退休。初診時間:2017年2月5日?；颊哂懈吣蛩嵫Y病史17年,2015年11月在當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肌酐、尿素氮升高,具體數(shù)值不詳,診斷為腎功能不全,后至本院檢查腎功能 :肌酐 138.2 μmol/L,血尿酸 7155.3 μmol/L,尿素氮9.3 mmol/L。曾間斷服用別嘌醇片降尿酸及金水寶、黃葵膠囊保護腎功能、延緩病情進展。2016年11月患者因食用海鮮制品出現(xiàn)小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛明顯,復查腎功能示肌酐 152.3 μmol/L,尿酸 618.4 μmol/L,尿素氮 9.1 mmol/L。查雙側(cè)腎臟超聲示:左腎萎縮(79 mm×35 mm)?；颊邽榍筮M一步治療,至宋林萱老師門診求診,患者四肢小關(guān)節(jié)疼痛顯著,四肢關(guān)節(jié)腫脹,足背紅腫熱痛明顯,皮膚溫度上升,腰膝酸軟,尿色偏黃,大便稀溏 ,舌質(zhì)淡黃,苔白 ,脈沉。宋林萱老師四癥合參,考慮患者處在急性發(fā)作期,但既往有高尿酸血癥多年,癥狀反復發(fā)作,血尿酸水平控制不佳,本次以濕熱偏盛,治以清熱化濕、祛濕泄?jié)帷⒀a脾益腎為主。方選補脾益腎方加減 ,藥物組成如下 ：生黃芪 24 g,黨參、丹參各 20 g,山萸肉 10 g,蒼術(shù)、白術(shù)各 12 g,薏苡仁 20 g,金錢草 12 g,熟地 12 g,炒丹皮 12 g,桃仁 10 g,紅花 10 g,雞血藤 12 g。二診 :凈服上方后,患者訴四肢小關(guān)節(jié)及足背腫痛明顯緩解,稍覺疲倦乏力 ,舌質(zhì)淡 ,苔膩 ,脈細。上方加葛根 12 g,金錢草 15 g,青風藤10 g,原方繼續(xù)服用。三診:患者癥狀好轉(zhuǎn),腰酸乏力明顯改善 ,查腎功能示 :肌酐 109.3 μmol/L,血尿酸 416 μmol/L,尿素氮5.52 mmol/L?；颊吲佳ニ彳?未發(fā)關(guān)節(jié)疼痛,大便質(zhì)硬,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細?；颊吣壳疤幵诜€(wěn)定期,治療上以健脾補腎為主,配合活血通絡(luò),祛濕泄?jié)嶂?。原方中黃芪加量,長期守方,續(xù)服 6個月,患者癥情平穩(wěn),未發(fā)作痛風,無明顯疲倦乏力,飲食睡眠尚可。復查腎功能示:肌酐104.3 μmol/L,血尿酸 408 μmol/L,尿素氮 7.03 mmol/L。服藥隨訪 1 年余 ,腎功能穩(wěn)定。

3 討論

痛風性腎病是由高尿酸血癥和高尿酸尿癥使尿酸在腎組織中沉積,導致腎臟損害,發(fā)生終末期腎衰的原發(fā)病之一,通常起病較為隱匿,早期癥狀無特異性,多數(shù)患者未予重視,臨床常有少量蛋白尿,痛風性腎病患者由于早期臨床癥狀不明顯,多數(shù)患者治療依從性較差,而隨著病情進展,后期出現(xiàn)腎功能損害,常常提示腎功能不全的發(fā)生,治療效果欠佳,這對患者的生命健康造成嚴重威脅［4-6］。痛風性腎病患者由于大量尿酸在遠端腎小管中形成尿酸結(jié)晶,尿酸鹽結(jié)晶沉積,堵塞腎小管,出現(xiàn)細胞因子、轉(zhuǎn)化生長因子和活性氧的表達上升,造成腎小球囊內(nèi)壓力增高,濾過速度降低,引發(fā)炎性反應(yīng),刺激成纖維細胞反應(yīng),激活膠原交聯(lián),使腎臟血流減少,導致腎內(nèi)梗阻和腎衰竭的發(fā)生［4,7］。所以痛風性腎病患者在服用降尿酸藥物的同時,需要長期檢測腎功能、尿酸水平,聯(lián)合堿化、水化防止結(jié)石生成,及時評估和調(diào)整治療方案,在降尿酸過程中持續(xù)監(jiān)測尿酸,注意監(jiān)測尿液pH值,這也是當前評估中西藥治療痛風性腎病效果的重要標準［5］。當前控制血尿酸常用的西藥有抑制合成類的別嘌醇、非布司他,以及促進排泄的苯溴馬隆、碳酸氫鈉等,這些藥物長期應(yīng)用會出現(xiàn)多種毒副作用,需要對患者的肝腎功能、電解質(zhì)進行隨訪［8-10］。值得注意的是,痛風性腎病如需利尿時避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米,對于急性尿酸性腎病,迅速有效的減低血尿酸也尤為重要,為此,在停藥后血尿酸會出現(xiàn)反跳的現(xiàn)象,在撤藥時需要緩慢減量,同時關(guān)注患者的病情變化,單純應(yīng)用西藥對防治痛風腎的發(fā)生有一定的局限性,配合中醫(yī)藥治療該病具有良好的前景。

補脾益腎方方藥組成合理,符合“脾腎兩虛為著,瘀濁內(nèi)停為標”的病因病機理論,本研究確定基本方組成為:生黃芪、潞黨參、制萸肉、生薏仁、雞血藤、桃仁、紅花、金錢草。方中重用生黃芪,并輔以潞黨參、制萸肉顧護脾腎之氣；雞血藤、桃仁、紅花活血通絡(luò)；金錢草、土茯苓清熱解毒泄?jié)?諸藥共奏補脾益腎、祛濕泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)之效。同時在治療痛風腎時需要顧護腎功能,避免腎間質(zhì)的損傷,以期延緩腎功能衰竭。動物實驗研究表明補脾益腎法組成的中藥成分有顯著抗腎間質(zhì)纖維化之效,本研究基礎(chǔ)病例較少,在抗纖維化治療的機制方面仍需要進一步深化研究。