姫元慶 張九妹

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 甘肅 蘭州 730000

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主的一類自身免疫疾病，其病因尚不明確。骶髂關(guān)節(jié)炎為AS的標(biāo)志，其早期表現(xiàn)為骨和關(guān)節(jié)軟骨的破壞，脊柱強(qiáng)直畸形、功能受限、甚至生活不能自理則屬晚期病變。AS好發(fā)于15歲～40歲的男性青年，極具家族遺傳傾向，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)AS的患病率大概為0.3%[1]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)缺乏有效的治療手段[2]。近年來(lái)，關(guān)于中藥復(fù)方防治強(qiáng)直性脊柱炎的研究越來(lái)越多，且中藥復(fù)方的防治作用引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)

AS 的發(fā)生與體質(zhì)因素、生活環(huán)境、自然氣候條件及飲食生活習(xí)慣等有密切關(guān)系，應(yīng)從整體觀念出發(fā)全面認(rèn)識(shí) AS的病因病機(jī)?！稘?jì)生方·痹》所云：“皆因體虛……受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。說(shuō)明人體正氣的強(qiáng)弱在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著根本性的作用。《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”；《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中說(shuō)：“四肢皆稟氣于胃……故不用焉”，腎在體合骨、生髓。若腎虛督空，肝腎不足，肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)；脾胃運(yùn)化障礙，則氣血生化不足，機(jī)體正虛后，風(fēng)寒濕熱流注肌肉關(guān)節(jié)，發(fā)生脊背強(qiáng)直。另張皖東團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的證候?qū)W調(diào)查表明，AS以腎氣不足、脾胃虧虛為本，寒濕、濕熱為標(biāo)，瘀血貫穿疾病的始終。臨床上將本病大致分為督寒證、瘀血證、濕熱證[3]。 《素問(wèn)·骨空論》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折”。《證治準(zhǔn)繩·雜病》說(shuō)：“寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，……氣血不和，而致腰胯脊疼痛”。綜上，我們可知AS的發(fā)病與腎督虧虛及風(fēng)、寒、濕邪夾雜所致的筋脈拘急密切相關(guān)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AS發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)

AS的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，研究表明，抑制成纖維細(xì)胞、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、炎癥機(jī)制、免疫應(yīng)答等與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。有研究稱炎癥反應(yīng)使中性粒細(xì)胞激活產(chǎn)生 ROS。AS 患者紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C- 反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1β 顯著升高，IL-4、IL-10 顯著降低，AS 還和外周血中的B、T 淋巴細(xì)胞減少有關(guān)，B 細(xì)胞異常浸潤(rùn)聚集，分泌炎性細(xì)胞因子，從而損傷機(jī)體(superoxide dismutase，SOD)和(Catalase，CAT)，使(active nitrogen，RNS)和(Reactive oxygen species，ROS)水平升高，氧自由基大量聚集，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞基質(zhì)、Ⅱ型膠原的合成障礙，軟骨細(xì)胞的形態(tài)和功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致 AS發(fā)病[4]。適度的OS維持人體的正常生理功能，然而ROS 與 RNS 生成增多，導(dǎo)致OS 水平升高，直接氧化和損傷 DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等生物大分子，誘發(fā)常見(jiàn)疾病如風(fēng)濕性疾病等[5]。免疫假說(shuō)：AS 的發(fā)病與 Th1 細(xì)胞因子增加、Th2 細(xì)胞因子減少有關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn) AS 發(fā)病與 HLA-B27有關(guān)，并得到證實(shí)[6]。而T細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，造成 T 細(xì)胞應(yīng)答，Th1/Th2 的比例失衡、微生物感染等在 AS 發(fā)病中也起著關(guān)鍵作用[7-8]。

3 中藥防治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究

3.1 抑制成纖維細(xì)胞

AS 是中軸關(guān)節(jié)和肌鍵、韌帶骨附著部位發(fā)生慢性炎癥的一種疾病。其中，成纖維細(xì)胞是關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的主要細(xì)胞，在炎癥介質(zhì)的趨化作用下，其增殖及合成、分泌膠原等基質(zhì)活動(dòng)十分活躍，是結(jié)締組織增生及纖維化的主要病理改變。研究AS 患者的成纖維細(xì)胞功能變化和開(kāi)發(fā)，在探索其應(yīng)用價(jià)值上尤為重要[9]。王蕭楓[10]研究AS成纖維細(xì)胞的上清中，發(fā)現(xiàn)(osteocalcin，OCN)分泌量明顯高于正常成纖維細(xì)胞，證實(shí)了 AS成纖維細(xì)胞可以分泌骨鈣素，在生物學(xué)特性上更接近成骨細(xì)胞的結(jié)論。補(bǔ)腎舒脊顆粒使成纖維細(xì)胞的周期發(fā)生改變，調(diào)控成纖維細(xì)胞DNA的合成，抑制了成纖維細(xì)胞的增殖，來(lái)產(chǎn)生抗炎、抗纖維化的療效[11]。高根德[12]研究發(fā)現(xiàn)，AS棘上棘間韌帶的成纖維細(xì)胞在體外培養(yǎng)，能夠形成骨組織。堿性磷酸酶檢測(cè)呈陽(yáng)性，這證實(shí)AS的成纖維細(xì)胞具有成骨細(xì)胞特性。楊文雪[13]實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步提示，補(bǔ)腎強(qiáng)督方可抑制自發(fā)性AS模型小鼠在成骨分化中激活Wnt通路，上調(diào)DKK-1水平，下調(diào)wnt5 a水平，而臨床研究亦提示該方能上調(diào)AS患者血清中DKK-1水平，其可能是通過(guò)Wnt通路抑制AS異位骨化。

3.2 調(diào)節(jié)BMP/Smads信號(hào)通道

實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)是一種骨形成過(guò)程中重要的活性物質(zhì)。BMP受體是膜蛋白受體，屬于TGF-β受體超家族成員。研究指出AS復(fù)雜的新骨形成機(jī)制與Wnt/β-catenin信號(hào)通路及BMP/Smads通路密切相關(guān)，而破骨細(xì)胞則在骨破壞過(guò)程中起重要作用[14]。BMP結(jié)合到細(xì)胞表面受體后，激活BMP信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。當(dāng)BMP誘導(dǎo)骨形成時(shí)，BMP/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是最主要的信號(hào)通路。Smad蛋白家族是完成BMP信息傳導(dǎo)的關(guān)鍵。姜楠[15]實(shí)驗(yàn)將補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒(續(xù)斷、丹參、羌活、當(dāng)歸、細(xì)辛等組成)作用于AS關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞系，觀察對(duì)AS成纖維細(xì)胞BMP/Smads信號(hào)通路的影響，證實(shí)了補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒能調(diào)節(jié)BMP/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制成纖維細(xì)胞向成骨型分化。馬曉娟[16]研究了淫羊藿苷作用于AS髓關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞，從BMP/Smads信號(hào)通路來(lái)探討淫羊藿苷抗AS骨化的機(jī)制，結(jié)果也證實(shí)淫羊藿苷抗AS骨化的分子機(jī)制可能是抑制AS成纖維細(xì)胞中BMP / Smads信號(hào)通路的活化，從而延緩其向成骨型分化有關(guān)。張秀梅[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Smadl在韌帶成纖維細(xì)胞成骨分化過(guò)程中高表達(dá)，而Smadl、Smad4形成復(fù)合體與DNA結(jié)合蛋白相結(jié)合，引起下游BMP相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄。還發(fā)現(xiàn)miR-29b在成骨分化過(guò)程中表達(dá)上升，TGFβ3表達(dá)下降，miR 29b通過(guò)抑制TGFβ3蛋白的翻譯來(lái)促進(jìn)Runx2的表達(dá)，來(lái)促進(jìn)韌帶成纖維細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化。局部高濃度BMP-2、bFGF使成纖維細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，造成關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直[18]。研究證明，雷公藤多苷的含藥血清能夠降低炎癥因子BMP-2、miR-21的表達(dá)[19]。補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒減少細(xì)胞因子BMP、TGF-β的表達(dá)，來(lái)影響其細(xì)胞周期及凋亡，最終使成纖維細(xì)胞向成骨型的分化過(guò)程受到抑制[20]。淫羊藿苷降低BMP、TGF-β的表達(dá)，來(lái)抑制對(duì)成纖維細(xì)胞的影響，抑制其向成骨型分化[21]。補(bǔ)腎舒脊顆?？赡芡ㄟ^(guò)BMP通路抑制BMP-4及Smad-4的表達(dá)，從而起到延緩強(qiáng)直性脊柱炎異位骨化的作用。其中中藥中、高劑量組使BMP-4，Smad-4表達(dá)下降。

3.3 抑制炎性因子

AS本身作為慢性炎癥性疾病，調(diào)節(jié)炎性因子在治療的過(guò)程中至關(guān)重要。IL-6、TNF-α是纖維化前高表達(dá)細(xì)胞因子，IL-17亦是一種強(qiáng)有力的炎性細(xì)胞因子，在組織炎、軟骨損傷及骨破壞中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。同時(shí)升高的基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)加劇AS的炎性骨破壞[22]。蔣翠蕾[23]證實(shí)補(bǔ)腎強(qiáng)督方聯(lián)合隔姜蒜督灸對(duì) AS 的關(guān)節(jié)功能及炎性指標(biāo)在治療后改善，IL-6、TNF-α 的水平顯著下降，表明是通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能。另有實(shí)驗(yàn)運(yùn)用左歸丸研究對(duì)多發(fā)性硬化模型小鼠IL-23/IL-17炎性軸的影響，發(fā)現(xiàn)左歸丸均能降低小鼠腦組織IL-23p19和IL-17mRNA的表達(dá)[24]。張璐等[25]觀察AS患者使用白芍總苷聯(lián)合沙利度胺治療的應(yīng)用價(jià)值及對(duì) CRP、ESR、TNF-α 的影響。治療后的腰背痛指數(shù)、晨僵時(shí)間、外周關(guān)節(jié)痛指數(shù)、Schober試驗(yàn)、ESR、CRP 及 TNF-α 均較治療前顯著改善，其機(jī)制可能是改善患處的血液微循環(huán)、調(diào)控IL-6、IL-17、TNF-β等因子水平有一定相關(guān)性[26]。益腎強(qiáng)脊內(nèi)服、熏蒸聯(lián)合益賽普治療強(qiáng)直性脊柱炎，疼痛VAS評(píng)分明顯降低，炎性因子TNF-α、IL-6、ESR、hs-CRP水平明顯降低[27]。

3.4 調(diào)節(jié)免疫功能

段淑香[28]等人運(yùn)用強(qiáng)脊康(透骨草、牛膝、狗脊、鹿銜草)作用于免疫超常模型小鼠后，檢測(cè)其細(xì)胞免疫、體液免疫的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)脊康可降低脾臟產(chǎn)生抗體的能力，亦能減低小鼠胸腺CD4+，CD8+T細(xì)胞亞群，最終治療AS。王海隆[29]指出補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒對(duì)AS患者外周血CD4+T細(xì)胞增殖、凋亡的作用，并表明補(bǔ)督強(qiáng)脊顆粒是通過(guò)Fas途徑，減少Bcl-2的表達(dá)，最終達(dá)到促調(diào)亡。CD4+T細(xì)胞活化誘導(dǎo)胞嘧啶核苷脫氨酶(activation-induced cytidine deaminase，AICD)，從而調(diào)節(jié)全身失衡的免疫狀態(tài)，改善病情。古潔若[30]證實(shí)了AS患者外周血的趨化因子受體CXCR4明顯增高，其主要在單核細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞。

3.5 抗氧化作用

齊亞軍[31]等人檢測(cè)AS患者服用新風(fēng)膠囊后其SOD、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)、丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、CAT、ROS、RNS的改變，結(jié)果提示：XFC 能有效上調(diào) SOD、CAT、RNS 水平，下調(diào)T-AOC、ROS、MDA 水平，降低機(jī)體內(nèi)異常氧化應(yīng)激損傷，使得AS患者關(guān)節(jié)軟骨病變有效控制，同時(shí)疼痛癥狀可相對(duì)減輕。齊峰團(tuán)隊(duì)[32]采用補(bǔ)腎強(qiáng)督方聯(lián)合隔物溫和灸作用于AS 急性發(fā)作期患者，補(bǔ)腎強(qiáng)督方(藥物：狗脊、赤芍、川斷、二地、干姜等)，間接證明其療效與紅細(xì)胞SOD 的活性增強(qiáng)、血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物含量升高、抑制氧自由基酶類物質(zhì)的釋放等方面相關(guān)。徐黎明等人[33]采用復(fù)方玄駒膠囊(蛇床子、黑螞蟻)治療，發(fā)現(xiàn)復(fù)方玄駒膠囊對(duì)AS患者的治療有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，這可能與其清除氧自由基密切相關(guān)。另實(shí)驗(yàn)針對(duì)兔的膝骨關(guān)節(jié)炎模型使用陽(yáng)和湯后，其關(guān)節(jié)液中SOD、NO含量升高，可抑制軟骨細(xì)胞增殖，抑制蛋白多糖和Ⅱ型膠原的合成，從而加速軟骨基質(zhì)降解，破壞軟骨結(jié)構(gòu)[34]。陽(yáng)和湯對(duì)兔膝骨關(guān)節(jié)模型關(guān)節(jié)液和其血清中NO的水平有顯著降低的作用，SOD水平升高，使脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)得到抑制，從而保護(hù)軟骨細(xì)胞和滑膜免受損傷，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程[35]。

4 小結(jié)

根據(jù)近年來(lái)中藥復(fù)方治療AS的研究取得的進(jìn)展，表明中醫(yī)藥在治療AS上具有顯著的優(yōu)勢(shì)與特色。中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)控成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞，調(diào)節(jié)骨組織信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，抑制骨破壞促進(jìn)因子，上調(diào)保護(hù)性因子，對(duì)抗炎癥的損傷，調(diào)節(jié)蛋白和基因表達(dá)，從而減輕AS。目前對(duì)中藥復(fù)方防治AS進(jìn)行了多以實(shí)驗(yàn)為主的基礎(chǔ)研究，為臨床選藥提供了一定的客觀依據(jù)，但重要起效的具體有效部位及其分子機(jī)制還不夠清楚，對(duì)相應(yīng)的中醫(yī)理論依據(jù)研究也相對(duì)偏少，還需對(duì)中藥復(fù)方防治AS的研究進(jìn)行深入的探索。