鄧 昶 綜述 李盛華 周明旺 審校

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)自20世紀(jì)60年代報道以來，已廣泛應(yīng)用于臨床，是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段。隨著手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展及患者對手術(shù)要求的不斷提高，僅僅滿足解除疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和日常生活自理的目標(biāo)已不能滿足當(dāng)前的臨床要求。SuperPATH入路微創(chuàng)THA由于近期療效較好，符合快速康復(fù)理念，極大地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度，受到廣大醫(yī)者關(guān)注?，F(xiàn)將其研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床決策提供一定參考。

1 發(fā)展歷程

2004年Murphy[1]提出經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)(superior capsulotomy，SuperCap)技術(shù)，其后Penenberg等[2]提出不脫位髖關(guān)節(jié)原位處理股骨側(cè)(percutaneously-assisted total hip，PATH)技術(shù)，2009年美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow將二者結(jié)合，提出經(jīng)皮穿刺輔助、經(jīng)上方關(guān)節(jié)囊入路(SuperPATH入路)THA，并應(yīng)用于臨床。該技術(shù)無需切斷外旋肌，是經(jīng)髖關(guān)節(jié)外展肌群中臀小肌及髖關(guān)節(jié)旋外肌群中梨狀肌二者之間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，并借助于經(jīng)皮穿刺套筒完成THA最后的手術(shù)操作，最大限度保留髖關(guān)節(jié)周圍完整的肌肉、關(guān)節(jié)囊等軟組織，且手術(shù)操作過程中無需進(jìn)行外科脫位，患者術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后生活質(zhì)量提高。SuperPATH技術(shù)自2014年底引進(jìn)國內(nèi)，已在全國范圍內(nèi)開展。

2 適應(yīng)證及禁忌證

對于其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，目前尚無權(quán)威公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。我們依據(jù)國內(nèi)學(xué)者[3,4]提出的微創(chuàng)THA手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷SuperPATH入路THA的手術(shù)適應(yīng)證及其禁忌證。

適應(yīng)證：因股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等無嚴(yán)重畸形的行初次髖關(guān)節(jié)置換，患者有快速出院動機(jī)。

絕對禁忌證：①既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；②已知髖臼融合不能活動；③有嚴(yán)重免疫缺陷；④體內(nèi)存在活動性感染灶。

相對禁忌證：①髖關(guān)節(jié)較僵硬行SuperPATH入路術(shù)式較困難；②因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾患造成髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；③嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of hip，DDH)CroweⅢ型以上。

3 解剖特點、手術(shù)方式及要點

3.1 解剖特點

與傳統(tǒng)后側(cè)入路的解剖標(biāo)志一致，SuperPATH入路保留髖關(guān)節(jié)周圍的臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群構(gòu)成的類似于肩袖的“髖袖”樣結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)前后方關(guān)節(jié)囊保留完整，術(shù)中只需原位切除而無需外科脫位，亦可延長切口使之轉(zhuǎn)為常規(guī)后方入路，因而具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、安全性高和康復(fù)快等特點[5]。

3.2 手術(shù)方式[6,7]

根據(jù)患者實際情況選擇麻醉方式，一般選擇持續(xù)硬膜外麻醉。取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，患肢內(nèi)旋10°～15°并使大轉(zhuǎn)子朝上，使患肢能適當(dāng)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋活動且患者穩(wěn)定性良好。在適當(dāng)位置放置前后擋板支架以固定恥骨聯(lián)合和骶骨，保證術(shù)區(qū)能滿足術(shù)中透視需要。切口起自患側(cè)大轉(zhuǎn)子尖端，沿股骨軸線向近端切開至臀大肌的筋膜層，長6～8 cm。術(shù)者手持電刀，切開臀大肌筋膜層后自大轉(zhuǎn)子尖端開始，沿臀大肌纖維方向延伸切口并鈍性分離臀大肌?？v向剝離肌肉纖維，暴露并切開臀中肌后緣處極薄的滑囊組織。助手將臀中肌向前牽開，外展、外旋髖關(guān)節(jié)以減小外旋肌張力，找到梨狀肌、臀小肌間隙，將梨狀肌向后牽開，臀小肌向前推開。暴露髖關(guān)節(jié)囊，術(shù)者手持電刀沿主切口的方向切開關(guān)節(jié)囊，用長電刀頭切開轉(zhuǎn)子窩以防股骨頸基底部周圍出血，沿股骨頸鞍狀緣及梨狀窩縱行切開關(guān)節(jié)囊至距髖臼緣約1 cm處。關(guān)節(jié)囊標(biāo)記以助修復(fù)時辨認(rèn)，顯露梨狀窩、大轉(zhuǎn)子頂點和股骨頸鞍部，在助手配合下取出股骨頭。助手按壓膝關(guān)節(jié)將患肢輕微內(nèi)收，顯露股骨頸的鞍部直至切口，使用開口鉸刀通過轉(zhuǎn)子窩進(jìn)入股骨髓腔。用干骺端鉸刀擴(kuò)大近端開口，確保后續(xù)的器械正確對位，不內(nèi)翻，用刮匙處理股骨頸中段。用開口銼手柄檢查插入的深度，測量開口銼的頂部相對于大轉(zhuǎn)子尖端的深度，髓腔銼置入后，去除手柄，根據(jù)髓腔銼指導(dǎo)截去殘余骨(該入路專用髓腔銼手柄上帶有刻度，便于術(shù)者判斷擴(kuò)髓深度，亦可通過術(shù)中透視確定最終髓腔銼型號以保證擴(kuò)髓的充分性)。建立經(jīng)皮輔助工作通道，通過近端切口置入或取出髖臼銼，經(jīng)皮輔助切口置入銼磨動力桿對髖臼進(jìn)行銼磨至合適大小，植入臼杯，采用相同方法安裝聚乙烯內(nèi)襯。植入股骨柄與股骨頭，調(diào)整下肢方向以安裝股骨頸模塊，并在助手幫助下完成復(fù)位。復(fù)位后評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，對比下肢長度，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、臀肌筋膜、皮下，關(guān)閉皮膚切口，根據(jù)術(shù)中出血決定是否放置引流管，一般無需放置引流管。

術(shù)后立即攝X線片，確認(rèn)假體植入位置良好。應(yīng)用抗生素24 h。臥床時無需使用外展枕，術(shù)后當(dāng)天即可于床上進(jìn)行適當(dāng)功能活動，術(shù)后2～3 d根據(jù)全身情況下地器械輔助負(fù)重行走，并盡早逐漸過渡至獨立負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查X線片評估假體位置及功能。

3.3 手術(shù)要點[8]

一般將梨狀窩處視為擴(kuò)髓開口的極佳選擇位置，因為選擇偏前或靠后極易造成股骨近端劈裂骨折，在擴(kuò)髓時尤應(yīng)注意操作的漸進(jìn)性，不可盲目冒進(jìn)，以免對后續(xù)操作帶來困難。同時，為了避免股骨柄術(shù)后松動或下沉，在準(zhǔn)備髓腔隧道時，應(yīng)用刮匙充分刮除小粗隆部的松質(zhì)骨直至皮質(zhì)骨。對于初學(xué)經(jīng)驗不足者，必要時可進(jìn)行透視以幫助判斷并確保股骨柄置入至合適深度。由于切口暴露較少，故在進(jìn)行髖臼刨削時，應(yīng)使用特制工具鉤住股骨近端并牽向前側(cè)，以防止過多磨削髖臼前上壁。

4 臨床效果評估

4.1 優(yōu)點

4.1.1 創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)野暴露時間短 傳統(tǒng)術(shù)式需要12～15 cm的切口，SuperPATH入路THA僅用6～8 cm的小切口行THA，且在軟組織分離過程中未切斷任何肌肉和肌腱，極大程度地保留關(guān)節(jié)囊的完整性，減少術(shù)中出血量及顯露術(shù)野的時間。Chow等[9]行SuperPATH入路THA 469例，平均手術(shù)時間66.7 min，估計輸血量123 ml，僅4.3%需要輸血。Gofton等[10]報道輸血率為3.3%。黃鋼勇等[5]比較SuperPATH入路及改良Hardinge入路的手術(shù)時間，結(jié)果顯示SuperPATH組手術(shù)時間較改良Hardinge組平均縮短5 min。Chow等[11]報道SuperPATH入路THA術(shù)后輸血率為僅1.9%。

4.1.2 術(shù)中可靈活改變?nèi)肼?由于該入路和傳統(tǒng)后側(cè)入路的解剖標(biāo)志一致，因此當(dāng)遇到復(fù)雜情況或手術(shù)操作困難時可延長手術(shù)切口，較容易地將其轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路[5,6,12]。

4.1.3 住院時間較短，住院費用較低 Qurashi等[13]回顧性分析100例SuperPATH入路THA，在公立醫(yī)院平均住院時間為2.3 d，私立醫(yī)院為3.7 d，均低于其他入路微創(chuàng)術(shù)式；33%的患者術(shù)后1周內(nèi)即回到工作崗位，52%的患者在術(shù)后2周恢復(fù)工作，患者均感到滿意。Bodrogi等[7]的研究中平均住院時間為4.1 d。Chow等[11]比較419例SuperPATH入路和1673例其他入路THA，SuperPATH組平均住院時間較其他入路組減少54%，平均住院費低15%。Chow[9]、Gofton[14]等的研究也得到了類似的結(jié)果。住院時間的縮短及輸血率的降低，使輸血、護(hù)理及治療費用下降。

4.1.4 術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快 常規(guī)THA由于創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，難以早期下地活動，術(shù)后多需要靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物。SuperPATH入路置換后疼痛輕，一般只需口服鎮(zhèn)痛藥物[15]，且關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，術(shù)后當(dāng)天即可下地鍛煉行走，符合目前快速康復(fù)的理念。Chow等[9]用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)對術(shù)后疼痛程度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示近七成患者表示未感到疼痛，19.7%的患者表示在術(shù)后到半年隨訪期間出現(xiàn)輕度疼痛。黃鋼勇等[5]的研究顯示術(shù)后6周內(nèi)SuperPATH組疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)低于改良Hardinge組(P<0.05)，術(shù)后6周、3個月和6個月患者滿意度評分SuperPATH組(5分)均顯著優(yōu)于改良Hardinge組(4分)(P<0.05)。樊曉臣等[16]報道行SuperPATH入路THA的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前的45分提高至95分，疼痛VAS評分從術(shù)前的8分降低至1分，髖關(guān)節(jié)功能得到極大提高，手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)速度令人滿意。國外學(xué)者[17,18]的研究也得到類似的結(jié)論。

4.1.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低 Della Torre等[6]認(rèn)為由于SuperPATH入路最大程度地保留髖關(guān)節(jié)完整的軟組織，使傷口感染率及輸血率降低，因此降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。樊曉臣等[16]認(rèn)為由于該術(shù)式解剖結(jié)構(gòu)層次簡單，術(shù)中無需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，故無需過度松解，梨狀肌及外旋肌群得到保留，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。Chow等[9]分析469例SuperPATH入路THA，假體周圍骨折發(fā)生率為1%，血栓栓塞0.4%，脫位及皮膚淺表感染0.2%。Gofton等[10]報道479例SuperPATH入路THA，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.8%，假體周圍骨折0.8%，下肢深靜脈血栓0.2%，無感染發(fā)生。

4.1.6 假體類型選擇廣 Chow等[19]認(rèn)為手術(shù)假體類型選擇范圍廣也是SuperPATH入路THA的一大優(yōu)勢。術(shù)者可根據(jù)患病類型及髖關(guān)節(jié)畸形程度選擇不同類型的髖關(guān)節(jié)假體，且模塊化假體及非模塊化假體均可用于該術(shù)式，這大大提升了其應(yīng)用前景。隨著3D打印技術(shù)的迅速發(fā)展，專為患者定制的個性化假體的出現(xiàn)也將為SuperPATH入路THA注入新的活力。

4.2 缺點

4.2.1 學(xué)習(xí)曲線較長 該手術(shù)對術(shù)者要求較高，需要在熟練掌握傳統(tǒng)手術(shù)方法基礎(chǔ)上經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線方可掌握。Rasuli等[20]對50例SuperPATH入路THA及49例PATH入路THA進(jìn)行對照性研究，結(jié)果顯示PATH組手術(shù)時間在第40例時達(dá)到平穩(wěn)，而SuperPATH組在第50例時仍然呈下降趨勢，表明SuperPATH入路THA學(xué)習(xí)曲線較長。

4.2.2 假體植入后錯位率高 Lewinnek等[21]的研究顯示，SuperPATH入路THA術(shù)中臼杯植入后前傾角為5°～25°、外展角為30°～50°時術(shù)后脫位發(fā)生率最低，即所謂的安全區(qū)域，超出此范圍則脫位的發(fā)生率增加1.5%～6.1%。SuperPATH入路THA術(shù)中臼杯植入安全區(qū)域的幾率為50%，較PATH入路THA植入率(69.4%)低[20]。

5 并發(fā)癥

目前國內(nèi)外對SuperPATH入路THA相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報道較少，部分學(xué)者[5,6,9,10]報道其并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、假體周圍骨折、皮膚淺表感染、急性意識障礙、尿潴留、心血管并發(fā)癥、肺部感染、復(fù)蘇延遲等。

6 展望

THA微創(chuàng)化是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生一直探索的目標(biāo)，目前微創(chuàng)THA有直接前入路、前外側(cè)入路、后側(cè)入路、后外側(cè)入路、雙切口入路、SuperCap入路、PATH入路及SuperPATH入路等[4,7,22～26]。這些入路均在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中失血，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及患者對術(shù)后快速恢復(fù)的要求，手術(shù)微創(chuàng)化已經(jīng)成為醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。目前臨床上人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)入路選擇的主流是SuperPATH入路和直接前方入路(direct anterior approach，DAA)，國外已經(jīng)把這類微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提升到日間手術(shù)的高度。但與SuperPATH入路相比，雖然DAA入路對后方的結(jié)構(gòu)沒有太多的破壞，較好地保護(hù)了軟組織，但不可避免地會出現(xiàn)顯露困難的問題，這對術(shù)者的臨床經(jīng)驗及判斷有較高的要求。同時，與大多數(shù)手術(shù)入路一樣，DAA入路的應(yīng)用也會受到患者個體因素的影響。Meller等[27]指出，病態(tài)肥胖者(BMI>40)和超級肥胖者(BMI>50)行THA后，其嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險將大大增加，因此不推薦BMI>40的患者行擇期THA，這一原則也同樣適用于DAA入路。在手術(shù)操作中，對于腹型肥胖者，特別是腹部組織和大腿重疊者，采用DAA入路困難更甚。相反，由于SuperPATH入路為后路入路，其線路清晰，無此憂慮。

相對于其他THA術(shù)式，SuperPATH入路因完整地保留了髖周肌肉和關(guān)節(jié)囊，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，股骨優(yōu)先的操作利于提供良好的聯(lián)合前傾角，同時減小對內(nèi)環(huán)境的干擾和全身性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，具有住院時間短、治療費用低、術(shù)后恢復(fù)快、患者活動受限少等優(yōu)點。但由于目前該術(shù)式開展的時間較短，尚缺乏長期隨訪及深入探討，其中遠(yuǎn)期臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險仍未明晰，同時也不應(yīng)忽視學(xué)習(xí)曲線較長及假體植入后錯位率高等不足。不過，相信隨著現(xiàn)代手術(shù)工具及醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者操作經(jīng)驗的積累，SuperPATH入路THA將得到新的發(fā)展。

1 Murphy SB.Technique of tissue-preserving,minimally-invasive total hip arthroplasty using a superior capsulotomy.Oper Tech Orthop,2004,14(2):94-101.

2 Penenberg BL,Bolling WS,Riley M.Percutaneously assisted total hip arthroplasty(PATH):a preliminary report.J Bone Joint Surg Am,2008,90(Suppl 4):209-220.

3 白 波,陳玉書.中國微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀和將來.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,9(6):707-710.

4 周明旺,李亞軍,梁雄勇,等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究現(xiàn)狀.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2013,21(2):70-72.

5 黃鋼勇,夏 軍,魏亦兵,等.SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡老年股骨頸骨折短期臨床療效.國際骨科學(xué)雜志,2016,37(5):331-336.

6 Della Torre PK,Fitch DA,Chow JC.Supercapsular percutaneously-assisted total hip arthroplasty:radiographic outcomes and surgical technique.Ann Transl Med,2015,3(13):180.

7 Bodrogi AW,Sciortino R,Fitch DA,et al.Use of the supercapsular percutaneously assisted total hip approach for femoral neck fractures:surgical technique and case series.J Orthop Surg Res,2016,11(1):113.

8 蔣守海,邱東新,朱信飛,等. SuperPATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(12):1290-1291.

9 Chow J,Fitch D.Perioperative outcomes for nearly 500 consecutive supercapsular percutaneously-assisted total hip replacements.Bone Joint J,2016,98-B(SUPP 7):81.http://bjjprocs.boneandjoint.org.uk/content/98-B/SUPP_7/81

10 Gofton W,Chow J,Olsen KD,et al.Thirty-day readmission rate and discharge status following total hip arthroplasty using the supercapsular percutaneously-assisted total hip surgical technique.Int Orthop,2015,39(5):847-851.

11 Chow J,Fitch DA.In-hospital costs for total hip replacement performed using the supercapsular percutaneously-assisted total hip replacement surgical technique.Int Orthop,2017,41(6):1119-1123.

12 胡方煜,賴仁歡,梁木榮,等.SuperPATH入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(3):416-418.

13 Qurashi S,Chinnappa J,Rositano P,et al.SuperPATH minimally invasive total hip arthroplasty:an Australian experience.Reconstructive Review,2016.https://www.reconstructivereview.org/ojs/index.php/rr/article/view/139

14 Gofton W,Fitch DA.In-hospital cost comparison between the standard lateral and supercapsular percutaneously-assisted total hip surgical techniques for total hip replacement.Int Orthop,2016,40(3):481-485.

15 Wellman SS,Murphy AC,Gulcynski D,et al.Implementation of an accelerated mobilization protocol following primary total hip arthroplasty: impact on length of stay and disposition.Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4(3):84-90.

16 樊曉臣,章洪喜,張向征,等.SuperPath微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死1例報告.江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,26(1):91-92.

17 Capuano N,Del Buono A,Maffulli N.Tissue preserving total hip arthroplasty using superior capsulotomy.Oper Orthop Traumatol,2015,27(4):334-341.

18 Cardenas-Nylander C,Bellotti V,Astarita E,et al.Innovative approach in total hip arthroplasty:supercapsular percutaneously-assisted.Hip Int,2016,26(Suppl 1):34-37.

19 Chow J,Penenberg B,Murphy S.Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip:early experiences & case reports.Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4(3):146-150.

20 Rasuli KJ,Gofton W.Percutaneously assisted total hip (PATH) and supercapsular percutaneously assisted total hip (SuperPATH) arthroplasty:learning curves and early outcomes.Ann Transl Med,2015,3(13):179.

21 Lewinnek GE,Lewis JL,Tarr R,et al.Dislocations after total hip-replacement arthroplasties.J Bone Joint Surg Am,1978,60(2):217-220.

22 Müller DA,Zingg PO,Dora C.Anterior minimally invasive approach for total hip replacement:five-year survivorship and learning curve.Hip Int,2014,24(3):277-283.

23 Landgraeber S,Quitmann H,Güth S,et al.A prospective randomized peri- and post-operative comparison of the minimally invasive anterolateral approach versus the lateral approach.Orthop Rev(Pavia),2013,5(3):e19.

24 Pogliacomi F,De Filippo M,Paraskevopoulos A.Mini-incision direct lateral approach versus anterior mini-invasive approach in total hip replacement:results 1 year after surgery.Acta Biomed,2012,83(2):114-121.

25 Jacquot F,Mokhtar MA,Sautet A,et al.The mini postero-postero-lateral mini incision in total hip arthroplasty.Int Orthop,2013,37(10):1891-1895.

26 Bergin PF,Doppelt JD,Kephart CJ,et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers.J Bone Joint Surg Am,2011,93(15):1392-1398.

27 Meller MM,Toossi N,Gonzalez MH,et al.Surgical risks and costs of care are greater in patients who are super obese and undergoing THA.Clin Orthop Relat Res,2016,474(11):2472-2481.