孫小亮 魯 瑤 楊 猛 紀浩洋

(中日友好醫(yī)院普通外科二部，北京 100029)

甲狀腺功能亢進(甲亢)多發(fā)生于20～40歲的中青年女性[1]，絕大多數(shù)發(fā)病原因不詳，對于腺體較大且藥物治療無效的患者，手術是一種很好的治療方法。在美國，大多數(shù)內(nèi)分泌外科醫(yī)生選擇甲狀腺全切除，而國內(nèi)多選擇雙側甲狀腺次全切除術，每側甲狀腺腺葉保留“拇指末節(jié)”大小的甲狀腺組織。由于開放手術術后頸部會留下永久性瘢痕，對患者心理產(chǎn)生很大的影響。隨著腔鏡器械及技術的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺手術也逐漸成熟，目前，國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展頸部無瘢痕腔鏡下甲狀腺手術。我院2006年開始開展腔鏡甲狀腺手術，已完成多例腔鏡下雙側甲狀腺次全切除術治療甲亢[2]，因雙側甲狀腺次全切時需要顯露雙側喉返神經(jīng)，手術操作復雜，且術后復發(fā)再次手術時需要切除雙側剩余的甲狀腺組織，手術風險大，所以從2014年10月開始，我們探索腔鏡下改良甲狀腺次全切除術(甲狀腺左葉全或近全切除聯(lián)合甲狀腺右葉次全切除)治療甲亢，目前已完成39例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男4例，女35例。年齡22～49歲，平均33歲。均有多汗、煩躁、脾氣改變，心悸27例，消瘦10例，頸前腫大30例，伴突眼13例。甲狀腺Ⅰ度腫大13例，Ⅱ度腫大23例，Ⅲ度腫大3例。29例內(nèi)科治療停藥后復發(fā)，拒絕再次藥物治療要求手術治療，5例因頸前明顯腫大影響美觀要求手術治療，5例因生育要求不能服用藥物治療而要求手術治療。術前均行彩超檢查提示雙側甲狀腺彌漫性腫大，未及異常結節(jié)。10例術前行CT檢查，除甲狀腺體積增大外，均未發(fā)現(xiàn)異常結節(jié)。術前輕度甲亢20例，中度17例，重度2例(以基礎代謝率分度，增高至20%～30%為輕度，30%～60%為中度，>60%為重度)。所有患者術前(術前平時用藥控制后)檢查甲狀腺功能五項(游離T3、T4，總T3、T4，TSH)、抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，游離T4升高2例，分別為1.93、2.12 ng/dl(我院正常值0.93～1.7 ng/dl)，游離T3升高1例，為5.1 μg/L(我院正常值2.0～4.4 μg/L)，TOPAb升高11例(118～593.5 U/L，平均289.5 U/L，我院正常值0～100 U/L)，TGAb升高14例(134～363 U/L，，平均230 U/L，我院正常值0～100 U/L)。術前甲狀腺功能五項均控制在正常范圍。

病例選擇標準：經(jīng)內(nèi)科治療無效或不能堅持內(nèi)科治療(肝功能異常、白細胞低等)且不接受放射性碘治療；術前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常結節(jié)；患者有強烈的美容手術要求；無頸部手術及放療史；經(jīng)藥物治療后術前基礎代謝率控制在<+20%；無心、肺嚴重并發(fā)癥及凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 應用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)以及β-腎上腺素能阻滯劑(如普萘洛爾)將甲狀腺功能控制在正?；蚪咏７秶?。術前10～14 d開始口服復方碘化鉀溶液1 ml/次，每天3次?；颊呒卓喊Y狀基本控制，心率<90次/min。經(jīng)藥物治療后術前基礎代謝率需控制在<+20%。

1.2.2 手術方法 全麻。仰臥位，肩下墊高，頭后仰，充分顯露頸部。監(jiān)視器放在患者頭側，術者及器械護士站在患者右側，助手站在患者左側。采用胸乳入路三孔法：觀察孔位于兩乳頭連線乳溝之間偏一側乳腺皺褶處，切口長約1.0 cm，置入30° Storz腔鏡；另2個操作孔分別位于左右乳暈邊緣，切口長約0.5 cm。建立手術操作間隙后，CO2壓力維持在7 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。剪刀及超聲刀游離皮瓣，超聲刀縱行切開頸白線，游離頸前肌群，沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離。對甲狀腺體積較大顯露不滿意者，可采用外置牽引線縫吊頸前肌群的方法幫助顯露。由于甲亢患者甲狀腺體積多較大，常采用多次分塊切除的方法(術前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)異常結節(jié))。先用超聲刀切除甲狀腺峽部，再用無創(chuàng)鉗將甲狀腺左葉后側方托起，應用超聲刀處理甲狀腺中靜脈及靠近甲狀腺腺體處理甲狀腺下極血管，然后應用分離鉗仔細尋找顯露左側喉返神經(jīng)。全程顯露左側喉返神經(jīng)后，采用從下往上的方法用超聲刀游離甲狀腺左葉背側，最后顯露上極血管后，緊貼甲狀腺上極應用超聲刀將其凝閉，避免損傷喉上神經(jīng)，行甲狀腺左葉全切或僅保留喉返神經(jīng)入喉處的一點甲狀腺組織。充分利用腔鏡的放大作用，仔細辨別保護甲狀旁腺及其血供，然后同樣方法應用無創(chuàng)鉗將甲狀腺右葉后側方托起，超聲刀切除甲狀腺右葉腺體組織，保留靠近氣管的背內(nèi)側甲狀腺組織6 g左右(應用超聲刀刀頭估量法，殘留背內(nèi)側甲狀腺組織0.8～1 cm厚)，完全避免損傷右側喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。將切除的標本裝入無菌塑料袋后從胸前觀察孔取出。生理鹽水沖洗術野，仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血后，3-0可吸收線縫合頸白線。甲狀腺創(chuàng)面置16號多孔硅膠引流管1根，經(jīng)一側乳暈切口引出。切口皮內(nèi)縫合。術后頸前及胸前皮下隧道處用小紗布墊適當加壓包扎。術后6 h常規(guī)飲食，及早下地活動，術后第2天常規(guī)拔出引流管。

2 結果

腔鏡下順利完成改良甲狀腺次全切除手術38例，1例因體型偏瘦(身高165 cm，體重45 kg，BMI 16.53)、甲狀腺體積大、操作空間小、術中出血而中轉開放手術。手術平均時間100 min(85～135 min)，術中平均出血量35 ml(10～60 ml)。術后引流管平均引流量50 ml(30～95 ml)，術后常規(guī)第2天拔出引流管。術后平均住院時間3.3 d(2～5 d)。術后無聲嘶、飲水嗆咳、手足麻木及抽搐，無切口出血所致呼吸困難、甲亢危象及死亡。38例腔鏡手術患者術后對美容效果非常滿意。39例平均隨訪15個月(2～26個月)，2例出現(xiàn)甲狀腺功能減低，目前口服25～50 μg 左旋甲狀腺素鈉片治療；1例甲亢復發(fā)，建議患者放射性碘治療，但患者自己間斷口服中藥治療；其余患者甲狀腺功能正常。

3 討論

20世紀90年代，隨著腔鏡器械及腹腔鏡技術的發(fā)展，Gagner[3]首次完成頸部腔鏡手術——腔鏡下甲狀旁腺次全切除治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，開創(chuàng)了頸部無瘢痕甲狀旁腺手術的先河，其良好的美容效果很快得到患者和臨床醫(yī)生的一致認可。1996年意大利普外科醫(yī)生Hüscher等[4]首次行腔鏡下右側甲狀腺腺葉切除術。經(jīng)過20年的發(fā)展，尤其是腔鏡器械與設備的更新，越來越多的臨床醫(yī)生開始進行腔鏡下甲狀腺手術，尤其對于那些需要手術治療的良性甲狀腺結節(jié)，腔鏡下甲狀腺切除術已成為很多醫(yī)院的首選治療方法[5]。

腔鏡甲狀腺手術的頸外入路有多種，目前，臨床常用的有胸乳入路和腋窩入路2種。腋窩入路的腋窩瘢痕雖可被上臂覆蓋，美容效果更佳，但存在皮下游離范圍更大、手術器械容易相互干擾、不適合雙側腺葉手術及處理腺葉上極和顯露喉返神經(jīng)困難等缺點，目前，胸乳入路仍是腔鏡甲狀腺手術的最常用入路[6]。

雙側甲狀腺次全切除術是目前國內(nèi)治療甲亢的主要手術方式，術中通常需切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部，每側殘余腺體約成人拇指末節(jié)大小為宜(3～4 g)[7]。雙側甲狀腺次全切除術的優(yōu)點是操作簡便，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷率低，但Palit等[8]報道術后復發(fā)率高達8%，且這些患者再次手術并發(fā)癥的風險很高。2年前，我們開始探索改良甲狀腺次全切除術治療甲亢，剛開始在開放甲亢手術實施，我們發(fā)現(xiàn)手術治療效果和安全性與雙側甲狀腺次全切除術無明顯差異，后來開始在腔鏡下進行此改良手術。目前，國外對甲亢患者一般采取甲狀腺全切除，以避免術后復發(fā)，我國標準術式為雙側甲狀腺次全切除術，術中每側甲狀腺保留約“拇指末節(jié)”大小，保留總量4～6 g，本改良之處在于全切或近全切一側甲狀腺，對側保留的甲狀腺組織較傳統(tǒng)雙側次全切一側保留的組織稍多，兩側加起來4～6 g甲狀腺組織，實際為一側多切而另一側少切，故并沒有增加切除范圍。我們認為此改良手術的優(yōu)勢在于：①雖然顯露一側喉返神經(jīng)可能會增加一定手術時間，但因?qū)缺Ａ舻募谞钕俳M織較雙側甲狀腺次全切除術時保留的背側甲狀腺組織更多，所以在切除對側甲狀腺組織時損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的風險更小，且由于切除對側甲狀腺組織的速度更快，手術時間并未明顯增加。本組38例腔鏡下甲狀腺手術平均時間100 min(包括皮內(nèi)縫合時間)，與傳統(tǒng)腔鏡下雙側甲狀腺次全切除術并無顯著差異[1，9]。本組38例術后無一例聲嘶、飲水嗆咳、手足麻木抽搐，主要原因在于術中顯露一側喉返神經(jīng)，保證此側喉返神經(jīng)的功能，另一側由于需要保留更多背側甲狀腺組織，減少超聲刀使用時熱傳導對對側喉返神經(jīng)的損傷。由于左側喉返神經(jīng)位于氣管食管溝且變異較少，我們的經(jīng)驗是常規(guī)解剖左側喉返神經(jīng)，本組38例術中均成功解剖出左側喉返神經(jīng)；腔鏡的放大作用使術中對甲狀旁腺的辨認更加準確，但熱傳導可能對甲狀旁腺的血管造成損害，由于對側保留更多的背側甲狀腺組織，同時減少熱損傷對甲狀旁腺及其血供的影響，至少能保證對側兩個甲狀旁腺的完整功能。②若術后甲亢復發(fā)，患者不接受放射性碘或藥物治療，需要二次手術時，僅需要進行殘留側甲狀腺切除手術，避免二次手術時需要行兩側殘留甲狀腺切除而對雙側喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，從而減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

由于腔鏡的放大作用，腔鏡下視野更清晰，術中尋找和辨認喉返神經(jīng)和甲狀旁腺優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，所以腔鏡甲狀腺手術治療甲亢具有術中出血量少、術后引流量少、術后住院時間短、并發(fā)癥少、美容效果好的優(yōu)點[10]。腔鏡下改良甲狀腺次全切除術(一側腺葉的全切或近全切除，另一側腺葉次全切除)安全、有效，值得臨床推廣。

1 Michael SS, Michael WM, eds. Operative techniques in breast, endocrine, and oncologyic surgery. 1sted. Philadelphia: Wolters Kluwer,2015.318.

2 魯 瑤,黃林平,路夷平,等.經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡手術治療甲狀腺功能亢進.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):601-603．

3 Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg,1996,83(6):875.

4 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc,1997,22(8):877.

5 Zhang W, Jiang DZ, Liu S, et al. Current status of endoscopic thyroid surgery in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011,21(2):67-71.

6 王 平,趙群仔.腔鏡下甲狀腺切除術的回顧與展望.中華外科雜志,2016, 54(11): 815-818.

7 陳孝平,汪建平,主編.外科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.241.

8 Palit TK, Miller CR, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graces’ disease: A meta-analysis. J Surg Res,2000, 90(2):161-165.

9 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術在原發(fā)性甲狀腺功能亢進外科治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(8):749-751.

10 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔鏡與傳統(tǒng)手術治療甲狀腺功能亢進癥的臨床效果比較.浙江臨床醫(yī)學,2012,14(6):680-682.