張峻嘉，邊學海 綜述 孫輝 審校

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學重點實驗室，吉林 長春 130033）

甲狀旁腺的術(shù)中識別一直是甲狀腺外科的難點。甲狀腺手術(shù)中，正常甲狀旁腺被誤切和血供障礙，主要與甲狀旁腺解剖變異較大及術(shù)者的手術(shù)技巧相關(guān)[1]；甲狀旁腺疾病本身往往起病隱匿，術(shù)中精準定位識別病變甲狀旁腺是治療該類疾病的關(guān)鍵。因此，在術(shù)中能夠準確識別甲狀旁腺，無論對正常甲狀旁腺保護，降低損傷發(fā)生率，還是對病變甲狀旁腺的完整切除均具有重要意義。

1 術(shù)中肉眼識別方法

1.1 直視識別

術(shù)中肉眼識別甲狀旁腺是外科醫(yī)生的基本技能，甲狀旁腺保護的目的主要是保留其功能，原位保留甲狀旁腺依賴于對甲狀旁腺的準確定位識別和對其血供的良好保護[2]。正常甲狀旁腺為扁橢圓形，表面光滑，色澤枯黃或棕黃[3]，其厚度與長寬徑相比較薄，一般僅1～2 mm，表面有較規(guī)則的細小脈絡(luò)，對血供變化較敏感，動脈損傷后顏色變淺，靜脈損傷后因淤血而顏色變深[4]。因此，若術(shù)野中發(fā)現(xiàn)一個本沒有的紫色小結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑該結(jié)節(jié)為淤血的甲狀旁腺。與甲狀旁腺進行鑒別的主要為脂肪顆粒和淋巴結(jié)[5]。脂肪顆粒沒有包膜，可以通過用尖刀片挑開觀察是否存在包膜來對兩者鑒別。淋巴結(jié)呈淡紅色（肉色），長寬厚三徑比較接近，表面欠平滑，形態(tài)不規(guī)則，表面脈絡(luò)不均勻，有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)比較硬，通過以上形態(tài)特點可將其與甲狀旁腺進行初步的鑒別。

Zuckerkandl結(jié)節(jié)是環(huán)狀軟骨水平甲狀腺外側(cè)緣向后、向外的突起[6]，由腺體組織增厚形成，Zuckerkandl結(jié)節(jié)作為一個解剖學標志與甲狀旁腺有相對固定的解剖關(guān)系，上甲狀旁腺一般在Zuckerkandl結(jié)節(jié)頭側(cè)5 mm范圍內(nèi)，因此，其對尋找與保護上甲狀旁腺起重要作用。術(shù)中對甲狀腺背側(cè)進行解剖時，特別是小切口手術(shù)甲狀腺上極暴露不完全時，應(yīng)對Zuckerkandl結(jié)節(jié)進行探查，并加強對Zuckerkandl結(jié)節(jié)頭側(cè)5 mm范圍內(nèi)疑似甲狀旁腺組織的保護。

1.2 腔鏡下識別

自1996年Gagner[7]首次實現(xiàn)腔鏡下甲狀腺手術(shù)并取得了較好的美容效果以來，腔鏡甲狀腺手術(shù)一直是臨床的熱點。高清腔鏡的廣泛應(yīng)用及腔鏡的放大作用，加上納米炭的應(yīng)用，腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺非常容易[8]，腔鏡下甲狀旁腺的識別主要從其自身特殊的解剖結(jié)構(gòu)和對血供變化敏感的生理特性兩個方面著手。解剖結(jié)構(gòu)上，甲狀旁腺在腔鏡的放大作用下表面毛細血管網(wǎng)絡(luò)呈條索狀或放射狀分布，再結(jié)合其大小、形態(tài)、位置的特點，可以與脂肪和淋巴結(jié)相鑒別。因甲狀旁腺對血供變化敏感，在內(nèi)鏡監(jiān)視下用剝離器輕壓可疑組織表面30 s左右，觀察局部顏色是否發(fā)生變化，若顏色逐漸向棕黃或淺褐色轉(zhuǎn)變，可基本肯定為甲狀旁腺[9]。在腔鏡幫助下可達到對甲狀旁腺的精細化辨認。

2 術(shù)中染色識別方法

2.1 亞甲藍染色法

1971年Dudley[10]率先使用5 mg/kg的亞甲藍溶于500 mL的5%葡萄糖，在手術(shù)開始即做切口時快速靜脈輸入，作為甲狀旁腺術(shù)中正染色示蹤保護劑，應(yīng)用于術(shù)中甲狀旁腺的識別。Tummers術(shù)中使用0.5 mg/kg的亞甲藍，同時結(jié)合近紅外熒光成像系統(tǒng)，即可有效識別病變及正常甲狀旁腺[11]。

亞甲藍對病理性甲狀旁腺組織染色效果好，對正常甲狀旁腺組織染色率很低，效果欠佳[12]，故術(shù)中需要完整切除病理性甲狀旁腺時，亞甲藍的應(yīng)用具有重要意義。增生瘤變的甲狀旁腺可呈不規(guī)則形態(tài)，如多發(fā)啞鈴狀、分葉狀或周圍衛(wèi)星灶等，術(shù)中極易殘留部分分葉組織導致手術(shù)失敗，通過亞甲藍對甲狀旁腺的染色可以將其完整識別，達到完整切除病變，提高手術(shù)成功率[13]。甲狀腺二次手術(shù)時，因原有解剖結(jié)構(gòu)無法識別，甲狀腺腺體及供應(yīng)血管可能已經(jīng)不存在，在這種特殊情況下，亞甲藍仍可以發(fā)揮其示蹤劑的重要作用，而負染色劑無法在此時應(yīng)用[14]。亞甲藍在對異位甲狀旁腺定位方面存在盲點，異位于胸骨后、縱膈內(nèi)、甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺染色后無法通過肉眼發(fā)現(xiàn)，需要其他的定位方法與之輔助。

亞甲藍的應(yīng)用雖然方便易行但需要密切防范其不良反應(yīng)的發(fā)生。2012年有學者[15]報道有5.2%的患者應(yīng)用亞甲藍后出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，包括意識混亂、躁動、定向障礙、喚醒困難等。防范亞甲藍不良反應(yīng)從低劑量給藥和加快藥物排出兩方面入手，在停用5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIS）的條件下，3.5 mg/kg的亞甲藍使用劑量是安全有效的[16]，實施術(shù)中導尿，并加大術(shù)中、術(shù)后液體攝入量，促進亞甲藍的排出。

2.2 納米炭負顯影法

納米炭負顯影法在甲狀腺癌術(shù)中對前哨淋巴結(jié)的檢測中有一定作用，被越來越多的應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)中[17]。

納米炭是一種直徑150 nm的顆粒，具有相對高的淋巴趨向性，而毛細血管內(nèi)皮細胞的間隙在20～50 nm之間，毛細淋巴管內(nèi)皮間隙為120～150 nm，所以納米炭不會進入血管而會很快進入淋巴管[18]。在甲狀腺上極、中極和下極注射活性納米炭（各注射0.1 mL）約10 min后開始外科手術(shù)，因甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑互不相通[19]，納米炭能夠?qū)⒓谞钕偌凹谞钕僖鞯牧馨徒Y(jié)染成黑色，而甲狀旁腺不會被染色，可比較清晰地辨認出甲狀旁腺，從而有助于識別甲狀旁腺[20]，降低甲狀旁腺的損傷率及誤切率。但納米炭的應(yīng)用也存在一定局限性，其對于遠離甲狀腺的下甲狀旁腺，難以通過色差對比進行識別定位。在二次手術(shù)等特殊情況下，甲狀腺腺體及周圍引流血管、淋巴管已經(jīng)破壞，納米炭往往無法應(yīng)用。納米炭在體內(nèi)具備較高的安全性[21]，對機體無明顯致畸作用及毒性作用。

3 術(shù)中光學識別方法

3.1 熒光標記顯影

有研究[22-23]表明，作為光敏劑之一的5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）是體內(nèi)合成血紅素的前體物質(zhì)，其中間代謝產(chǎn)物原卟啉IX（protoporphyrinIX，PpIX）具備強光敏作用。2006年P(guān)rosst等[24]首次報道了熒光技術(shù)用于甲狀旁腺切除術(shù)并指出其對正常及非正常的甲狀旁腺均顯像良好。該方法需配備特殊光源激發(fā)甲狀旁腺組織產(chǎn)生紅色熒光，光源的透射深度一般只有幾毫米，所以需要較大范圍細致解剖腺體周圍，近距離照射激發(fā)腺體產(chǎn)生熒光。5-ALA的安全性較高，其代謝產(chǎn)生的PpIX可在48 h內(nèi)被清除，術(shù)中及術(shù)后48 h盡量避免強光照射即可預防光毒性皮膚反應(yīng)的發(fā)生。到目前為止，尚無全身或局部用藥出現(xiàn)嚴重副作用的報道[25]。熒光標記顯影法需要在臨床上更多的推廣來確認其應(yīng)用價值，其暫時無法取代其他甲狀旁腺的檢測手段，但作為一種附加檢測手段，可以簡單有效提高甲狀旁腺的定位的準確性。

3.2 近紅外熒光成像

近紅外熒光（NIRF）成像主要包括熒光探針和自體熒光[26]，因為它們具有強大的抗干擾力、高組織穿透力，并且熒光強度的不受年齡、性別和組織病理學不同的影響[27]?？捎行岣咄饪剖中g(shù)的精準度，近年來受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。吲哚菁綠（ICG）是一種水溶性熒光探針，術(shù)前靜脈注射給藥，與蛋白質(zhì)結(jié)合后，在NIR光激發(fā)下發(fā)射具有約830 nm波長的強熒光[28]。ICG的嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率低于0.05%[29]，具有高安全性。有研究[30]表明在在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者行全甲狀旁腺切除術(shù)（TPTX）時，使用ICG進行甲狀旁腺定位的近紅外熒光（NIRF）成像靈敏度為91.2%。ICG在病理性甲狀旁腺中具有累積性，這一特質(zhì)使ICG成為增生性甲狀旁腺定位的理想NIR探針。術(shù)中NIRF顯像可縮短手術(shù)時間，提高甲狀旁腺完全切除率，協(xié)助外科醫(yī)生檢測和確認甲狀旁腺。

最新研究[31-32]表明，人類甲狀腺和甲狀旁腺具有可探測的自體熒光。Ladurner等[33]應(yīng)用波長為690～770 nm的近紅外光，術(shù)中對甲狀旁腺等組織進行光學檢測，利用照相機藍色通道可以捕捉到甲狀旁腺顯現(xiàn)近紅外熒光。其熒光強度大于甲狀腺，而肌肉、脂肪、淋巴結(jié)等周圍組織未顯示出自體熒光。這種成像現(xiàn)象有助于術(shù)中對甲狀旁腺的識別，其機制尚不明確，可能與甲狀旁腺中鈣離子敏感受體有關(guān)，正常與病變甲狀旁腺的自體熒光強度無差別[34]。

3.3 光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）

OCT是一種新的分辨率高、非接觸無創(chuàng)傷的橫截面斷層影像學檢查方法，在眼科臨床中有著廣泛的應(yīng)用，對于非透明的組織結(jié)構(gòu),OCT可通過接觸組織表面來分析組織的微細結(jié)構(gòu)特征,無須切除組織[35]。于1991年由美國麻省理工學院的研究組提出[36]。Sommerey等[37]分析27例甲狀腺外科手術(shù)患者的227張OCT圖像，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用該技術(shù)辨別甲狀旁腺的靈敏度和特異度分別為69%和66%，但其對淋巴結(jié)和甲狀旁腺組織的區(qū)分準確性較差。隨著OCT高清系統(tǒng)的出現(xiàn)、探頭的小型化及滅菌模式的改善，期待實現(xiàn)在術(shù)中對甲狀旁腺進行“光學活檢”，做到動態(tài)識別及原位保留甲狀旁腺。

4 術(shù)中放射性定位及甲狀旁腺素（PTH）監(jiān)測

4.1 γ- 探測儀

γ-探測儀對術(shù)中病理性甲狀旁腺定位及完整切除方面具有良好效果，在尋找異位及復發(fā)的甲狀旁腺方面同樣有很高的應(yīng)用價值[38]。在手術(shù)開始前2 h對患者靜脈注射99mTc-MIBI，術(shù)中手持γ-探測儀探頭探測甲狀腺及其周圍放射活性。確定熱點位置后手術(shù)探查并切除可疑組織。切除組織后再用探測儀探測術(shù)野，觀測切除前的放射性熱點是否消失，并將切除組織進行離體探測計數(shù)，若探測計數(shù)與術(shù)中探測值相符，即可判斷為甲狀旁腺組織。γ-探測儀對異位甲狀旁腺可迅速準確定位，防止多發(fā)病灶的遺漏。99mTc-MIBI具有一定的放射污染且γ-探測儀較為昂貴，不適用于基層醫(yī)院開展。

4.2 術(shù)中PTH監(jiān)測（IOPTH）

4.2.1 術(shù)中外周血PTH監(jiān)測 基于PTH的半衰期短，僅為1～4 min。在行甲狀腺全切或近全切除及中央組淋巴結(jié)清掃時，術(shù)后15 min測定外周血PTH，如果發(fā)現(xiàn)PTH明顯降低，即＜10 pg/mL，尤其是＜5 pg/mL時，提示甲狀旁腺損傷，應(yīng)當查找原因，如尋找中央組清掃組織中是否有誤切的甲狀旁腺，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者實施增生甲狀旁腺切除手術(shù)時 ，在切除最后一處功能亢進的甲狀旁腺組織之前采取外周血測定 PTH 值作為術(shù)前PTH值，切除后5、10、15 min時分別取外周血測定PTH水平，常用預示功能亢進組織已切除的標準是術(shù)后10 min內(nèi)PTH 下降50%以上。術(shù)中外周血PTH監(jiān)測，既能預防甲狀腺手術(shù)后因甲狀旁腺受損造成的持續(xù)性低鈣血癥的發(fā)生，又可以在甲狀旁腺手術(shù)中對定位明確的病變旁腺起進一步的驗證作用。

4.2.2 術(shù)中組織洗脫液PTH檢測 Bian等[39]通過對術(shù)中對疑似甲狀旁腺組織進行細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）抽吸組織后制成洗脫液，將洗脫液配比成1 mL注入ET管內(nèi)，標明患者穿刺部位后送往核醫(yī)學進行檢驗PTH濃度。經(jīng)組織學證明為甲狀旁腺組織的洗脫液PTH中位值為3 369 pg/ mL，顯著高于非甲狀旁腺組織洗脫液PTH中位值25.7 pg/mL（P＜0.001）。該方法所測得PTH 中位值為區(qū)分甲狀旁腺和非甲狀旁腺組織的良好客觀參數(shù)，有效減少術(shù)中的探查，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

張進軍等[40]采用術(shù)中免疫膠體金法（immune colloidal gold technique，ICGT）快速測定組織內(nèi)PTH水平（以下簡稱PTH-ICGT法），采用ICGT技術(shù)制備了用于PTH檢測的試紙。將可疑組織制成洗脫液在反應(yīng)區(qū)與PTH抗體的膠體金偶合物結(jié)合形成免疫復合物，并在測試區(qū)形成檢測線；反應(yīng)完成后，通過檢測儀對檢測線和質(zhì)控線進行掃描分析，從而定量檢測血液中的PTH含量。該技術(shù)操作簡單，耗時時間短，結(jié)果判讀直觀，易于在各級醫(yī)院推廣。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療科技推陳出新的飛速發(fā)展，甲狀旁腺的識別方法趨于多樣化發(fā)展。筆者認為，術(shù)前對甲狀旁腺進行影像學上的準確定位，加強肉眼對甲狀旁腺的辨識能力，同時輔以其他適合患者病情的識別方法，做到甲狀旁腺術(shù)中識別的個體化、規(guī)范化，使甲狀腺手術(shù)向更加微創(chuàng)化、精細化、安全化的方向發(fā)展。

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