● 施怡寧 許勇鎮(zhèn) 阮詩(shī)瑋

阮詩(shī)瑋教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，博覽群書(shū)，精悉經(jīng)典，中西匯通，臨證遣方用藥，造詣精深，尤精于腎臟疾病的診治，臨證創(chuàng)立了以病理為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病周期診療體系。筆者有幸?guī)煆挠谄溟T(mén)下，今不揣鄙陋，試將其對(duì)腎臟病的診療思維進(jìn)行介紹。

1 病理為基，證候?yàn)橄?/h2>

1.1辨病理腎臟病的診治尤以病理為關(guān)鍵。病理包括西醫(yī)病理和中醫(yī)病理。西醫(yī)的病理由腎活檢獲得，活檢病理有助于腎臟疾病的診斷、指導(dǎo)中西醫(yī)治療、判斷預(yù)后，及時(shí)的活檢可為重癥患者獲得治療時(shí)機(jī)，因此作為一名腎科醫(yī)生，絕不能忽視對(duì)病理結(jié)果的判讀。西醫(yī)病理結(jié)果對(duì)于中醫(yī)的“微觀”辨證，亦具有借鑒意義。目前不少關(guān)于腎炎不同病理類型與中醫(yī)證型分布的研究，對(duì)于臨床上無(wú)證可辨的腎臟疾病有一定的指導(dǎo)意義。

中醫(yī)病理亦即病機(jī)。因不少腎臟疾病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥及合并癥多，致使病機(jī)復(fù)雜，故而如何在紛繁復(fù)雜的病機(jī)中理清主導(dǎo)病機(jī)及次要病機(jī)以解決主要矛盾顯得十分關(guān)鍵。阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為每種腎臟疾病都有其主導(dǎo)病機(jī)，如狼瘡腎炎發(fā)作期以“熱毒內(nèi)傳下焦”為主導(dǎo)病機(jī)；又如腎盂腎炎以“腎虛膀胱熱”為主導(dǎo)病機(jī)；腎囊腫以“伏毒結(jié)瘀”為主導(dǎo)病機(jī)；IgA腎病年輕患者以“熱盛于上焦”為主導(dǎo)病機(jī)；紫癜性腎炎以“血熱妄行、傷及脈絡(luò)”為主導(dǎo)病機(jī)等。臨證時(shí)抓住主導(dǎo)病機(jī)，順藤摸瓜，條分縷析，有助于厘清虛實(shí)，撥亂反正。然而主導(dǎo)病機(jī)并非一成不變，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，主導(dǎo)病機(jī)可發(fā)生轉(zhuǎn)化，如腎病綜合征患者在使用激素后其主導(dǎo)病機(jī)由“脾腎氣虛”向“陰虛火旺、熱毒壅盛”轉(zhuǎn)變。

1.2抓主癥以證候?yàn)橄?，?shí)則抓主癥，因慢性腎臟病表現(xiàn)紛蕪雜亂，臨證時(shí)若“眉毛胡子一把抓”，就會(huì)顧己失彼，難以甄別真假。抓主癥時(shí)應(yīng)針對(duì)主訴，有目的地進(jìn)行詢問(wèn)、排除鑒別、綜合分析，并結(jié)合病家舌、脈、形、色、神以進(jìn)一步明確。錢(qián)天來(lái)云：“受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨”，通過(guò)抓住主癥結(jié)合西醫(yī)病理進(jìn)行分析，有助于判別中醫(yī)的主導(dǎo)病機(jī)，使病情更加明確。故臨證時(shí)根據(jù)主要病理和主癥可推理出主導(dǎo)病機(jī)，反過(guò)來(lái)，根據(jù)主導(dǎo)病機(jī)可進(jìn)一步明確主癥的準(zhǔn)確性。

2 假以體質(zhì)，借以時(shí)令

2.1識(shí)體質(zhì)阮詩(shī)瑋教授按人的自身狀態(tài)將體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦白光質(zhì)六種[1]。其中正常質(zhì)見(jiàn)于陰陽(yáng)平和者，此類人對(duì)致病刺激反應(yīng)小，正氣足，感邪輕，經(jīng)治易愈，預(yù)后好；而遲冷質(zhì)、膩滯質(zhì)、倦白光質(zhì)者，因氣虛或陽(yáng)虛或痰濕內(nèi)著，極易感觸寒濕邪氣而致病邪久留形成伏邪，致腎病病程纏綿，在閩地濕邪流行之地，此類病人并不少見(jiàn)；又有晦澀質(zhì)者，因素來(lái)氣血瘀滯，故感邪后易致氣機(jī)不遂，邪無(wú)出路，而日久入絡(luò)導(dǎo)致腎生癥積；燥紅質(zhì)者，素有燥實(shí)之火或陰虛之火，故易感觸溫?zé)岫拘埃R床上不少I(mǎi)gA腎病患者屬燥紅質(zhì)，常年見(jiàn)舌紅少苔、口干、便難等，此類病人予以養(yǎng)陰清熱治療后收效明顯。

2.2辨時(shí)令古語(yǔ)云：人與天地相參。人以天地之氣生，四時(shí)之法成，故而人之生理病理狀態(tài)與大自然的氣候變化息息相關(guān)。阮詩(shī)瑋教授臨證診病時(shí)，必先考慮時(shí)令變化對(duì)人體的影響，首先明悉是年主氣、客氣，結(jié)合體質(zhì)及地域等實(shí)際因素，遵循“必先歲氣，勿伐天和”的原則[2]。治療上必先伏其所主，先其所因，謹(jǐn)守病機(jī)，勿失氣宜，或?yàn)a其所勝之氣，或扶其虛弱之處，先安未受邪之地，使人體陰陽(yáng)升降有序、各歸其位。

3 病證合參，中西匯補(bǔ)

臨證時(shí)辨病與辨證結(jié)合互參，有助于了解疾病的動(dòng)態(tài)演變及病機(jī)轉(zhuǎn)化。辨病要辨疾病本癥、并發(fā)癥、合并癥及藥物副作用。以慢性腎衰竭為例，該病主導(dǎo)病機(jī)為“脾腎虧虛，濁毒瘀閉”[3]，早期因脾虛失健，精微不固，失于制水，可表現(xiàn)為食少、乏力、血尿、蛋白尿等，久則脾病及腎，濕濁蘊(yùn)毒，腎絡(luò)瘀阻，而見(jiàn)腰酸、水腫甚、血肌酐及尿素氮升高；中晚期患者脾腎虛餒，氣血不生，腎精不養(yǎng)，骨髓空虛，血脈不充，可見(jiàn)腎性骨病、腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、陽(yáng)痿等；陽(yáng)虛水氣上逆，州都不利，可見(jiàn)心悸、尿少、關(guān)格、癃閉等并發(fā)癥；而不少慢性腎衰竭患者又可合并冠心病、痛風(fēng)、糖尿病等。合并癥及并發(fā)癥的增多，不僅加重慢性腎衰竭患者的病情，也使病機(jī)愈加復(fù)雜；慢性腎衰患者服用藥物種類多，而許多藥物有其副作用，藥物偏性不僅加重藥害風(fēng)險(xiǎn)和腎臟負(fù)擔(dān)，亦使病機(jī)變得復(fù)雜。故如何從中分析各種因素把握主次病機(jī)顯得尤為關(guān)鍵。

辨證，應(yīng)綜合運(yùn)用三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證法進(jìn)行辨證。臨證時(shí)阮詩(shī)瑋教授尤其重視正邪辨證。正氣辨證實(shí)則辨病家正氣及體質(zhì)強(qiáng)弱，如遲冷質(zhì)、倦白光質(zhì)多病虛證，又如膩滯質(zhì)、晦澀質(zhì)、燥紅質(zhì)易病實(shí)證；邪氣辨證主要辨清外感及內(nèi)生病理產(chǎn)物[4]。三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)、臟腑辨證意在指明病變部位，而正邪辨證則分析了正氣與邪氣所處狀態(tài)，以知扶正祛邪之主次。諸辨證方法參用其間，不偏不倚，運(yùn)籌帷幄，使藥中病機(jī)，有的放矢。

4 順乎陰陽(yáng)，周期治療

人之生長(zhǎng)壯老已的過(guò)程被稱為生命周期，人體臟腑功能及其外在表現(xiàn)隨生命周期而不斷變化。人生天地之中，或因六淫、七情等因素致體內(nèi)陰陽(yáng)氣血有所虧損或郁阻壅遏而生疾患。有疾之人，其陰陽(yáng)偏亢或偏衰終致機(jī)體陰陽(yáng)失衡。故依周期而治之，調(diào)其陰陽(yáng)，周流血?dú)?，和其營(yíng)衛(wèi)，糾偏挽逆，可促使正氣恢復(fù)而瘥病疾。

4.1日周期《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉?！敝赋隽巳酥?yáng)氣隨大自然陽(yáng)氣變化而升降出入之理。此恰如《類經(jīng)附冀》所言：“天之氣即人之氣，人之體即天之體?！比梭w陰陽(yáng)氣血在一晝一夜中，循環(huán)變化，如環(huán)無(wú)端，呈現(xiàn)周期性變化。平旦陽(yáng)氣升，對(duì)于陽(yáng)氣不升者，治當(dāng)以升發(fā)陽(yáng)氣；日中陽(yáng)氣隆壯，火盛者當(dāng)清瀉；日暮之時(shí)，陰盛者宜瀉，陽(yáng)虛則宜溫通固攝，陰陽(yáng)不交須調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在疾病預(yù)后方面，根據(jù)日周期規(guī)律，陽(yáng)氣旦晝生長(zhǎng)故邪衰，暮夜陽(yáng)氣減消故邪盛，而表現(xiàn)為“旦慧、晝安、夕加、夜甚”，故對(duì)于尿毒癥、多臟器衰竭等危重癥患者，夜間尤其要注意其變證可能。

4.2月周期腎臟病月周期治療，主要針對(duì)女性腎臟病患者?！端貑?wèn)·八正神明論》曰：“月生勿瀉，月滿勿補(bǔ)……月生而瀉是謂臟虛；月滿而補(bǔ)，血?dú)鈸P(yáng)溢，絡(luò)有留血，命曰重實(shí)；月廊空勿治，是謂亂經(jīng)。”臨床上不少女性腎病患者，或因久病腎虛，或藥害所累致月經(jīng)不調(diào)、血枯經(jīng)閉、血澀難行等，不僅使患者經(jīng)血不循其道而致瘀血內(nèi)留，加重氣血瘀滯，而且對(duì)于有生育訴求的育齡期婦女也是一種精神負(fù)擔(dān)。因此治療女性腎病患者時(shí)，阮詩(shī)瑋教授結(jié)合月經(jīng)周期，注重調(diào)暢氣血、培本固腎以恢復(fù)其月事，而暢經(jīng)血、逐瘀結(jié)亦不失為因勢(shì)利導(dǎo)、逐邪外出之法，有利于腎病治療。而月事得調(diào)也有利于患者生活質(zhì)量的提高，取得治療上的配合。

4.3四季周期《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“冬至四十五日，陽(yáng)氣微上，陰氣微下。夏至四十五日，陰氣微上，陽(yáng)氣微下?！比梭w陽(yáng)氣的升降沉浮，與四季同求，表現(xiàn)為春升夏浮秋斂冬沉，故有春溫夏熱秋涼冬寒。腎病患者初起多有邪氣郁閉或伏邪內(nèi)藏，久病則脾腎虧虛，正氣不足，氣血不遂，故而順乎陰陽(yáng)，周流血?dú)?，流通百脈是治療腎臟病的箴言。以慢性腎衰竭為例，春季木氣主令，肝氣升發(fā)，對(duì)于脾胃餒弱，濕氣盛行者，阮詩(shī)瑋教授習(xí)用李氏升陽(yáng)益胃湯以升發(fā)陽(yáng)氣[5]；夏季暑熱盛行，不少腎病患者因素有氣虛津虧而極易罹患暑病，故當(dāng)清瀉暑熱、固護(hù)氣津，倘有濕邪內(nèi)著者，又當(dāng)徑用東垣清暑益氣湯；入秋后，南方暑濕之邪未盡者，仍可用東垣方或易用清心蓮子飲，待濕熱退盡，而改用沙參麥冬湯；冬季時(shí)節(jié)，收藏令行，法當(dāng)溫補(bǔ)固攝，氣陰兩虧者可選參芪地黃湯，脾腎陽(yáng)虛者可予經(jīng)驗(yàn)方益腎降濁湯，肝腎虧虛者則用經(jīng)驗(yàn)方益腎清濁湯。臨床上不少腎病患者經(jīng)四季周期治療，可明顯提高生活質(zhì)量，改善腎功能，延緩慢性腎衰竭進(jìn)程。

5 總結(jié)

阮詩(shī)瑋教授臨證30余載，對(duì)腎臟疾病的診治頗具心得，其所創(chuàng)立的以病理為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病周期診療體系，應(yīng)用于臨床有效便捷，實(shí)乃其臨證思維凝練之精華。

參考文獻(xiàn)

[1]阮詩(shī)瑋．寒濕論治[M]．福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2008：6.

[2]高 亮，阮詩(shī)瑋.阮詩(shī)瑋從運(yùn)氣學(xué)說(shuō)論治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(2)：20-23.

[3]駱杰偉.阮詩(shī)瑋辨治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2008，49(4)：313.

[4]許勇鎮(zhèn).精勤博采，寒濕專著——讀《寒濕論治》[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(17)：72-73.

[5]趙凱彬，阮詩(shī)瑋，張榮東，等.阮詩(shī)瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時(shí)變化用藥特點(diǎn)及典型病例分析[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10(6)：13-18.