王曉斌 馬建功 何承○☆

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，又稱鞍區(qū)腦膜瘤、鞍上腦膜瘤，是指起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺(tái)等區(qū)域的腦膜瘤，因上述顱底解剖結(jié)構(gòu)集中在3 cm范圍內(nèi)，所以臨床上常將上述部位腦膜瘤統(tǒng)稱為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。外科手術(shù)切除目前仍是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤主要治療方法。手術(shù)的目的一是盡量全切除腫瘤，二是改善臨床視功能障礙癥狀。因此，對(duì)于有癥狀的患者，盡早診斷，盡早治療，有助于臨床預(yù)后改善；對(duì)于體積小、無癥狀患者，應(yīng)密切隨訪。手術(shù)的原則是在最小的損傷下最大程度的切除腫瘤，手術(shù)入路的選擇應(yīng)綜合考慮腫瘤部位、大小、形態(tài)、與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系、以往是否行手術(shù)或者放射治療等，有些學(xué)者還推薦根據(jù)腫瘤與鞍結(jié)節(jié)的關(guān)系分型決定手術(shù)方式[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括：翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、額底入路、縱裂入路、額底外側(cè)入路等，近些年新興有神經(jīng)內(nèi)鏡下眶上鎖孔入路、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路等。本文重點(diǎn)介紹鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的常見外科手術(shù)入路及其適應(yīng)證。

1 外科手術(shù)入路及其適應(yīng)證

1.1 翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路是顱腦手術(shù)的經(jīng)典入路，對(duì)于較大腫瘤(直徑大于 3 cm)、位于鞍區(qū)或向一側(cè)鞍旁生長、侵犯一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或一側(cè)視神經(jīng)受壓較嚴(yán)重者可選擇該入路。此入路優(yōu)點(diǎn)在于開顱時(shí)避免額竇的開放，減少術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；通過自然間隙側(cè)裂池釋放腦脊液，減輕對(duì)腦組織的牽拉 （尤其是額葉），減少術(shù)后并發(fā)癥；到達(dá)鞍區(qū)病變路徑短，視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈早期可視化，可以明確腫瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，易于分離腫瘤。不足之處在于開顱時(shí)切斷顳肌容易引起顳肌萎縮，術(shù)后患者出現(xiàn)顳部疼痛等不適；術(shù)中暴露視野和操作空間相對(duì)有限，對(duì)同側(cè)視神經(jīng)、視交叉下方及視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤顯露不足，容易造成腫瘤殘余[2-5]。近些年來，新興改良的擴(kuò)大翼點(diǎn)入路[2]額部切口向同側(cè)額骨眶上延伸，兼具上述翼點(diǎn)入路優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又很好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路對(duì)前外側(cè)視野暴露充分而對(duì)前下視野暴露的不足，視野更佳的暴露，能夠提高腫瘤全切率，避開額竇減少術(shù)后并發(fā)癥，能處理大多數(shù)類型的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，目前仍然是臨床處理鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最經(jīng)典的入路之一。

1.2 額底入路額底入路適用于位于鞍上偏側(cè)生長的直徑小于3 cm腫瘤。此入路優(yōu)點(diǎn)在于暴露范圍相對(duì)廣 （前顱底、鞍區(qū)、雙側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈），便于從顱底處理腫瘤基底供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血；第一間隙顯露較好，能直視視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤，在術(shù)后視神經(jīng)功能改善方面，優(yōu)于其他開顱入路。不足之處在于額竇開放，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)大；術(shù)中額葉牽拉明顯，容易損傷嗅神經(jīng)、下丘腦，術(shù)后出現(xiàn)腦水腫、昏迷、內(nèi)分泌功能紊亂等并發(fā)癥[6-8]。傳統(tǒng)手術(shù)多選擇同側(cè)額底入路，近年來國外有學(xué)者[9]認(rèn)為對(duì)側(cè)額底入路有利于直觀受損視神經(jīng)內(nèi)下面，減少受損視神經(jīng)的牽拉刺激，更有利于術(shù)后視神經(jīng)功能改善。也有學(xué)者[10]認(rèn)為隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展，雙側(cè)額下入路有利于視神經(jīng)保護(hù)，術(shù)后并發(fā)癥少，特別對(duì)于處理侵犯視神經(jīng)管的特殊腦膜瘤，更能取得滿意的視神經(jīng)功能恢復(fù)。但是，雙側(cè)額底入路牽拉雙側(cè)額葉，損傷雙側(cè)嗅神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大，再者視神經(jīng)管的打開本身就是一種破壞性操作，需要術(shù)者對(duì)此部位解剖結(jié)構(gòu)足夠熟悉和高超的操作技術(shù)，才能夠盡可能減少人為對(duì)視神經(jīng)的損害。國內(nèi)有學(xué)者[6]采用改良的額底入路，放棄“關(guān)鍵孔”選擇“美容孔”，骨瓣選擇更加靈活，避開損傷顳肌，損傷小，術(shù)后皮膚切口美觀，腫瘤切除徹底，推薦作為處理鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的首先入路。

1.3 縱裂入路縱裂入路適用于鞍上生長突入縱裂的大型腦膜瘤。此入路對(duì)鞍區(qū)中線結(jié)構(gòu)暴露充分，視野開闊，可直視鞍區(qū)、視交叉、雙側(cè)視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，對(duì)視神經(jīng)牽拉輕，利于術(shù)后視神經(jīng)功能恢復(fù)；術(shù)中可以游離出嗅神經(jīng)，減輕對(duì)額葉牽拉和下丘腦的損傷，減少術(shù)后嗅覺障礙、腦水腫及下丘腦損傷的并發(fā)癥；可同時(shí)選擇在第一、第四間隙操作，特別是對(duì)于突入三腦室底部的腫瘤更具優(yōu)勢(shì)。不足之處在于有時(shí)需阻斷額部引流靜脈或結(jié)扎矢狀竇，容易引起額葉腦組織腫脹；再者前縱裂常有腦回交錯(cuò)，腦回間蛛網(wǎng)膜粘連，分離困難、費(fèi)時(shí)，有時(shí)容易牽拉誤傷嗅神經(jīng)[11-13]。國外有學(xué)者[13]認(rèn)為縱裂入路創(chuàng)傷小，視野暴露充分，操作空間大，可提高全切率和減少術(shù)后并發(fā)癥，可作為切除巨大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤優(yōu)先選擇的手術(shù)入路。

1.4 額底外側(cè)入路額底外側(cè)入路是介于翼點(diǎn)入路和額底入路之間的手術(shù)入路。此入路兼具兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免了顳肌的損傷，額竇的開放，損傷??；術(shù)中減少了額葉表面不必要的暴露及牽拉，術(shù)后并發(fā)癥少；充分利用自然間隙外側(cè)裂池，暴露雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，視野暴露充分，便于調(diào)整窺視角度，因此對(duì)于向鞍上和額葉兩側(cè)生長的腫瘤能得到良好的暴露和切除。其不足之處是對(duì)同側(cè)視神經(jīng)和視交叉下方腫瘤的暴露較差[14-16]。文獻(xiàn)報(bào)道在腫瘤全切率方面，額底外側(cè)入路能夠達(dá)到92.4%，高于其他幾種傳統(tǒng)開顱入路，因此有學(xué)者認(rèn)為此入路在腫瘤全切率方面有更好的優(yōu)勢(shì)，可作為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的首選入路[17-18]。

1.5 眶上鎖孔入路眶上鎖孔入路適用于鞍上偏側(cè)生長的中小型的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。此入路優(yōu)點(diǎn)在于眉毛內(nèi)皮膚小切口符合目前微創(chuàng)神經(jīng)外科觀念和美容要求；術(shù)中減少了對(duì)正常腦組織結(jié)構(gòu)的解剖，減輕了對(duì)腦組織的牽拉，術(shù)后并發(fā)癥少；特別是處理向視神經(jīng)側(cè)方延伸的腫瘤或是腫瘤包繞血管緊密時(shí)更加安全。不足之處在于操作空間小，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)中改變手術(shù)計(jì)劃的回旋余地??；視野暴露范圍有限，對(duì)于鞍內(nèi)、視神經(jīng)內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤顯露不佳，對(duì)鞍內(nèi)腫瘤，需磨除前床突甚至部分蝶骨平臺(tái)，才能徹底暴露腫瘤，容易造成腦脊液鼻漏，顱底重建困難[19-22]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的興起，內(nèi)鏡儼然成為眶上鎖孔入路重要輔助工具，彌補(bǔ)了顯微鏡下視野暴露范圍的局限，局部解剖結(jié)構(gòu)顯示也更加清晰，使眶上鎖孔入路的適應(yīng)證更加廣泛，同時(shí)多角度的近距離觀察可以檢測(cè)到更多的殘余腫瘤組織，使腫瘤的全切率進(jìn)一步提高。國內(nèi)外有學(xué)者[22,24]建議尤其是對(duì)直徑3.0～3.5 cm鞍內(nèi)生長突向前床突或視神經(jīng)管或是超過鞍上偏側(cè)生長的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，優(yōu)先推薦選擇此入路。

1.6 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用和顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，手術(shù)的區(qū)域也向前顱底、鞍上、鞍旁和斜坡不斷延伸，此入路對(duì)于蝶竇內(nèi)侵犯，鞍內(nèi)或鞍旁的各種類型腦膜瘤具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是腫瘤過大或與周圍神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)粘連緊密，不易分離時(shí)，不宜采用此入路。此入路優(yōu)點(diǎn)在于：與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，避免了額竇的開放，顳肌的損傷，減輕了腦組織的牽拉損傷，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少；優(yōu)先的顱底操作，便于處理腫瘤基底血供，減少術(shù)中出血；內(nèi)鏡直視下操作視野清晰，局部結(jié)構(gòu)放大，多角度觀察，可以減輕對(duì)顱底中心周圍血管神經(jīng)的激惹，能夠直視視神經(jīng)、視交叉、垂體柄等減少術(shù)中損傷；同時(shí)能夠切除受侵犯的骨質(zhì)及腦膜，提高腫瘤的全切率，能夠做到I級(jí)切除，特別是近些年來術(shù)中聯(lián)合超聲吸引器應(yīng)用更利于質(zhì)韌腫瘤的切除，縮短手術(shù)操作時(shí)間，患者住院周期短，恢復(fù)快。不足之處在于內(nèi)鏡下操作需要專屬內(nèi)鏡器械、有鏡深感、操作視野小，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高；徹底的顱底打開，處理不佳，術(shù)后容易繼發(fā)腦脊液漏，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大；特別是對(duì)于蝶竇氣化不良或鼻腔發(fā)育不良、感染者，不易采用此入路[25-27]。近年隨著顱底重建技術(shù)（如帶蒂鼻粘膜瓣）的應(yīng)用或是術(shù)后腰大池置管引流，腦脊液漏的發(fā)生率也得到有效的控制，因此隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路因其損傷小，優(yōu)越的視野，較高的全切率和較好的視功能障礙恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，越來越得到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。但是要知道此入路技術(shù)操作要求高，要經(jīng)過專門的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)，在相對(duì)欠發(fā)達(dá)的地市級(jí)醫(yī)院開展受限，在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的應(yīng)用還缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)研究，因此相比傳統(tǒng)的成熟的翼點(diǎn)入路或額底外側(cè)入路等目前并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2 結(jié)論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是顱內(nèi)特殊位置腦膜瘤，外科手術(shù)切除是首選治療方法，手術(shù)入路較多，各有利弊，選用何種手術(shù)入路需綜合考慮腫瘤的生長方式、與周圍組織的關(guān)系、腫瘤的分型等，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)掌握熟練者可以優(yōu)先選擇內(nèi)鏡輔助下經(jīng)眶上鎖孔或是經(jīng)鼻蝶入路，沒有內(nèi)鏡技術(shù)者可以選擇傳統(tǒng)的翼點(diǎn)或是額底外側(cè)入路等。不管選用何種入路，都要求術(shù)者對(duì)鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)足夠的熟悉和掌握，對(duì)于術(shù)中情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有熟練的處理能力。

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