中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會

腹股溝疝是臨床常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球有＞2 000萬例腹股溝疝手術(shù)。為確保手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范和提高我國腹股溝疝診斷和外科治療水平，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)部分相關(guān)專業(yè)專家，在《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2014年版）》基礎(chǔ)上，加以討論、修訂并增加了相關(guān)內(nèi)容，形成《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018版）》，供臨床醫(yī)師參考。

1 定 義

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝。即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹壁上腹股溝區(qū)域存在缺損，向體表有凸起的結(jié)構(gòu)，腹壁缺損可以是先天的或后天形成的。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)“肌恥骨孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等[1-4]。

2 病 因

產(chǎn)生腹股溝疝的病因尚未完全清楚，但與患者性別、年齡、家族史有關(guān)?？傮w歸納為以下幾方面：⑴ 腹股溝疝多發(fā)于男性、老年人[5-6]。⑵ 先天因素：如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長度較短，斜度不足）等情況。在遺傳基因上雖無確切的證據(jù)，但相關(guān)研究[6-8]表明：有腹股溝疝者的后代發(fā)病率可增加數(shù)倍之多。⑶ 后天因素：機(jī)體的生長發(fā)育、營養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織（細(xì)胞外基質(zhì)）膠原代謝或其成分改變；還與長期吸煙、有下腹部手術(shù)史等有關(guān)[6-7,9]。

3 分類與分型

腹股溝疝分類與分型的目的在于：⑴ 準(zhǔn)確描述病情。⑵ 選擇適宜的治療方案。⑶ 比較及評價(jià)不同方法的治療效果[2，8-9]。

3.1 分類

3.1.1 按疝發(fā)生的解剖部位（臨床最常用）分類

⑴ 斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。⑵ 直疝：自直疝三角突起的疝。⑶ 股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。⑷ 復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。⑸ 股血管周圍疝：可位于股血管前方或外側(cè)的疝。

3.1.2 按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類 ⑴ 易復(fù)性疝：疝常在患者站立或活動時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。⑵ 難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變?；瑒有责迣匐y復(fù)性疝的一種類型，有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸、膀胱等）所構(gòu)成。(3) 嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀（如疼痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。⑷ 絞窄性疝：為嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，如不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可因腸穿孔、腹膜炎而危及生命[1-3]。

3.1.3 特殊類型疝 由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疝病的發(fā)展和治療有一定的影響[1-2]。包括：⑴ 部分腸壁嵌頓疝（Richter疝）。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無腸梗阻的臨床表現(xiàn)。⑵ 小腸憩室嵌頓疝（Littre疝）。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。⑶ 逆行性腸袢嵌頓疝（Maydl疝）。有兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢位于腹腔如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要做全面的檢查。⑷ 闌尾嵌頓疝（Amyand疝）。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。

另外，根據(jù)是否進(jìn)入陰囊，可分為：⑴ 進(jìn)入陰囊的疝。大多為斜疝且病史較長，疝囊容積較大；疝囊容積較大的直疝也可進(jìn)入陰囊。⑵ 未入陰囊的疝：多數(shù)為疝囊容積較小的疝[2]。

3.2 分型

是在分類的基礎(chǔ)上對疝病的病情做更為細(xì)致的劃分。目前，國內(nèi)外已有十余種腹股溝疝的分型。其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏廣泛臨床證據(jù)支持?，F(xiàn)階段仍在使用的有Nyhus、Bendavid、DRG systems等分型系統(tǒng)[8-9]，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)均可以參照，本指南不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。

3.3 病理生理學(xué)改變

當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。如為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理學(xué)變化。隨著受壓時(shí)間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。進(jìn)入陰囊的疝多數(shù)病史較長，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，增大的容積可影響患者的日常生活。對于雙側(cè)疝進(jìn)入陰囊的疝，治療時(shí)要考慮疝容積還納后對腹腔內(nèi)壓和機(jī)體的影響。

4 診斷和鑒別診斷

4.1 診斷

典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診；診斷不明或有困難時(shí)可輔助B超、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷[2-6，10]。

4.2 鑒別診斷

腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結(jié)、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥，在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等[2，4，6-7]。腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等[4，6-7]。

5 治 療

目前，成人腹股溝疝只有通過外科手術(shù)治療才能獲得痊愈，非手術(shù)方法無法治愈。相關(guān)證據(jù)表明，目前對成人腹股溝疝尚無所謂的“最佳的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。采用何種方法治療，應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)生自身所掌握的技能加以選擇[3-6]。

5.1 治療原則和手術(shù)指征

⑴ 成人男性腹股溝疝患者，一經(jīng)確診，應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。⑵ 成人女性腹股溝疝患者，雖發(fā)病率明顯較男性低，但相關(guān)證據(jù)表明：女性腹股溝疝患者，特別是老年女性，更易出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況，應(yīng)盡早手術(shù)治療[4-7]。⑶ 因年老體弱等其他原因不能耐受手術(shù)者，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，等待手術(shù)；或選擇疝帶或疝托進(jìn)行保守治療。⑷ 對于嵌頓性疝應(yīng)防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術(shù)。⑸ 對于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，需要考慮避開前次手術(shù)路徑所造成的困難，如前次手術(shù)為開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)采用腹腔鏡手術(shù)入路會更適宜，反之亦然。主刀醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)也是治療復(fù)發(fā)疝需要考慮的另一因素[4-7]。

5.2 手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)

⑴ 擇期腹股溝疝手術(shù)屬清潔傷口（I類切口），因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。⑵ 須謹(jǐn)慎對待的相對禁忌證及注意事項(xiàng)：《麻醉技術(shù)分級管理制度》中所規(guī)定的3級或以上級別的患者，視為相對禁忌證，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，手術(shù)須充分準(zhǔn)備。注意事項(xiàng)包括具有引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等癥狀，術(shù)前需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。⑶ 對于雙側(cè)進(jìn)入陰囊的大疝或一側(cè)巨大疝患者，應(yīng)考慮疝內(nèi)容物回納腹腔對腹內(nèi)壓的影響，可采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式，預(yù)防腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生。

5.3 手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)、培訓(xùn)和宣教

5.3.1 腹股溝疝手術(shù)醫(yī)生資質(zhì) 需要取得行醫(yī)資格、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，還應(yīng)具有相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷。

5.3.2 腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師資質(zhì) 需要在上述基礎(chǔ)上，完成腹腔鏡基礎(chǔ)培訓(xùn)及疝專技能培訓(xùn)，并通過考核。

5.3.3 疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn) 在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成（按醫(yī)療行政部門和行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

5.3.4 術(shù)前宣教 向患者及家屬進(jìn)行專業(yè)科普教育，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前與患者的溝通，說明手術(shù)原理、措施，是否使用修補(bǔ)材料，獲得知情同意。

5.4 修補(bǔ)材料

相關(guān)證據(jù)表明：使用修補(bǔ)材料可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率，為現(xiàn)階段具有共識的首選方法[3-5，9]。⑴ 疝修補(bǔ)材料主要為不吸收的網(wǎng)狀惰性材料。⑵ 修補(bǔ)材料的植入須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對有細(xì)菌污染的手術(shù),不推薦使用材料進(jìn)行修補(bǔ)。⑶ 置入的疝修補(bǔ)材料，一旦合并細(xì)菌感染，常形成竇道，可經(jīng)久不愈。需要進(jìn)行引流，包括行封閉負(fù)壓引流（VSD），或再次手術(shù)取出。

5.5 手術(shù)操作

腹股溝疝手術(shù)治療可分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類。

5.5.1 開放手術(shù) 即常規(guī)手術(shù)。

5.5.1.1 組織間的張力縫合修補(bǔ)（也稱為“經(jīng)典”手術(shù)） 如：Bassini、Shouldice、Mc Way等術(shù)式。操作要點(diǎn)：游離精索、還納疝內(nèi)容物、高位結(jié)扎疝囊及縫合加強(qiáng)腹股溝后壁等。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：重建合適大小的內(nèi)環(huán)；縫合加強(qiáng)的腹股溝后壁層面（垂直、平行、間斷、等距離將弓狀下緣、腹橫筋膜縫合至腹股溝韌帶，縫合針數(shù)依據(jù)腹股溝管的長度而定）。

5.5.1.2 使用疝修補(bǔ)材料的加強(qiáng)修補(bǔ)手術(shù) 也稱為“無張力”修補(bǔ)術(shù)。包括：⑴ 加強(qiáng)腹股溝后壁的手術(shù)：單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein術(shù)式）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)（如Rutkow、Millikan術(shù)式）等術(shù)式。操作要點(diǎn)：游離精索，還納疝內(nèi)容物，處理疝囊，修補(bǔ)材料的置入、固定。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：修補(bǔ)材料放置到位與平整、固定妥當(dāng)。⑵ 腹膜前間隙（針對“肌恥骨孔”）的加強(qiáng)手術(shù)（如Kugel、Gilbert術(shù)式）。操作要點(diǎn)：游離精索，還納疝內(nèi)容物，處理疝囊，游離腹膜前間隙，修補(bǔ)材料的置入、固定。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：腹膜前間隙的游離，修補(bǔ)材料放置到位與平整、固定妥當(dāng)。

5.5.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)是基于“肌恥骨孔”區(qū)域，使用材料的腹壁加強(qiáng)手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，手術(shù)傷口并發(fā)癥較少等，但費(fèi)用高于開放手術(shù)[4，6，9，11]。

5.5.2.1 腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn) 在下腹部打開腹膜前間隙（恥骨后間隙和腹股溝間隙），分離和處理疝囊，顯露生殖血管、輸精管或圓韌帶（女性），放置修補(bǔ)材料，關(guān)閉腹膜。

5.5.2.2 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn) 腹膜前間隙的適當(dāng)分離解剖，修補(bǔ)材料放置覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，放置平整、腹膜關(guān)閉妥當(dāng)。

5.5.2.3 腹腔鏡手術(shù)入路 腹腔鏡手術(shù)主要有以下兩種：⑴ 全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP），不進(jìn)入腹膜腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙內(nèi)。⑵ 經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），進(jìn)入腹腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙，縫合關(guān)閉腹膜。在以上方法實(shí)施中有困難時(shí)，還可選擇使用腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（IPOM）或經(jīng)腹部分外腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TAPE），但不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法。這些方法的修補(bǔ)材料須選用防粘連材料[12-13]。

5.6 圍手術(shù)期處理

5.6.1 一般處理 ⑴ 除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對于老年患者應(yīng)全面了解機(jī)體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。⑵ 伴有慢性疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估，尤其對于合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)該治療和處理這些疾病后再行手術(shù)。

5.6.2 關(guān)于抗生素使用 擇期腹股溝疝的手術(shù)屬清潔傷口（I類切口）手術(shù)，不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對有感染可能的高危人群，有關(guān)證據(jù)[4，6，9，13]表明：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率。⑴ 高危人群因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下等狀況。⑵ 預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)：推薦在切開皮膚前30 min至1 h開始靜脈給藥。

5.7 并發(fā)癥

5.7.1 早期并發(fā)癥 包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等。

5.7.2 晚期并發(fā)癥 慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位等。

5.7.3 復(fù)發(fā) 現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體復(fù)發(fā)率1%～2%[2]。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和患者自身兩個(gè)方面：如手術(shù)中疝囊分離不徹底，修補(bǔ)材料放置不到位、固定不妥當(dāng)。術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；患者自身患有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。

5.8 復(fù)雜病例

我國幅員遼闊，人口眾多，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平也不平衡，對于那些多次復(fù)發(fā)或使用修補(bǔ)材料后感染等復(fù)雜情況，如侵蝕周圍器官，或形成竇道、漏道等經(jīng)久不愈者，推薦將患者轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)更豐富的“疝中心”或“疝?？啤碧幚恚垣@得更好治療。

參與本指南討論及審訂專家（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強(qiáng)、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰