劉建龍，張?zhí)N鑫

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常見(jiàn)于下肢，是僅次于腦血管和冠狀動(dòng)脈疾病的第三大血管疾病，發(fā)病率且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。DVT包括一系列的病理生理過(guò)程，部分患者可發(fā)展為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），并最終導(dǎo)致肢體功能障礙或死亡。尤其是院內(nèi)發(fā)作的急性DVT患者常合并或繼發(fā)于別的疾病，譬如：骨科關(guān)節(jié)置換、多發(fā)創(chuàng)傷、脊柱或神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、內(nèi)科慢性病等幾乎充斥在綜合醫(yī)院的每個(gè)病房，并且有隱匿發(fā)病的特性，80%患者早期是沒(méi)有臨床癥狀的，診治不及時(shí)經(jīng)常有猝死情況出現(xiàn)，對(duì)于相關(guān)科室的醫(yī)生處理原發(fā)疾病帶來(lái)很大的心理障礙及嚴(yán)重醫(yī)療糾紛。

近年來(lái)，隨著新型口服抗凝藥的廣泛應(yīng)用以及導(dǎo)管接觸溶栓技術(shù)日臻成熟、機(jī)械動(dòng)力血栓消除裝備的有效推廣，急性DVT的治療有了長(zhǎng)足進(jìn)步。但是大量的研究結(jié)果表明無(wú)論是近期結(jié)果還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)都是不盡人意的。有效的抗凝治療的確可以抑制DVT的進(jìn)展、PE的發(fā)生以及復(fù)發(fā)，有研究[2]表明有效的抗凝治療可以減少50%的致死性PE發(fā)生。盡管如此，抗凝療法不能有效消除血栓，而持續(xù)存在的血栓會(huì)反復(fù)刺激血管壁并導(dǎo)致長(zhǎng)期的炎性反應(yīng)，同時(shí)伴隨著血栓的機(jī)化、再通等病理生理變化過(guò)程會(huì)帶來(lái)許多對(duì)人體不利的反應(yīng)與影響。在抗凝后的肢體近端DVT患者中約33%～79%會(huì)發(fā)生PTS。PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。遠(yuǎn)端DVT患者約2%～29%發(fā)生PTS，33%患者會(huì)發(fā)生靜脈瓣膜反流，23%患者會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肢體靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）[3]。顯然單純應(yīng)用抗凝方法治療DVT已被認(rèn)為是缺乏有效性的。且DVT后期易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）主要發(fā)生在首次發(fā)作后6～12個(gè)月，但其危害持續(xù)數(shù)年。OPTIMEV研究的3年預(yù)后分析結(jié)果表明，抗凝治療停止后，遠(yuǎn)端DVT（n=490）患者較近端DVT者復(fù)發(fā)率低（2.7% vs.5.2%，P=0.02）[4]。其中，年齡＞50歲、無(wú)誘因的多根外周靜脈受累為遠(yuǎn)端DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另一研究[5]（n=90），根據(jù)有無(wú)誘因抗凝治療周期為30 d和3個(gè)月，抗凝結(jié)束后2年的預(yù)后結(jié)果提示男性、合并腫瘤有較高的VTE復(fù)發(fā)率，而血栓位置及誘發(fā)因素與VTE復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)，其結(jié)果顯示長(zhǎng)期抗凝是必要的，但是長(zhǎng)期抗凝的并發(fā)癥也是確切的。顯然急性DVT的診治并不滿(mǎn)意，究其原因無(wú)外以下幾點(diǎn)：(1)臨床診斷嚴(yán)重滯后。(2)難以達(dá)到有效抗凝。(3)血栓清除欠佳。(4)病因解除不足。因此充分利用先進(jìn)的診療手段建立完整急性DVT的診療新理念是當(dāng)務(wù)之急。

1 急性DVT診斷新理念

1.1 指南推薦的診斷方法嚴(yán)重滯后

現(xiàn)行的指南對(duì)于急性DVT的診斷仍局限于針對(duì)有癥狀、體征或有診斷需求的群體，進(jìn)行彩超、CT、MRI或靜脈造影等一系列的影像學(xué)檢查來(lái)證實(shí)，即便有些中心結(jié)合血漿D-二聚體的變化進(jìn)行急性DVT的早期診查也沒(méi)有形成常規(guī)。殊不知急性DVT的癥狀無(wú)非肢體疼痛與腫脹，沒(méi)有任何特異性，況且80%患者早期是沒(méi)有臨床癥狀的，臨床上常見(jiàn)的情況是確診的患者要么是亞急性甚至慢性期的患者，混合型廣泛血栓，要么已經(jīng)伴有嚴(yán)重的PE甚至已經(jīng)是頻危，其治療結(jié)果不佳時(shí)顯而易見(jiàn)的。

1.2 急性DVT高危預(yù)測(cè)與篩查

急性DVT的發(fā)病隱匿，對(duì)于高?；颊呷后w評(píng)估并進(jìn)行發(fā)病率預(yù)測(cè)已有了很多趁手的方案。常用于急性DVT早期預(yù)測(cè)的包括：Wells-DVT評(píng)估量表、RAPT-DVT評(píng)估量表、Caprini評(píng)估量表、Padua評(píng)估量表、D-二聚體、血栓彈力圖預(yù)測(cè)等。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門(mén)診患者制定的[6]，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等[7]于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者首次提出了RAPT評(píng)分，而后不斷被改進(jìn)完善，廣泛用于臨床DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一項(xiàng)研究中結(jié)果顯示，RAPT評(píng)分越高，DVT發(fā)生率越高。這說(shuō)明RAPT評(píng)分和DVT風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，研究進(jìn)一步證實(shí)RAPT評(píng)分，可以作為臨床有效、可行的評(píng)估老年髖部骨折患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的方法，2013年一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究驗(yàn)證該模型，根據(jù)RAPT評(píng)分表，將患者DVT結(jié)果表明：RAPT-DVT評(píng)估量表可以評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

Caprini血栓評(píng)估表美國(guó)西北大學(xué)學(xué)者Caprini等[9]自1980年開(kāi)始研究個(gè)人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)分層工具，于1991年最初發(fā)布應(yīng)用于所有住院患者。通過(guò)不斷研究靜脈血栓栓塞的病理生理和風(fēng)險(xiǎn)因素，該Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也同時(shí)定期更新，至2005年形成了較為成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該量表包含一般情況、體質(zhì)量指數(shù)、VTE病史等39個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)指數(shù)、VTE病史等39個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者VTE形成風(fēng)險(xiǎn)的高低采取不同的干預(yù)措施，以降低患者的血栓發(fā)生率。2005年版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型已經(jīng)過(guò)廣泛性驗(yàn)證，能夠在多個(gè)手術(shù)人群預(yù)測(cè)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[10]采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后能夠促進(jìn)下肢靜脈回流速度，對(duì)于中危及高?；颊卟扇⊥尾刻Ц摺⒃缙谥w鍛煉等，從而促進(jìn)靜脈回流，降低DVT的發(fā)生。2010年形成最新版的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[11]，在2005年的基礎(chǔ)上做了變動(dòng)，但已有研究顯示，2005版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能夠更加有效的進(jìn)行危險(xiǎn)分層、提供預(yù)防措施，2010版模型在廣泛推廣使用前，需要進(jìn)一步有效性驗(yàn)證[12]。

Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表此量表是由意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專(zhuān)家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。該量表主要用于評(píng)估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)度[13]。Barbar運(yùn)用此量表對(duì)1180例內(nèi)科患者中進(jìn)行前瞻性的研究，結(jié)果顯示該量表可有效的幫助篩選低高危VTE患者，藥物預(yù)防對(duì)高?；颊哂泻軓?qiáng)的保護(hù)作用，且有很小的出血風(fēng)險(xiǎn)。2013年哈佛大學(xué)臨床研究所用該量表在1080例住院內(nèi)科膿毒血癥患者中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示評(píng)分與發(fā)生VTE死亡患者呈高度相關(guān)，可反映發(fā)病率和疾病嚴(yán)重程度[14]。Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表可對(duì)內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效分層。

以上各種量表在實(shí)際臨床工作中應(yīng)用并不廣泛，對(duì)于預(yù)測(cè)的真實(shí)性仍存疑。實(shí)際工作中我們更強(qiáng)調(diào)化驗(yàn)的使用。如D-二聚體檢測(cè)被證明對(duì)于靜脈血栓栓塞癥具有較高的敏感性，同時(shí)在不同人群中具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)于不高的患者，除外血栓形成，對(duì)于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動(dòng)脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）等[15]。對(duì)于不能解釋的Ddimer升高：(1)建議連續(xù)監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)每天減少1/16，約16～20 d回到基線(xiàn)。(2)連續(xù)監(jiān)測(cè)第30、90、150、210、270天D-二聚體含量決定抗凝時(shí)間。(3)D-二聚體用來(lái)監(jiān)測(cè)抗凝效果，檢驗(yàn)結(jié)果正常或接近正常視為抗凝有效。為抗凝有效。Bosson等報(bào)道[16]超過(guò)35%的遠(yuǎn)端DVT患者D-二聚體水平正常，提示利用D-二聚體檢測(cè)排除遠(yuǎn)端DVT敏感度較低。但是也有一些研究提示更高的敏感度，這也使得利用D-二聚體敏感度評(píng)估遠(yuǎn)端DVT更為困難。一項(xiàng)Meta分析表明所有D-二聚體檢測(cè)方法對(duì)近端DVT的診斷均比對(duì)遠(yuǎn)端DVT的診斷具有更高的敏感度。在評(píng)估D-二聚體診斷遠(yuǎn)端DVT準(zhǔn)確性的研究中，參考的診斷方式是超聲檢查和下肢靜脈造影檢查。

血栓彈力圖（TEG）作為理想的測(cè)定血液凝固功能的手段，在監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性凝血病和DVT形成上特異度高、敏感度強(qiáng)[17]。TEG能監(jiān)測(cè)從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，較全面地反映患者體內(nèi)的凝血功能狀態(tài)。相對(duì)于傳統(tǒng)凝血實(shí)驗(yàn)，TEG能更全面、時(shí)地檢測(cè)術(shù)后高凝狀態(tài)，并且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能的變化，從而指導(dǎo)并預(yù)測(cè)血栓栓塞性并發(fā)癥。TEG能動(dòng)態(tài)觀(guān)察血液體外的凝固過(guò)程，可反映體內(nèi)血液的高凝狀態(tài)，能較早和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的變化過(guò)程，目前臨床上已用于體外循環(huán)、肝、腎移植手術(shù)等凝血功能的實(shí)時(shí)測(cè)定[18]。高纖維蛋白原水平和血小板功能增強(qiáng)可縮短血液凝固時(shí)間（K時(shí)間）。凝固角（α角）為血凝塊動(dòng)力學(xué)特性指標(biāo)，可反映血凝塊聚合的速率。凝血反應(yīng)時(shí)間（R時(shí)間）因血液呈高凝狀態(tài)而縮短，最大振幅（MA）受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質(zhì)量2個(gè)因素的影響，G為血凝塊強(qiáng)度，在MA確定后的同時(shí)也被確定。當(dāng)TEG的R和K時(shí)間縮短，α角、MA增大、G增強(qiáng)時(shí)，提示血液處于高凝狀態(tài)[19]。有研究[20]顯示，兩組術(shù)后血栓彈力圖多個(gè)指標(biāo)改變，提示手術(shù)創(chuàng)傷可引起高凝；實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)血栓組較對(duì)照組比較，R和K時(shí)間縮短，α角、MA值、G值增加，提示血栓形成時(shí)血液的高凝狀態(tài)；因此如TEG揭示高凝狀態(tài)存在，應(yīng)在使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防等措施上采取進(jìn)一步的抗凝及監(jiān)測(cè)。TEG作為凝血檢測(cè)的篩選和補(bǔ)充，能夠進(jìn)一步提示血液是否為高凝狀態(tài)，有利于指導(dǎo)術(shù)后抗凝及預(yù)防血栓治療。

所以臨床綜合利用D-二聚體監(jiān)測(cè)、血栓彈力圖、彩超、造影等，能夠預(yù)測(cè)血栓形成，及早發(fā)現(xiàn)及治療急性下肢深靜脈血栓形成。

目前我中心使用更為可靠、敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)：凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，可與凝血酶相結(jié)合，最終作用于蛋白C，在機(jī)體抗凝機(jī)制中發(fā)揮重要的作用。TM主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后引起TM的異常表達(dá)并釋放入血，因此TM是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種標(biāo)志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE時(shí)內(nèi)皮受損使蛋白C 活化障礙，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。研究[21]發(fā)現(xiàn)TM 具有抗凝等功能。TM與凝血酶結(jié)合后，一方面直接減弱凝血酶催化纖維蛋白原生成纖維蛋白的活性，同時(shí)也減弱凝血酶活化凝血因子V、VIII及血小板的活性；另一方面將凝血酶活化蛋白C的速度提高1000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Va和因子VIIIa失活，從而抑制凝血反應(yīng)。

由于產(chǎn)生的凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，很快被抗凝物質(zhì)中和掉，故直接測(cè)定凝血酶非常困難，取而代之的便是檢測(cè)凝血酶和其抑制因子抗凝血酶（AT）1:1結(jié)合的凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）。TAT的產(chǎn)生直接證實(shí)了凝血系統(tǒng)的活化[22]。t-PAIC和PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，纖溶系統(tǒng)活化生成的產(chǎn)物是FDP和D-二聚體[23]。在有纖維蛋白存在的情況下（血栓形成），纖維蛋白溶解系統(tǒng)被活化，其激活物t-PAIC和PIC顯著升高。本研究檢測(cè)t-PAIC和PIC，它們對(duì)血栓診斷ROC曲線(xiàn)下面積高于或相當(dāng)于D-二聚體，診斷率高于D-二聚體，約46.3%的患者可以得到篩選[24]。

1.3 臨床可操作急性DVT早期診斷方案

近年來(lái)在國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)的指導(dǎo)建議以及不同醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)組織的大力推廣下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)始建立本中心或區(qū)域聯(lián)合VTE防控體系，其宗旨在于利用不同的VTE高危評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行宣教預(yù)防，以期降低VTE的發(fā)病率，但防控體系并不側(cè)重于急性DVT的診斷與治療，因此血管外科應(yīng)主導(dǎo)本中心或區(qū)域的防控體系，在有效預(yù)防的同時(shí)第一時(shí)間篩查并診斷急性DVT患者施與有效治療才能取得最佳療效。具體操作流程：(1)選擇Wells-DVT評(píng)估量表、RAPT-DVT評(píng)估量表、Caprini評(píng)估量表或Padua評(píng)估量表等其一作為本中心高危篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本區(qū)域住院患者或社區(qū)做高危預(yù)防篩查。(2)對(duì)于高危人群采取預(yù)防措施并定期進(jìn)行血漿D-二聚體用或血栓標(biāo)志物檢測(cè)。(3)血漿D-二聚體用或血栓標(biāo)志物持續(xù)升高則進(jìn)行深靜脈彩超、CT、核磁等影像學(xué)診斷，如此才有可能有早期診斷的機(jī)會(huì)，而非是等待肢體嚴(yán)重腫脹或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)癥狀才開(kāi)始啟動(dòng)診斷流程。

2 急性DVT治療理念的變遷

急性DVT的治療理念逐步變遷，近20年來(lái)可以說(shuō)經(jīng)歷了四個(gè)階段：重視癥狀治療、控制血栓蔓延、重視血栓清除及重視病因解除。

2.1 重視癥狀治療階段

早期對(duì)DVT 的治療主要集中于肢體的癥狀消除，方法較為龐雜，主要以臥床休息及中西醫(yī)藥物治療為主，以減輕肢體腫脹并降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，并可予硫酸鎂濕敷腫脹肢體。藥物包括馬粟種子提取物，草木犀流浸液片，七葉樹(shù)科植物種子提取物等，改善靜脈功能，促進(jìn)回流以減輕肢體腫脹。中醫(yī)下肢深靜脈血栓屬“股腫”的范疇，根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥候，進(jìn)行辨證施治，是中醫(yī)治療的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)是血瘀，許多中醫(yī)藥學(xué)者采用活血化瘀通絡(luò)為主要治法。陳子勝[25]用自擬溶栓湯（當(dāng)歸，丹參，地龍，水蛙等）治療130例DVT患者，中央型、混合型患者無(wú)一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47.37%，但大多在阻塞靜脈周?chē)写执蟮膫?cè)支靜脈形成，周?chē)筒糠衷偻?8.57%，認(rèn)為活血化瘀、清熱利濕的中藥具有抗凝、促纖溶、改善血液高凝狀態(tài)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用。

其他治療方法包括靜脈滴注復(fù)方丹參注射液，佩戴彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，消腫程度成為療效判斷的最佳標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)支循環(huán)建立的好壞直接影響患者預(yù)后水平，運(yùn)氣差者可能會(huì)出現(xiàn)股青腫甚至肢體壞死，即便手術(shù)亦難有好預(yù)后，更有專(zhuān)家提出急性DVT無(wú)需治療臥床即可。以往文獻(xiàn)中治愈判斷的標(biāo)準(zhǔn)也多數(shù)局限于肢圍差的變化。

2.2 預(yù)防血栓蔓延階段

毋庸置疑抗凝藥物的發(fā)展直接促進(jìn)了DVT的治療進(jìn)展?？鼓委熆深A(yù)防血栓的發(fā)生、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通、減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。目前抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班和達(dá)比加群等。這些藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)。相比普通肝素，低分子肝素皮下注射或靜脈用藥可明顯降低死亡率[26]。在口服類(lèi)抗凝藥物中，華法林價(jià)格低廉，在有效治療范圍（要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間）內(nèi)抗凝作用確切，得到普遍應(yīng)用。但由于華法林受食物等影響較大，很容易出現(xiàn)抗凝不足及出血并發(fā)癥，需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能。近年來(lái)臨床上出現(xiàn)了大量的新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，抗凝效果確切，減少了出血并發(fā)癥，且無(wú)需復(fù)查凝血功能[27]。

目前有學(xué)者[28]提出可根據(jù)以3個(gè)月為時(shí)間分界將藥物治療分為兩個(gè)階段：第一階段稱(chēng)為初期積極治療階段.主要在初發(fā)DVT 3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，第二階段稱(chēng)為后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)階段，在第一階段治療3個(gè)月后進(jìn)行。ACCP9 指南初次推薦新型口服抗凝藥[29]，第10版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physician，ACCP）指南中，與以往最大的區(qū)別是，將新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant，NOAC）如Xa因子抑制劑（利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉等）及IIa 因子抑制劑（達(dá)比加群等），作為治療VTE 的首選用藥[30]?？鼓委熜Ч_切，并大大減少了出血并發(fā)癥，且無(wú)需復(fù)查凝血功能。在普通患者中正進(jìn)一步推廣。新型抗凝藥物一般可避免80%～92%的DVT復(fù)發(fā)[31]。

單純抗凝治療的局限性在于抗凝治療雖然常用來(lái)減少血栓復(fù)發(fā)和保護(hù)靜脈瓣膜功能，但是無(wú)法快速溶解血栓。在髂股靜脈血栓 患者中極少觀(guān)察到血栓的自我清除，而殘余血栓可以導(dǎo)致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導(dǎo)致PTS高發(fā)的原因[32]。在一項(xiàng)關(guān)于DVT抗凝治療后PTS發(fā)生情況的觀(guān)察研究顯示，單純抗凝治療后隨訪(fǎng)5年，PTS發(fā)生率約為20%～50%，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5%～10%，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，100%患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低[33]。

經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）可以有效預(yù)防血栓脫落引起致死性PE[34]，且操作簡(jiǎn)便安全微創(chuàng)，目前已被廣泛應(yīng)用。下腔靜脈濾器的誕生注定了就是一個(gè)充滿(mǎn)爭(zhēng)議的產(chǎn)品，預(yù)防致命性PE進(jìn)行的靜脈截流術(shù)自1874年Hunter的股靜脈結(jié)扎術(shù)，經(jīng)歷了1940年DeBakey and O'Neal IVC結(jié)扎術(shù)，以及Adams-DeWeese的技術(shù)革新包括：縫合、吻合、夾閉IVC，最終隨著介入技術(shù)的發(fā)，1967年第一枚下腔靜脈濾器面世，稱(chēng)為Mobin Uddin濾器，血液通過(guò)其表面小孔流動(dòng)，但出現(xiàn)腔靜脈血栓等并發(fā)癥較多后停用。Greenfield于1973年創(chuàng)造性的發(fā)明了濾器整整跨越了100年。毋庸置疑多年來(lái)永久濾器的應(yīng)用，做為血管內(nèi)的異物來(lái)說(shuō)積攢了大量的并發(fā)癥病例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有IVCF血栓形成、IVC穿孔移位及斷裂等、損傷的動(dòng)靜脈瘺、腸瘺、下腔靜脈閉塞等，甚至有些是致命的并發(fā)癥[35]。經(jīng)過(guò)多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種增多，濾過(guò)效果提高，顯著降低了PE的發(fā)生率。按使用方法分為永久型、臨時(shí)型和可回收型濾器。永久型濾器置入體內(nèi)，短期內(nèi)并發(fā)癥較少，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率會(huì)大大增加[36]，因而失去其應(yīng)有的價(jià)值。當(dāng)然，對(duì)于高齡或者合并晚期惡性腫瘤等、預(yù)期壽命有限的患者，永久性IVCF仍是不錯(cuò)的選擇。而對(duì)于年輕患者，考慮到永久性IVCF長(zhǎng)期留置的潛在并發(fā)癥，則主要選擇臨時(shí)IVCF或者可回收IVCF。臨床上如何合理地應(yīng)用下腔靜脈濾器，請(qǐng)參閱2017年第六期中國(guó)普通外科《建立下腔靜脈濾器應(yīng)用新理念》[37]。

2.3 重視血栓清除階段

手術(shù)取栓能在短時(shí)間內(nèi)快速清除血栓的方法。血栓清除后，阻塞靜脈恢復(fù)通暢，通過(guò)手術(shù)徹底清除血栓，可以取得較為良好的長(zhǎng)期預(yù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多臨床開(kāi)展的醫(yī)院并不多。近年來(lái)溶栓藥物的應(yīng)用及血管腔內(nèi)技術(shù)迅速發(fā)展使得“血栓清除”概念應(yīng)運(yùn)而生。在抗凝治療基礎(chǔ)上，溶栓治療不失為一種積極有效的策略選擇，適用于排除溶栓禁忌證的DVT患者[38]。目前，尿激酶（urokinase，UK）和阿替普酶等是國(guó)內(nèi)外DVT臨床溶栓治療中最常應(yīng)用的纖維蛋白溶解劑。對(duì)溶栓治療加快血栓溶解再通，保護(hù)瓣膜功能，可減少PTS的發(fā)生率，患者生活質(zhì)量的改善程度與血栓溶解程度呈正相關(guān)[39]。溶栓治療可分為外周靜脈溶栓（系統(tǒng)性溶栓）和植入溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）等。隨著介入設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，CDT治療DVT有明顯的優(yōu)勢(shì)，將血栓局部與溶栓藥物直接接觸，使血栓周?chē)芩ㄋ幬餄舛让黠@提高，溶栓藥物與血栓接觸面積較外周靜脈溶栓明顯增大，CDT治療使作用于血栓體內(nèi)的藥量明顯增多，溶栓后血管再通率明顯增高,療效明顯優(yōu)于外周[40]。CDT已成為目前最常用的溶栓方式，在加快血栓溶解的同時(shí)可有效減少出血并發(fā)癥。藥物-機(jī)械聯(lián)合血栓切除術(shù)（pharmaco-mechanical thrombolysis，PMCT）是利用一個(gè)頭端帶有旋轉(zhuǎn)的裝置，可把血栓切碎并通過(guò)負(fù)壓吸到導(dǎo)管中，然后結(jié)合傳統(tǒng)的CDT，可減少約50%的溶栓藥物劑量和治療時(shí)間[41]。PMCT和CDT的血栓清除效果相似，但PMCT更安全，加快血栓再通，縮減治療時(shí)間，減少溶栓藥物的應(yīng)用及出血并發(fā)癥.降低PTS的發(fā)生率，同時(shí)還能減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用[42]。

CaVenT研究是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療治療聯(lián)合CDT與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療對(duì)急性髂股深靜脈血栓的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，招募了來(lái)自挪威西北地區(qū)20家醫(yī)院的患者。該研究[40]結(jié)果表明，與單獨(dú)抗凝治療相比，聯(lián)合CDT治療可顯著降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但小幅增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，與全身系統(tǒng)性溶栓相比，這種出血風(fēng)險(xiǎn)看起來(lái)是可以接受的。該結(jié)果支持了近期指南的建議，在近端深靜脈血栓形成且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中可考慮聯(lián)合CDT治療的方法。

經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)，預(yù)防性地應(yīng)用IVC濾器是必要[43]。PMT利用可進(jìn)行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導(dǎo)管將血栓切碎并吸入到導(dǎo)管中，目前常用的靜脈血栓切除導(dǎo)管有Aspirex導(dǎo)管和AngioJet導(dǎo)管等。且PMT 聯(lián)合置管溶栓（CDT）可實(shí)現(xiàn)更有效治療，目前越來(lái)越多的同道已經(jīng)對(duì)血栓清除表示出極大的關(guān)注，并逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐。研究者[44]進(jìn)行了一項(xiàng)名為ATTRACT的研究，旨在評(píng)估聯(lián)合導(dǎo)管溶栓與血栓清除兩種治療在中央型深靜脈血栓形成患者中的療效。結(jié)果表明，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會(huì)降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能增加顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴(yán)重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。

2.4 重視病因解除階段

目前認(rèn)為髂靜脈狹窄是大部分左下肢DVT的解剖學(xué)基礎(chǔ)，有18%～80%的DVT患者合并有髂靜脈狹窄[45]。急性DVT的治療進(jìn)入病因解除階段。歐洲心血管及介入放射學(xué)協(xié)會(huì)（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）髂靜脈支架置入診療指南中把髂靜脈狹窄視為急性DVT的誘因之一[46]，當(dāng)血栓清除后左髂靜脈未處理，血栓的復(fù)發(fā)率高達(dá)73%，支架置入可有效避免DVT的復(fù)發(fā)。ACCP建議在有效的溶栓治療后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%時(shí)，需行球囊擴(kuò)張及支架置人術(shù)來(lái)糾正潛在的靜脈形態(tài)異常，以保證靜脈回流通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。無(wú)論采用何種技術(shù)，目標(biāo)都是盡可能的清除急性血栓。一旦腔內(nèi)治療完成，應(yīng)即刻行靜脈造影，評(píng)估受累靜脈流出道和流入道情況。

3 急性DVT治療新理念

3.1 如何做到長(zhǎng)期有效的抗凝

3.1.1 權(quán)威指南抗凝治療要點(diǎn) 抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑，它們具有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥物之間相互作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無(wú)需定期監(jiān)測(cè)凝血功能等特點(diǎn)。有關(guān)抗凝藥物的具體運(yùn)用參閱ACCP10指南，此處不再贅述。

3.1.2 新型口服抗凝藥的有效抗凝檢測(cè) 規(guī)范抗凝不等于有效抗凝，ACCP9發(fā)布以來(lái)4項(xiàng)新的RCT研究對(duì)比NOACs與VKA治療VTE，NOACs作為初始及長(zhǎng)期VTE治療在有效性和安全性方面優(yōu)于VKA，因此ACCP10對(duì)于首發(fā)的不明原因DVT或PE抗凝藥物選擇首選NOACs并且不用檢測(cè)。真實(shí)世界的臨床是什么樣呢？由于NOACs的方便運(yùn)用和不用檢測(cè)，亞急性期的院外患者往往不能進(jìn)行有效的抗凝，非醫(yī)療性的原因居多，許多文獻(xiàn)也證實(shí)中斷抗凝或漏給抗凝是血栓復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素[47]。因此抗凝的有效檢測(cè)是必要的，而檢測(cè)凝血Xa因子是繁瑣且昂貴的，本中心重點(diǎn)檢測(cè)患者的D-二聚體動(dòng)態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物以判斷抗凝的有效性。

3.1.3 抗凝治療的終點(diǎn) ACCP10的指南中對(duì)于特發(fā)性或首發(fā)的不明原因DVT或PE均給予三個(gè)月或半年的時(shí)限，而抗抗凝時(shí)限的證據(jù)來(lái)自有限的臨床試驗(yàn)，而美國(guó)靜脈年會(huì)的指南則更偏重于血栓清除后靜脈的管腔形態(tài)與D-二聚體值變化關(guān)聯(lián)。哪些患者在完成抗凝治療療程后還需要延長(zhǎng)抗凝治療以避免VTE復(fù)發(fā)？現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高75%，D-二聚體升高的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是 D-二聚體正?；颊叩?倍。但目前仍無(wú)法根據(jù)性別和D-二聚體判斷是否需要延長(zhǎng)抗凝治療的具體方案。因此，ACCP10中對(duì)于推薦內(nèi)容增加了注釋:對(duì)首發(fā)的不明原因DVT或PE合并低到中度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者3個(gè)月抗凝治完成后，需根據(jù)性別和D-二聚體判斷是否需要延長(zhǎng)抗凝。美國(guó)靜脈年會(huì)指南則明確指出抗凝3～6個(gè)月后根據(jù)血栓殘余與D-二聚體變化決定是否停止抗凝。同時(shí)指出停止抗凝后D-二聚體升高的繼續(xù)恢復(fù)抗凝。

根據(jù)大量臨床筆者認(rèn)為抗凝治療終點(diǎn)應(yīng)完全個(gè)性化，動(dòng)態(tài)判斷血栓復(fù)發(fā)的概率結(jié)合D-二聚體值變化相對(duì)容易操作，前文已詳細(xì)介紹急性DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，無(wú)論采取哪種評(píng)分模式，經(jīng)過(guò)治療患者DVT評(píng)分已處于中度風(fēng)險(xiǎn)以下，D-二聚體正常者已完全具備停止抗凝的條件，停止抗凝后兩周內(nèi)再次升高者則恢復(fù)抗凝。近來(lái)，本中心已經(jīng)將D-二聚體動(dòng)態(tài)變化水平，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（PAI-C）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）的較敏感的血栓標(biāo)志物指標(biāo)納入血栓復(fù)發(fā)評(píng)分體系，希望不久能得出更科學(xué)的抗凝起始標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 最大化血栓消除理念

盡管抗凝治療是急性DVT的基本治療，但是單純的抗凝是不夠的，有研究報(bào)道，只有6%的患者在血栓形成10 d內(nèi)單使用低分子肝素抗凝治療而消除血栓，而超過(guò)40%的患者單純抗凝治療是不夠的。前文提及單純抗凝治療后隨訪(fǎng)5年，PTS發(fā)生率約為20%～50%，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5%～10%，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40%，約15%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，100%患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低[33]?！把ㄇ宄崩砟顟?yīng)運(yùn)而生，有條件進(jìn)行血栓消除是必須的，歷經(jīng)手術(shù)取栓、導(dǎo)管介入溶栓（CDT）階段，目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)。PMT利用可進(jìn)行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導(dǎo)管將血栓切碎并吸入到導(dǎo)管中，我中心目前常用的靜脈血栓切除導(dǎo)管有Aspirex 導(dǎo)管和AngioJet 導(dǎo)管等。目前使用的機(jī)械血栓清除裝置種類(lèi)繁多，常見(jiàn)的裝置有如下幾類(lèi)：(1)再循環(huán)式血栓清除裝置，如Amplatz血栓消融裝置；(2)流變學(xué)血栓清除裝置，如Angiojet和Oasis導(dǎo)管（Boston Scientific，Watertown，MA）；(3)碎裂式血栓清除裝置，如Rotarex血栓清除裝置（Straub Medical，Wangs，Switzerland）、P T D血栓清除裝置（Arrow International，Reading，PA）。

3.2.1 幾款國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的PMT裝置介紹AngioJet導(dǎo)管利用了流體力學(xué)伯努利原理，將生理鹽水高壓注入流入腔，在導(dǎo)管尖端生理鹽水逆向轉(zhuǎn)入流出腔，由此產(chǎn)生明顯負(fù)壓，將血管內(nèi)的血栓經(jīng)導(dǎo)管尖端吸入流出腔；導(dǎo)管同時(shí)具有藥物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓藥物，對(duì)于長(zhǎng)段血栓或殘留的血栓，可經(jīng)導(dǎo)管脈沖式溶栓，以促進(jìn)溶解松動(dòng)的血栓顆粒排出體外。該技術(shù)可一次完成導(dǎo)管溶栓+流變吸栓，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、治療效率高。Straub Rotarex導(dǎo)管是一種新的血栓旋切裝裝置，是6～8 F聚胺脂管，內(nèi)含不銹鋼螺圈，中心可通過(guò)導(dǎo)絲。電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器通過(guò)螺旋狀不銹鋼絲使外面的圓筒旋轉(zhuǎn)，從而使導(dǎo)管頭部產(chǎn)生負(fù)壓將附近血栓吸進(jìn)2個(gè)橢圓形的窗口內(nèi)，切割成碎片，由負(fù)壓將血栓通過(guò)卵圓孔吸入并打碎，經(jīng)螺旋干傳送到近端側(cè)臂，排至貯液袋，無(wú)需外加吸引裝置。EKOS系統(tǒng)由2個(gè)導(dǎo)管組成：一個(gè)是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個(gè)是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。低密度超聲通過(guò)一個(gè)被稱(chēng)為聲流的過(guò)程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。EKOS使用超聲的能量打薄血栓，使更多的局部溶栓藥物滲透進(jìn)入血栓。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，它減少了溶栓的時(shí)間和溶栓藥物的總量，該產(chǎn)品可望對(duì)亞急性甚至慢性血栓有很好的清除作用。Angiovac導(dǎo)管具要求大血管入路（26 F），還需全麻?；驹瓌t是使用灌注回路導(dǎo)管，高流量地抽吸血液。抽吸出來(lái)的血液過(guò)濾清除血塊，然后通過(guò)回路導(dǎo)管輸回給患者。這個(gè)耗材的操作復(fù)雜，對(duì)有溶栓禁忌的大塊型PE患者有一定益處，對(duì)于下腔靜脈血栓理論上有很好的效果。Trellis振動(dòng)溶栓儀的導(dǎo)管兩端帶有阻斷球囊，當(dāng)球囊充盈后可以使球囊之間的血栓與循環(huán)相隔絕，通過(guò)振動(dòng)導(dǎo)絲和溶栓藥物的雙重作用，能夠起到快速溶解血栓、減少出血并發(fā)癥的目的。

3.2.2 國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)會(huì)的血栓清除指南ACCP10：急性廣泛近端DVT（急性髂股DVT）、良好的身體功能狀態(tài)、低出血風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)期壽命≥1年，輔助PMT優(yōu)于單用CDT，可縮短治療時(shí)間[30]。美國(guó)SVS：進(jìn)一步推薦對(duì)于能走動(dòng)的，靜脈功能尚可的，病程＜14 d的，首次發(fā)病的髂股靜脈DVT患者早期應(yīng)用血栓清除治療（2C級(jí)），并且對(duì)于髂股靜脈流出道梗阻而導(dǎo)致的肢體缺血性威脅的患者更加強(qiáng)烈推薦使用（1A級(jí)）[48]。建議如果條件允許，應(yīng)用藥物聯(lián)合機(jī)械的治療方案更優(yōu)于單一導(dǎo)管介入藥物溶栓，如果存在抗凝禁忌應(yīng)該選擇手術(shù)取栓治療。美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)指南（2015）：對(duì)于急性髂股靜脈DVT患者中篩選的出血性并發(fā)癥發(fā)生率較低的患者導(dǎo)管溶栓或藥物機(jī)械聯(lián)合溶栓作為一線(xiàn)治療是合乎情理的[49]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科2017：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療[50]。

盡管新近結(jié)束ATTRACT的研究療效結(jié)果表明[45]，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會(huì)降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能增加顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴(yán)重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。許多臨床醫(yī)生仍對(duì)該項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及結(jié)果提出很大的質(zhì)疑而對(duì)PMT未來(lái)抱有很大的希望。

3.3 病因解除理念

近年來(lái)明確髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，血栓消除后對(duì)髂靜脈狹窄可以采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法予以解除，以利減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠(yuǎn)期通暢率、減少PTS的發(fā)生已有了深入了解[51]。歐洲放射學(xué)會(huì)CIRSE明確：髂靜脈壓迫是進(jìn)展性疾病，致殘性并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)DVT有很高風(fēng)險(xiǎn)，所以要盡早治療[47]。無(wú)論是美國(guó)靜脈年會(huì)指南、ACCP、SVS、美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)均明確指出血栓清除后應(yīng)用支架植入治療髂靜脈閉塞是合乎情理的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科2017指南也做了強(qiáng)烈推薦。但是由于急性DVT的特定發(fā)患者群的年輕化，比如外傷及孕產(chǎn)婦，尤其在臨床上我們看到多數(shù)孕產(chǎn)婦在血栓清除后均表現(xiàn)嚴(yán)重的髂靜脈重度狹窄或閉塞，髂靜脈支架的置入近期效果是肯定的，遠(yuǎn)期呢？目前尚無(wú)確切數(shù)據(jù)。對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的年輕患者尤其育齡期女性仍有很大的不確定因素，所以對(duì)于年輕患者的支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎。

4 總 結(jié)

盡管急性DVT的診治已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，由于地域醫(yī)療文化及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，尤其是診斷理念的落后VTE的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥依然較高。高危人群的VTE防治篩查理念亟需貫徹各級(jí)醫(yī)療中心甚至于社區(qū)疾病防控中心，加強(qiáng)物理及藥物預(yù)防措施降低發(fā)病率，提高隱匿性DVT的早期診斷率是預(yù)防致命性PE的根本途徑，按病情發(fā)展階段的主觀(guān)與客觀(guān)需求、借助于先進(jìn)的醫(yī)療器材及時(shí)進(jìn)行“血栓清除”是減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的有效手段，適時(shí)解除DVT復(fù)發(fā)之解剖病理基礎(chǔ)很有必要，治療期應(yīng)嚴(yán)格管理、綜合治療、以期最大可能提高患者的生活質(zhì)量。