鄧 蓉(DENG Rong),羅云婷(LUO Yun-ting),呂曉菊(LV Xiao-ju)

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

抗菌藥物耐藥是對全球公共衛(wèi)生的重大威脅。據(jù)美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2013年報道，美國每年耐藥菌感染患者超過2百萬人，造成超過23 000例患者死亡，導致超過200億美元的直接醫(yī)療支出和350億美元的生產(chǎn)損失[1]。為加強抗菌藥物的有效管理和安全使用，抗菌藥物管理項目(antibiotic stewardship programs, ASPs)應運而生，有效的抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship, AMS)在臨床實踐中可以改善患者結(jié)局，減少艱難梭菌感染等不良反應，提高特定抗菌藥物的敏感性，有利于在連續(xù)性照護的過程中資源利用的最優(yōu)化，減少醫(yī)療支出，減輕患者負擔[2]。ASPs需要多學科團隊合作參與執(zhí)行，臨床護士是住院患者的管理者、照顧者、教育者及咨詢者，在AMS實踐中具有重要的作用。

1 抗菌藥物管理的發(fā)展及現(xiàn)狀

美國傳染性疾病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)和美國衛(wèi)生保健流行病學學會(Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA)以及兒科感染性疾病協(xié)會(Pediatric Infectious Diseases Society, PIDS)聯(lián)合頒布的共識聲明將AMS定義為“一種協(xié)作性干預策略，用以促進選擇最佳抗菌藥物方案來改善和衡量抗菌藥物的適當用途，包括給藥、治療持續(xù)時間和給藥途徑”[3]。AMS的首次提出可以追溯到1996年McGowan和Gerding的論文，作者認為合理使用抗菌藥物可能改變甚至逆轉(zhuǎn)抗菌藥物耐藥的趨勢[4]。2007年，ASPs在美國首次正式成型，IDSA和SHEA共同發(fā)布了加強機構抗菌藥物管理項目指南[5]。2015年，由英格蘭健康和公共衛(wèi)生部門建立的英國國家健康和卓越護理研究院也發(fā)布了AMS實踐指南[6]。2015年7月，為了進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應用，我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]，要求各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各軍兵種聯(lián)(后)勤部衛(wèi)生部，總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊后勤部衛(wèi)生部認真組織學習，貫徹執(zhí)行?！犊咕幬锱R床應用指導原則》共分為4部分，其中第一部分明確指出：抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。第二部分也明確提出各醫(yī)療機構要建立抗菌藥物臨床應用管理體系，其中明確提出醫(yī)療機構應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確。第三、四部分主要是對各類抗菌藥物的適應證和注意事項及各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則作出了詳細的闡述。隨著世界各國ASPs相關指南的不斷發(fā)展和完善，AMS逐漸成為減少抗菌藥物耐藥性的關鍵措施。

ASPs已經(jīng)在多個國家和地區(qū)不同醫(yī)療機構的實踐中取得了較好的成效。Baur等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ASPs降低了住院患者耐藥細菌和艱難梭菌的定植及感染的發(fā)生率。Doernberg等[9]的研究證實了ASPs方法在重癥監(jiān)護病房(ICU)的實踐中促進了適宜的抗菌藥物使用、縮短治療療程并降低細菌耐藥率。一項針對中東地區(qū)國家AMS策略對于抗菌藥物適宜性和處方行為影響的系統(tǒng)評價肯定了ASPs實施的重要性[10]。在成本效益方面，最近一項敘事性綜述則提出，勸說性和結(jié)構性AMS干預可以在醫(yī)療機構提供較好的醫(yī)療經(jīng)濟效益[11]。

2 臨床護士在抗菌藥物管理實踐中的角色職能現(xiàn)狀

臨床護士在參與抗菌藥物合理應用過程中，主要職責包括患者的評估(患者過敏史的采集)、藥品的管理存放、病原學標本的留取、藥物的配置、藥物的輸注(給藥時間、輸注持續(xù)時間、配伍禁忌)、不良反應的觀察及處理、藥物濃度的監(jiān)測、患者及家屬的健康指導等方面，在整個用藥過程中臨床護士起到了不可或缺的作用。臨床護士參與AMS可以有效的保證抗菌藥物的合理使用并減少細菌耐藥的產(chǎn)生。隨著AMS實踐項目的發(fā)展，臨床護士參與多學科團隊合作的重要性逐漸凸顯。DSA和SHEA在2007年發(fā)布的指南中，僅僅指出AMS多學科團隊的核心成員應包括感染性疾病醫(yī)生、臨床藥師等，并未明確提及臨床護士的參與[5]。2014年，CDC發(fā)布的醫(yī)院抗菌藥物管理核心要素中則指出臨床醫(yī)生、藥劑師、感染防控專家和護士均應參與到實踐中，對于護士在其中的角色職能，要素中特別指出護士應確?？咕幬锸褂们暗呐囵B(yǎng)標本質(zhì)量，每日審查抗菌藥物用藥，參與抗菌藥物治療、適應證和用藥療程的探討[12]。美國醫(yī)療組織聯(lián)合委員會(The Joint Commission)于2016年批準的最新抗菌藥物管理標準中再次強調(diào)了CDC的AMS核心要素[13]。2017年，美國護士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)、CDC工作組發(fā)布了抗菌藥物管理相關的白皮書，呼吁重視注冊護士在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的角色與作用[14]。

臨床護士是患者在院期間的主要照顧者，管理、評估患者并確?；颊甙踩灤┳o理工作的始終。Olans等[15]將護士在AMS中的角色職能分為入院、在院和離院三個階段：入院階段護士需要進行適當?shù)姆謾z、隔離患者，采集準確的抗菌藥物過敏史，及早且選取適宜時機采集標本進行培養(yǎng)，及時使用抗菌藥物；在院期間，護士需連續(xù)地監(jiān)護患者并與其溝通，獲得檢查報告后交予醫(yī)生，必要時調(diào)整用藥劑量并且監(jiān)測其不良反應，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果輔助決策減量或停藥的時機；離院階段則需幫助患者完成靜脈治療至口服用藥的過渡，評估患者的康復需求，對患者及其照顧者進行相應的健康教育和離院指導。

盡管大多數(shù)國家和地區(qū)的護士不具備直接的用藥處方權，但護士在實踐的過程中也會潛在地影響臨床給藥決策，同時在審核處方以及減少處方差錯，提高患者用藥依從性等方面發(fā)揮作用[16]。Cadavid等[17]對美國洛杉磯33所醫(yī)院的調(diào)查顯示，床旁護士需要經(jīng)常執(zhí)行醫(yī)囑，因此至少有一次機會與處方者討論使用抗菌藥物的適應證。Gillespie等[18]的研究也表明，護士接受AMS相關培訓后，有更高的概率質(zhì)疑抗菌藥物醫(yī)囑的合理性，對患者細菌耐藥風險的防范意識也顯著提升。

目前國內(nèi)未見臨床護士參與ASPs的相關報道，但研究者也對護士在相關領域的角色職能開展了初步的探索。鄭梅[19]的研究報道提出，經(jīng)過培訓的外科護士在圍手術期對抗菌藥物用藥種類、劑量、療程適宜性等方面進行核查并提醒醫(yī)生，可顯著提升抗菌藥物的合理使用率。王麗春等[20]通過構建護士與臨床藥師合作模式，有效提升了內(nèi)科治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率，降低抗菌藥物的使用率，增加微生物送檢合格率、病程記錄的完整性等。朱紅等[21]報道的醫(yī)護一體化模式可顯著提升骨科術前抗菌藥物使用合格率。

3 臨床護士參與抗菌藥物管理實踐的阻礙和對策

多種因素阻礙了臨床護士在AMS中的參與及實踐。首先最突出的問題是護士自身的知識儲備，如廖聲靜[22]分析醫(yī)院護士在抗菌藥物臨床應用的阻力原因，指出護士對抗菌藥物相關知識掌握不足，尤其是不知曉抗菌藥物的使用范圍。一項針對醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用認知度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比醫(yī)生、藥師，護士的相關知識認知率較低[23]。國外研究[24]指出，護士在相關知識上的不足，護士需要更多抗菌藥物和微生物學方面的教育培訓。臨床護士作為患者與醫(yī)生、藥劑師之間溝通的橋梁，如果缺乏相應的知識儲備，就不能在抗菌藥物使用方面給予患者權威的指導和解答，同時也不具備識別用藥錯誤或抗菌藥物不合理使用的能力。因此，加強抗菌藥物相關的教育培訓可以幫助臨床護士以更加專業(yè)的角色在AMS團隊中發(fā)揮積極的作用，保證用藥的安全與合理性。

另一個較為普遍的問題是護士缺乏相應的角色意識和政策支持。在角色意識方面，Olans等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護士并不認為自己是AMS的參與者，但當詢問其是否執(zhí)行過一些具體的管理工作，答案又往往是肯定的?？赡苁怯捎谧o士無處方權，缺乏相應的責任感和主人翁意識。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)提出護士應該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，拓展角色職能，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的照護[25]。因此，從護士個人的層面，應當樹立積極的AMS角色意識，參與到多學科團隊的連續(xù)性照護中；從護理管理者的層面，可以將AMS作為患者安全的目標之一，通過量化指標衡量抗菌藥物的使用，開展抗菌藥物使用相關的品質(zhì)管理活動和研究項目，監(jiān)督并激勵臨床護士的持續(xù)投入；從醫(yī)院的層面，可以鼓勵臨床護士參與到AMS多學科團隊的查房和病例討論中，也可以通過品管圈比賽等形式，營造AMS持續(xù)質(zhì)量改進的氛圍；從學科建設的層面，未來可以基于AMS相關內(nèi)容積極探索護理?？品较颍囵B(yǎng)抗菌藥物管理和規(guī)范用藥方面的臨床護理專家，構建相關質(zhì)量指標。在政策支持方面，以國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)》為例，計劃中雖鼓勵由臨床科室、感染性疾病科、臨床微生物室、藥劑科、醫(yī)院感染管理科等多部門組成工作團隊，但相關的咨詢專家委員會主要由醫(yī)學(基礎與臨床醫(yī)學、中醫(yī)學)、獸醫(yī)學(獸藥)、微生物學、藥學、生物制藥、衛(wèi)生管理、環(huán)境保護、流通管理、流行病學、生物統(tǒng)計學、經(jīng)濟學、教育、傳媒、信息化建設等專家組成，并未明確提及護理學專家、臨床護士在多學科團隊和咨詢專家委員會中的角色和作用，提示在我國抗菌藥物管理政策層面還缺乏護士參與AMS實踐的相關導向[26]。因而從國家衛(wèi)生管理部門的層面，可以在相應政策指南中將護理專家納入多學科團隊的專家名單中，并制定臨床抗菌藥物管理護士的準入條件和評價標準，鼓勵有條件的高等院校針對護理專業(yè)學生開展合理用藥課程，通過繼續(xù)教育等方式加強專科護士的培養(yǎng)，鼓勵社區(qū)護士等基層公共衛(wèi)生人員加大宣傳教育，加強對患者合理應用抗菌藥物的教育指導，糾正自我藥療行為，提升公眾健康素養(yǎng)。

缺乏對護士貢獻的統(tǒng)一度量標準也可能是阻礙其參與ASPs的因素之一。ASPs的衡量標準主要是抗菌藥物使用、細菌感染及對抗菌藥物的耐藥性(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭菌等)，其中最常用和最準確的指標是給藥劑量[27]。除了這些與患者結(jié)局直接相關的指標，也應將一些特定的過程指標納入對護士貢獻和影響的評價體系中，例如護士發(fā)起抗菌藥物討論的頻次，一些醫(yī)院的護士還承擔識別患者敗血癥征象并啟動相應治療方案的重要職責[14]?？陀^、全面的評價體系還需要在未來的研究中繼續(xù)深入探索。

4 展望

正如Goff等[28]對于ASPs的呼吁：“我們團結(jié)就能成功，而我們分散可能失敗”。隨著人們對抗菌藥物管理重要性和細菌對抗菌藥物耐藥危害的深入認識，臨床護士在抗菌藥物管理實踐中承擔的角色將需要更多的拓展。Edwards等[29]對護士未來可以參與AMS的方面進行了系統(tǒng)的歸納，包括個體化治療、治療療程、常規(guī)抗菌藥物給藥、術前預防、抗菌藥物給藥時機、治療藥物監(jiān)測和門診患者抗菌藥物治療等方面，接受專門培訓的護士可以與醫(yī)生、藥劑師共同合作，確保合理的治療方案和療程，監(jiān)督靜脈用抗菌藥物，與醫(yī)生、藥劑師討論口服療法的過渡，幫助門診抗菌藥物治療的有效利用并改善相關結(jié)局。針對護士在AMS項目中缺乏相關知識或承擔的角色意識不強等問題，Wilson等[30]已經(jīng)開發(fā)設計了專門的線上課程并取得了較好的效果。未來的研究可以集中在我國本土化的護士AMS實踐及教育課程的設計，基于醫(yī)護一體化或其他創(chuàng)新理論模式，最大限度發(fā)揮護士在AMS多學科團隊實踐中的積極作用，進而加強并鞏固患者安全，遏制抗菌藥物耐藥菌廣泛傳播的趨勢。