謝東玲，李小江，賈英杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

臨床大多數(shù)腫瘤患者都存在脾胃失調(diào)的共性:癌者毒瘀熾盛，復(fù)傷脾胃，正氣受損，再因手術(shù)、化療等更傷正氣，導(dǎo)致脾胃失調(diào)，正愈虛毒愈戀，如此形成惡性循環(huán)?；谏鲜隼碚?，可知腫瘤的發(fā)病及某些西醫(yī)治療均會損傷脾胃，致脾胃失調(diào)，調(diào)理脾胃在腫瘤治療中扮演了重要的地位。賈英杰教授運用調(diào)理脾胃法治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)分期辨治，辨證與辨病相結(jié)合，同時針對晚期惡性腫瘤，提出“人瘤并存”的治療思路，認(rèn)為扶正祛邪臨床療效顯著。

1 脾胃失調(diào)是腫瘤發(fā)病的重要病因，決定了調(diào)理脾胃是腫瘤治療的關(guān)鍵

土不及是腫瘤的根本病因病機(jī)[3]。歷有“積之成者，正氣虧虛，而后邪氣踞之”?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。賈英杰教授認(rèn)為腫瘤發(fā)病乃“正氣內(nèi)虛，毒瘀并存”[4]，強(qiáng)調(diào)正氣對預(yù)防腫瘤的發(fā)生有著非常重要的作用，與維持人體正常的免疫功能密切相關(guān)。人體先有正虛，外之邪氣、邪毒乘虛而入，而致機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂、經(jīng)絡(luò)氣血津液運行失常，阻滯經(jīng)脈，引起氣滯、血瘀、痰凝、濕聚等相互交結(jié)，化生毒邪蓄積于臟腑，留滯不去，郁結(jié)日久形成癥積、癌瘤。這里所謂“正氣內(nèi)虛”主要指脾胃虛，脾胃為后天之本，氣血生化之源?！毒霸廊珪しe聚》曰:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫功能下降引起的免疫監(jiān)視失敗與腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切[5]。脾胃失調(diào)可致機(jī)體免疫功能低下，進(jìn)而影響腫瘤的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[6]，脾虛患者及其動物模型細(xì)胞免疫及體液免疫等方面均呈低下狀態(tài)。脾虛模型大鼠免疫功能下降和存在細(xì)胞免疫功能抑制[7]。治療脾虛可提高免疫功能，脾虛證與淋巴細(xì)胞免疫密切相關(guān)[8]。綜上可知，脾胃失調(diào)是腫瘤發(fā)病的重要病因。

2 從脾胃論治惡性腫瘤的用藥遣方依據(jù)

2.1 手術(shù)傷正，機(jī)體羸弱，重在補虛 手術(shù)是早期腫瘤治療的最佳手法，在切除局部病灶的同時，因“峻攻”為害，邪去正傷，以致經(jīng)脈受損，氣血虧虛，血絡(luò)瘀滯。賈英杰教授認(rèn)為中醫(yī)治療應(yīng)以扶正固本為大法，根據(jù)術(shù)后氣虛，氣滯、血瘀等病機(jī)，酌情加用“補氣”、“理氣”、“化瘀”之品，促進(jìn)機(jī)體盡快恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，抑制腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

腫瘤患者術(shù)后身體虛弱，多表現(xiàn)為“正氣虧虛”，脾胃氣弱，臨床常見乏力、納差、腹脹、舌淡等癥狀，治療以扶正為主，通過調(diào)理脾胃以扶助正氣，所謂正氣復(fù)而邪自安，用藥善用生黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、太子參等，尤善重用生黃芪，初以30 g投石問路，漸加至120 g，認(rèn)為非重劑不足以撼重病，《本草求真》言:“黃芪為補氣諸藥之長，是以有耆之稱?！备行g(shù)后脾胃升降失宜，胃氣壅塞，形成痞滿證，尤其見于胃腸道腫瘤，癥見脘腹痞塞、脹滿或脹痛不適等，治宜行氣消痞，調(diào)理脾胃氣機(jī)為主，用藥善用焦三仙、焦檳榔、厚樸、雞內(nèi)金等。并不忘滋其生化之根，臨證時?！瓣幹星箨枴?，理氣藥配伍生脈散、生地、石斛等養(yǎng)陰之品。賈英杰教授認(rèn)為腫瘤術(shù)后損傷經(jīng)脈，血絡(luò)瘀滯或術(shù)后機(jī)體處于羸弱狀態(tài)，氣虛血不行而致血瘀。治療應(yīng)適當(dāng)配伍活血化瘀藥，常用丹參、紅花、雞血藤等。另外腫瘤是一個復(fù)雜的疾病，術(shù)后癥狀往往不是單一出現(xiàn)，在扶正補虛的基礎(chǔ)上，常常補氣、理氣、活血并用。

2.2 化療傷胃，中焦壅塞，重在理氣 化療藥物屬“藥毒”之邪，“熱毒”之品[9]，對人體損害極大。化療藥物常常損傷患者脾胃功能，使患者身體極度虧虛，往往不能按時足量完成治療，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量和臨床療效。賈英杰教授認(rèn)為中焦為樞，可旁及四維，遂醫(yī)家用藥，應(yīng)首重中焦，樞機(jī)一轉(zhuǎn)，大苛乃散。賈英杰教授認(rèn)為此時的治療應(yīng)分期辨治。

另，化療藥物蓄積體內(nèi)易生“濁毒”，濁毒敗胃，寒熱錯雜，往往伴隨大便溏結(jié)不調(diào)的癥狀。故賈英杰教授在臨床診治時亦重視詢問患者大便情況。

2.2.1 化療期 和胃降逆，醒脾潤燥 此期主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，治以和胃降逆為主，用藥善用半夏、竹茹、旋復(fù)花、代赭石等。此期不可強(qiáng)求進(jìn)藥，要根據(jù)患者的耐受情況適時服用。若化療后脾虛難運，化生濕邪，出現(xiàn)脾虛濕盛證，癥見乏力、納呆、惡心、脘腹脹悶、大便溏泄等，治宜醒脾燥濕，喜用茯苓、澤瀉、木香、檀香、砂仁等。賈英杰教授認(rèn)為后期隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)“寒化”與“熱化”兩種病機(jī)，“熱化”者表現(xiàn)為濕與熱結(jié)，傷及氣陰，耗傷津液，癥見口干、咽干、潮熱盜汗、乏力氣短、大便干結(jié)等，治宜顧護(hù)氣陰，養(yǎng)陰潤燥，用藥善用二陳湯、沙參、麥門冬、天花粉、甘草等利濕滋陰之品，酌情加用大黃、山楂、神曲等消導(dǎo)通腑之品。若津液耗傷較重，熱結(jié)津虧，出現(xiàn)大便燥結(jié)不通，加用增液承氣湯使下之而不傷陰。腸熱腑實者加用小承氣湯或宣白承氣湯。“寒化”者表現(xiàn)為寒濕日久，耗傷陽氣，以致肺脾兩虛證，癥見食欲不振、氣短而喘、咯痰清稀、面色無華、大便稀薄、小便清長等，治以健脾燥濕為主，加用沙參、白術(shù)、茯苓、砂仁、薏苡仁等，“健脾”、“醒脾”、“燥濕”共用；甚者出現(xiàn)面色蒼白、畏寒肢冷、久瀉不止、小便不利等脾腎兩虛證，治宜溫寒扶固正氣為主，加用肉豆蔻、補骨脂、附子、干姜等溫腎散寒、固脫止瀉之品。

2.2.2 間歇期 恢復(fù)胃氣，扶正固本 化療后患者脾胃受損，身體虛弱，賈英杰教授認(rèn)為間歇期治療的重點應(yīng)為積極調(diào)節(jié)患者脾胃功能，調(diào)整身體狀態(tài)，促進(jìn)正氣盡快來復(fù)。賈英杰教授認(rèn)為此期治以健脾扶正為主。臨床實踐證實，間歇期調(diào)理脾胃可扶助正氣、改善和恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，提高患者的生活質(zhì)量，促使化療周期的順利進(jìn)行。賈英杰教授臨床善用生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草等，正所謂治其病更要顧其命。正如金·張元素言:“蓋積聚癥瘕，必由元氣之不足，不能運行而致之。欲其消散，必借脾胃氣旺如一味克消，則脾胃愈弱，后天氣愈虧……”。

基于上述，化療邪毒傷胃，致中焦壅塞，重在理氣，治療上應(yīng)分清時機(jī)靈活用藥，動態(tài)辨治。賈英杰教授認(rèn)為腫瘤化療傷脾，導(dǎo)致機(jī)體脾胃虛弱，不耐攻伐，強(qiáng)調(diào)用藥宜輕，循序漸進(jìn)，推崇“輕可去實”的觀點。臨證應(yīng)細(xì)查詳審，不可急于求功。

2.3 腫瘤晚期，提高質(zhì)量，延長生存 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對腫瘤必須切除的理念有了進(jìn)一步的認(rèn)識，腫瘤患者的生活質(zhì)量越來越受到重視。大多數(shù)惡性腫瘤患者在確診時已是中晚期，失去了手術(shù)等根治性治療的時機(jī)，大大縮短了生存時間，降低了生活質(zhì)量。

賈英杰教授認(rèn)為此時治療的重點應(yīng)該放在如何調(diào)動患者本身的積極因素、抑制腫瘤的發(fā)展、減輕患者的痛苦、提高患者的生活質(zhì)量上。因此，賈英杰教授提出了“人瘤并存”的腫瘤治療思路，努力使患者的飲食起居趨同于正常人，病情穩(wěn)定，甚至逐漸康復(fù)，形成“瘤與人和平共處”的局面。這在某種意義上揭示了中晚期惡性腫瘤治療真諦。賈英杰教授認(rèn)為腫瘤是“正邪相爭”的過程，治療上強(qiáng)調(diào)以扶正為主，輔以祛邪，在不傷正氣的條件下達(dá)到祛邪的目的，即“扶正以祛邪”。扶正首重調(diào)理脾胃，通過調(diào)理脾胃以扶助正氣，增強(qiáng)患者的免疫力，調(diào)整與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高機(jī)體自身的抗癌能力，使病灶穩(wěn)定，即達(dá)到了治療的目的。祛邪亦是扶正，實現(xiàn)帶瘤生存，可適當(dāng)兼顧祛邪。常見的祛邪之法有理氣解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀。補虛扶正為祛邪的根本。帶瘤生存即通過調(diào)節(jié)機(jī)體，達(dá)到正邪的平衡狀態(tài)，維持病灶穩(wěn)定，抑制腫瘤的生長與復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量、延長生存期。帶瘤生存為腫瘤治療提供了新的思路與方法，反映了中醫(yī)治療的特色與優(yōu)勢，是中醫(yī)腫瘤理論不可或缺的主要組成部分。

總之，西醫(yī)治療是腫瘤治療不可或缺的環(huán)節(jié)，但對人體損害極大，患者往往不能按時足量完成治療，且生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。賈英杰教授以調(diào)理脾胃法治療惡性腫瘤，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)西醫(yī)治療的療效，延長生存期，很好的闡釋了中醫(yī)藥的減毒增效作用。

3 驗案舉例

患者女性，67歲，2009年11月23日初診?；颊咭虬l(fā)現(xiàn)左乳腫物2月余就診于天津市腫瘤醫(yī)院查乳腺鉬靶確診為左側(cè)乳腺惡性腫瘤，后行穿刺病理:浸潤性導(dǎo)管癌。未行手術(shù)，行1周期化療（環(huán)磷酰胺+紫杉醇）。診見:消瘦，精神疲倦，周身乏力，少氣懶言，動則自汗出，納可，寐安，大便每日1～2次，不成形，小便可，舌淡苔白，脈沉弦。辨證:肺脾兩虛證，治以益氣健脾化濕之法。方藥:生黃芪30 g，太子參 15 g，麥門冬 15 g，五味子 10 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 30 g，生薏苡仁 15 g，白芍 15 g，豬苓15 g，半夏 15 g，炒雞內(nèi)金 15 g，天花粉 15 g，杜仲15 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，共 14 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚溫服。二診:二便可，左胸部時感脹悶疼痛，納可，寐安，于原方基礎(chǔ)上去白芍，加香附10 g，延胡索15 g，白花蛇舌草15 g，川芎改為15 g，連服2周。三診:精神好轉(zhuǎn)，未訴明顯不適。患者間斷于本院門診口服湯藥配合西醫(yī)治療存活至今，生活質(zhì)量可。

按:結(jié)合患者初診時消瘦，乏力，大便每日1～2次，不成形，為肺氣不足、脾氣虧虛，運化無力的表現(xiàn)，辨證為肺脾兩虛證，治以健脾補肺為原則，方選六君子湯合參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方中重用生黃芪以大補元氣，取其祛邪不傷正、扶正不留邪之功，兼用太子參加強(qiáng)扶正之功。五味子、川芎、當(dāng)歸、白芍以補血益氣，麥門冬、五味子以滋肺陰，取其“陰中求陽”之意；患者腹瀉多由化療后邪毒直接或間接損傷脾胃，使脾失運化，濕邪內(nèi)生，方用雞內(nèi)金、白術(shù)、生薏苡仁、豬苓、半夏以健脾燥濕止瀉，太子參配伍燥濕藥取其培土生金之意。加用郁金、姜黃抗腫瘤之藥。二診大便可，脾虛濕盛之癥好轉(zhuǎn)，脾胃功能處于恢復(fù)狀態(tài)，繼見胸部脹悶之氣滯證，加用香附、延胡索以理氣除脹止痛。三診未訴明顯不適，表明正氣來復(fù)，賈教授以上方為基礎(chǔ)方，隨癥加減用藥，隨訪至2017年7月，至今已帶瘤生存8年之久。定期復(fù)查B超示左側(cè)乳房腫塊較前無明顯進(jìn)展。本例患者因放棄手術(shù)，故選用中醫(yī)藥治療，賈教授通過適機(jī)介入調(diào)理脾胃及隨癥加減，改善了其生存質(zhì)量，實現(xiàn)了人瘤共存。臨床上需根據(jù)具體情況靈活運用。

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