江唯希，冉海濤,2*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所 超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400010)

近年來，由于營養(yǎng)過剩和肥胖等導(dǎo)致的一系列代謝性綜合征相關(guān)疾病已經(jīng)在全球范圍內(nèi)蔓延。非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD)病情發(fā)展相對緩慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低；然而一旦進(jìn)展為脂肪性肝炎，肝硬化發(fā)生率則迅速增加。對于NAFLD晚期患者，應(yīng)定期篩查有無原發(fā)性肝癌[1]。目前剪切波彈性成像技術(shù)主要用于評估病毒性肝炎肝纖維化分級，而針對NAFLD肝纖維化的評估尚未普及。本文針對3種不同剪切波彈性成像技術(shù)評估NAFLD肝纖維化程度的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 超聲彈性成像技術(shù)

目前肝穿刺活檢是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查，價格昂貴，檢查過程中患者存在疼痛不適，且可能伴發(fā)出血、氣胸和血胸等并發(fā)癥。血清生化學(xué)指標(biāo)如細(xì)胞角蛋白-18片段用于評價NAFLD具有客觀、安全性高及可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但其與纖維化分級的相關(guān)性較低，且難以評估可能存在多器官纖維化病變患者某一特定器官是否存在纖維病變。在我國，超聲檢查是最常用的脂肪肝篩查手段，而常規(guī)二維超聲對脂肪肝程度的判斷受超聲醫(yī)師主觀性影響，且無法定量測量，不利于治療后評估療效。

彈性成像[2]近年來取得了飛速發(fā)展。超聲彈性成像診斷慢性肝病的病理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞脂肪變性伴或不伴肝細(xì)胞氣球樣變、炎癥損傷及肝竇周纖維化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)硬度改變。根據(jù)對組織施加壓力方式的不同，彈性成像分為應(yīng)變力和剪切波彈性成像，也稱作靜態(tài)彈性成像和連續(xù)性彈性成像。剪切波彈性成像主要包括瞬時彈性成像(transient elastography， TE)、單點(diǎn)剪切波彈性成像(point shear wave elastography， pSWE)和實(shí)時二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography， 2D-SWE)，均通過向組織連續(xù)發(fā)射聲脈沖獲取剪切波速度(或kPa值)，能夠克服應(yīng)變力彈性成像因外力施壓不均致可重復(fù)性差的缺點(diǎn)，操作簡單、快速，是目前國內(nèi)、外研究的熱點(diǎn)[3-4]。

2 不同剪切波彈性成像技術(shù)在NAFLD診斷中的應(yīng)用

2.1 TE TE是由探頭發(fā)射一個低頻、低強(qiáng)度的脈沖傳入組織后產(chǎn)生一個橫向的剪切波，由探頭上的超聲換能器采集[5]。Kumar等[6]采用TE對205例NAFLD患者行前瞻性研究，結(jié)果顯示肝臟硬度值與脂肪肝的纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.68)，肝纖維化F3與F4期患者的肝硬度值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)1～F4期肝硬度最佳臨界值為6.1、7.0、9.0、11.8 kPa時，AUC依次為0.82、0.85、0.94和0.96；肝硬度臨界值為10.6 kPa時，診斷F4期的敏感度為100%，表明TE評估NAFLD的肝硬化階段(≥F4期)具有非常好的效能。但該研究同時發(fā)現(xiàn)TE在評估輕度脂肪肝(F1/F2期)時，肝硬度值與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因輕度NAFLD患者肝組織纖維化面積小，使TE難以區(qū)分F1、F2期患者與健康人。Ergelen等[7]采用多普勒超聲和TE評價63例NAFLD患者的肝纖維化程度，肝動脈阻力指數(shù)臨界值取0.75時，診斷F2期的敏感度和特異度分別為78%和75%， AUC為0.90；而TE臨界值取9.8 kPa時，診斷F2期的敏感度和特異度分別為90%和91%，AUC為0.95。目前TE已得到廣泛運(yùn)用，且已有評估肝纖維化的規(guī)范流程和報告系統(tǒng)。

但TE為一維超聲，測量時無法顯示肝臟圖像，有可能測量到如血管和韌帶等非目標(biāo)組織。同時，多項(xiàng)報告指出[5，8]，對于體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥28 kg/m2、腹部脂肪層較厚或存在腹腔積液者，TE檢測的失敗率較高，而多數(shù)中、重度脂肪肝患者往往皮下脂肪層厚、BMI高，因此以配備傳統(tǒng)M探頭的TE評估重度脂肪肝患者具有一定局限性。XL探頭發(fā)射的聲波頻率比M探頭更低(2.5 MHz)，可探測距皮下35～75 mm的組織[9]，可用于評估NAFLD患者的肝纖維化程度。Wong等[10]采用XL探頭評估193例NAFLD患者(其中68例BMI≥30 kg/m2)肝臟硬度，發(fā)現(xiàn)使用M探頭的失敗率為10%，而XL探頭僅為2%；XL探頭測量所得的平均肝硬度值低于M探頭，診斷肝纖維化F2～F4期的臨界值依次為6.2、7.2、7.9 kPa。以上結(jié)果提示，還需更多大樣本研究，以探討XL探頭檢測肝硬度的臨界值。

2.2 pSWE pSWE過去又稱聲輻射力脈沖彈性成像，可在顯示二維超聲的同時對指定區(qū)域單點(diǎn)聚焦發(fā)射低強(qiáng)度脈沖，最大深度可達(dá)皮下8 cm。聲觸診組織定量是通過追蹤橫向剪切波速度(shear wave velocity， SWV)來評估組織的硬度。

SWV隨組織硬度增加而提高。目前研究證明[11-12]pSWE可用于評估慢性肝病的纖維化等級。張大鹍等[13]采用pSWE和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)與血小板(platelet， PLT)比值指數(shù)(AST/PLT ratio index， APRI)評價67例NAFLD患者肝纖維化程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pSWE評估肝纖維化的相關(guān)性系數(shù)(r=0.416，P<0.01)較APRI指數(shù)更高(r=0.254，P<0.05)，pSWE評估F2～F4期肝纖維化的AUC分別為0.714、0.765、0.853，較APRI指數(shù)(0.653、0.577、0.651)更高，提示SWV能較APRI更準(zhǔn)確地反映肝纖維化程度。Yoneda等[14]報道，pSWE剪切波速度臨界值分別取1.77、1.90 cm/s時，診斷F3、F4期敏感度均為100%，特異度分別為91%、96%，AUC分別為0.973、0.976。Yoneda等[14]報道的診斷F3、F4期肝纖維化的AUC高于張大鹍等[13]的結(jié)果，可能與兩者采用不同的病理分期標(biāo)準(zhǔn)以及Yoneda等[14]所納入的F4期樣本量較少有關(guān)。龔黎等[15]將95例NAFLD患者分為肝功能不全組和肝功能正常組，結(jié)果顯示肝功能不全組SWV值[(1.01±0.16)m/s]低于肝功能正常組[(1.10±0.19)m/s]，且SWV值與甘油三酯及BMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.418、-0.243)，表明脂肪肝伴肝功能不全患者可能已發(fā)展為脂肪性肝炎，而炎癥可導(dǎo)致肝臟硬度降低，彈性值下降。Attia等[16]采用pSWE觀察97例NAFLD患者，多因素回歸分析結(jié)果顯示肝纖維化等級是SWV的唯一影響因素，而與炎癥程度無關(guān)，且肥胖(BMI>30 kg/m2)與超重(25≤BMI≤30 kg/m2)的脂肪肝患者之間SWV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示脂肪變性不會影響SWV。對于SWV與肝血清學(xué)指標(biāo)以及炎癥損傷程度的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

此外，不同深度的肝組織彈性值也可能存在一定差異。有學(xué)者[17]在脂肪肝患者的肝右葉距皮下6 cm處測量肝硬度，發(fā)現(xiàn)重度組pSWE值低于中度組、輕度組和正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而肝右葉距皮下4 cm處各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與該處更接近肝包膜，肝包膜及胸廓等因素的影響使組織應(yīng)變力降低有關(guān)。

pSWE較TE的優(yōu)勢在于使肝硬度檢測與灰階超聲結(jié)合，幫助操作者避開膽囊及肝內(nèi)血管等非目標(biāo)組織；且BMI及有無腹腔積液等對結(jié)果的影響更小[18]。然而一項(xiàng)針對同一組脂肪肝患者分別行pSWE和TE檢查的研究[16,18-19]發(fā)現(xiàn)，pSWE和TE對于脂肪肝患者在F3、F4期的診斷效能并無統(tǒng)計學(xué)差異，或TE僅稍高于pSWE。其他研究[20]顯示，雖pSWE較TE的檢查失敗率低，但前者每次測量值浮動較大，因此常需要對同一受檢者測量10次，取中位數(shù)，且測量后常需數(shù)秒延遲才可得到結(jié)果，使該檢查相對耗時。

2.3 2D-SWE 2D-SWE是目前最新的彈性成像技術(shù)，采用探頭發(fā)射聲輻射脈沖，在組織不同深度上連續(xù)聚焦，引起組織微粒振動并產(chǎn)生橫向剪切波，可對被檢測組織的剪切波楊氏模量值進(jìn)行精準(zhǔn)測量，并可將彩色編碼疊加于二維解剖圖像，從而形成活體組織的彈性模量分布[21]，并可同時對ROI進(jìn)行定性和定量測量。同時，2D-SWE通過超高速成像系統(tǒng)，每秒數(shù)千次追蹤剪切波，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時測量組織硬度。

目前國內(nèi)將2D-SWE用于評估NAFLD的研究尚少。李玲等[22]運(yùn)用2D-SWE技術(shù)定量分析兔肝臟脂肪等級，發(fā)現(xiàn)楊氏模量的最大值、最小值、平均值均高于對照組；楊氏模量平均值與堿性磷酸酶、白蛋白與球蛋白比(albumin/globulin， A/G)呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.676、-0.632，P=0.011、0.021)，最小值與A/G呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.549，P=0.050)，與谷氨酰轉(zhuǎn)移酶呈線性正相關(guān)(r=0.589，P=0.034)，提示2D-SWE楊氏模量指標(biāo)受肝功能影響。孫璐璐等[23]對124例NAFLD患者行2D-SWE檢查，并與肝穿刺活檢結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)F3、F4期楊氏模量臨界值分別取9.85、13.8 kPa時，敏感度均為100%，特異度分別為68.3%、100%，AUC分別為0.867、0.959，肝楊氏模量值與NAFLD纖維化分期呈線性正相關(guān)，表明楊氏模量值越高，肝纖維化程度越重，提示2D-SWE對處于晚期肝纖維化期和肝硬化期的NAFLD患者具有較高診斷價值。Cassinotto等[18]對328例NAFLD患者同時行2D-SWE、pSWE和TE檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種彈性技術(shù)所測得的肝臟硬度值均與肝纖維化等級相關(guān)(r=0.55～0.68)，而脂肪變性和炎癥僅與TE的彈性值輕度相關(guān)(r=0.28、0.22)，與pSWE和2D-SWE無相關(guān)；2D-SWE測量F2～4期的AUC分別為0.86、0.89、0.88，高于pSWE和TE，表明2D-SWE對NAFLD的診斷效能更佳。Garcovich等[24]評估68例處于脂肪肝早期階段的青少年患兒(≤18歲)，發(fā)現(xiàn)肝硬度值臨界值取5.1 kPa時，診斷F1期的敏感度和特異度、陽性似然比、陰性似然比和AUC分別為85%、95%、16.29、0.15、0.922；肝硬度值臨界值取6.7 kPa時，診斷F2期敏感度和特異度、陽性似然比、陰性似然比和AUC分別為87%、96%、22.75、0.13、0.966；表明2D-SWE對于NAFLD的青少年患者也具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

此外，與pSWE和TE不同，2D-SWE彈性取樣容積可調(diào)節(jié)，ROI最小測量區(qū)域直徑可達(dá)1 mm，故可用于鑒別局灶性脂肪肝與肝臟實(shí)性占位病變。研究[25]表明，2D-SWE測值穩(wěn)定，可重復(fù)性好，不足之處在于采用2D-SWE檢查在難以控制呼吸患者中的成功率下降，且使用不同頻率探頭測得的彈性值有所差別。

3 前景與展望

作為一種新興的成像模式，剪切波彈性成像評估NAFLD肝纖維化不僅具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，還可快速、精確地評估肝纖維化分級，監(jiān)測疾病預(yù)后。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與革新，剪切波彈性成像將在NAFLD的診斷中扮演重要角色。