劉娜 覃慧 鄭捷

200443上海市皮膚病醫(yī)院（劉娜）；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院皮膚科（覃慧、鄭捷）

銀屑病為免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，復(fù)發(fā)是其特點(diǎn)之一，且復(fù)發(fā)一般位于原皮損部位［1?3］。白細(xì)胞介素23（IL?23）/IL?17軸在銀屑病的發(fā)病中具有重要作用［4］。γδT細(xì)胞為銀屑病產(chǎn)生關(guān)鍵致病性細(xì)胞因子IL?17最主要的細(xì)胞［5］，應(yīng)用咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣鼠模型中，γδT細(xì)胞Vγ4+T細(xì)胞亞群具有記憶功能并長期存在于小鼠皮膚，再次經(jīng)咪喹莫特刺激后能夠產(chǎn)生比初次反應(yīng)更強(qiáng)更快的反應(yīng)［6］。Vγ4+T細(xì)胞的特征與組織常駐記憶性T細(xì)胞（TRM）的特征相似，可能也是銀屑病在相同部位復(fù)發(fā)的關(guān)鍵性細(xì)胞。我們綜述銀屑病與TRM之間的聯(lián)系。

一、銀屑病發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制

目前認(rèn)為，銀屑病早期階段，皮膚損傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡，釋放的DNA與角質(zhì)形成細(xì)胞（KC）產(chǎn)生的抗菌肽LL37結(jié)合，產(chǎn)生DNA/LL37復(fù)合物，與類漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞（pDC）內(nèi)的Toll樣受體（TLR）9結(jié)合，從而使pDC產(chǎn)生干擾素（IFN）Ⅰ型即IFN?α和β。DNA/LL37復(fù)合物可以通過TLR7活化pDC，通過TLR8活化髓樣樹突細(xì)胞（DC），干擾素Ⅰ型也可以活化髓樣DC［7］。

DC活化后產(chǎn)生IL?12和IL?23，從而活化CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、γδT細(xì)胞，產(chǎn)生IFN?γ、IL?17和IL?22，這些細(xì)胞因子作用于KC，通過KC進(jìn)一步活化免疫系統(tǒng)［7］。KC產(chǎn)生更多的抗菌肽如S100A7、S100A8、S100A9和LL37，作用于DC促進(jìn)其活化。KC產(chǎn)生更多的趨化因子如CCL20，CCL20通過其配體CCR6使分泌IL?17的Th17和γδT細(xì)胞達(dá)到皮膚局部。KC分泌CXC型趨化因子配體（CXCL）1、CXCL2和CXCL8，吸引中性粒細(xì)胞在炎癥局部聚集，KC分泌CXCL9、CXCL10和CXCL11吸引Th1細(xì)胞在炎癥局部聚集［7］。這些趨化因子吸引大量的炎癥細(xì)胞聚集在皮膚局部，進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。此外，KC也可以分泌一些前炎癥因子如IL?1、IL?6和腫瘤壞死因子α（TNF?α），導(dǎo)致皮損遷延不愈［7?8］。對銀屑病患者及銀屑病樣鼠模型的研究表明，產(chǎn)生IL?17A、IL?17F、IL?22、TNF?α的γδT細(xì)胞和Th17細(xì)胞，以及誘導(dǎo)這些細(xì)胞活化的DC產(chǎn)生的IL?23在銀屑病發(fā)病中起重要作用（即IL?17/IL?23軸），針對IL?17/IL?23軸的生物治療逐漸成為銀屑病的一線治療方法［4，9］。

在IL?23及咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣鼠模型中，真皮γδT細(xì)胞是產(chǎn)生IL?17的最主要細(xì)胞。γδT細(xì)胞或IL?17R缺陷顯著減少IL?23誘導(dǎo)的表皮增厚及中性粒細(xì)胞浸潤。此外，銀屑病患者皮損中γδT細(xì)胞比例增加，健康人γδT細(xì)胞比例約占CD3+T細(xì)胞的4%左右，而銀屑病患者為40%左右，與γδ?T細(xì)胞（除γδT細(xì)胞外的其他CD3+T細(xì)胞，主要為CD4+及CD8+T細(xì)胞）相比，能夠分泌更多的IL?17。這些結(jié)果表明，真皮的γδT細(xì)胞在銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用［5，10］。

二、TRM

在獲得性免疫中，記憶性T細(xì)胞可以對曾接觸的抗原發(fā)生快速有效的免疫應(yīng)答。以往的研究將記憶性細(xì)胞分為2群：中樞記憶性T細(xì)胞（TCM）和效應(yīng)記憶性T細(xì)胞（TEM）。TCM表達(dá)趨化因子受體CCR7和血管地址素L選擇素CD62L，使之從外周血進(jìn)入淋巴結(jié)。TEM僅表達(dá)低水平的CCR7和CD62L，但表達(dá)能夠使他們進(jìn)入外周組織的受體，在皮膚為皮膚淋巴細(xì)胞抗原（CLA）［11］。在過去的十年中，發(fā)現(xiàn)有另外一群重要的記憶性T細(xì)胞——TRM，該群細(xì)胞主要分布于環(huán)境與宿主的上皮屏障組織中如胃腸道、呼吸道和皮膚，TRM能夠?qū)植康牟≡w快速反應(yīng)而不需要從外周血招募T細(xì)胞。TRM是組織特異的，如皮膚組織TRM，是由成為TRM之前的皮膚T細(xì)胞通過皮膚上皮屏障接觸到病原體或抗原后轉(zhuǎn)變而來。由于接觸的病原體及上皮屏障的不同，不同組織的TRM不同［1，11］。初始T細(xì)胞活化所在的局部淋巴結(jié)微環(huán)境決定了其表達(dá)的組織歸巢分子，在皮膚引流淋巴結(jié)活化的初始T細(xì)胞表面表達(dá)CLA及CCR4、CCR6、CCR8和CCR10［11］。

無菌環(huán)境下的小鼠皮膚中僅有少量TRM，應(yīng)用單純皰疹病毒或病毒疫苗使皮膚局部急性感染病毒后，在感染皮膚部位長時(shí)間存在大量的CD8+TRM，再次感染相同的病毒時(shí)能夠快速清除病毒，而不需要抗體及循環(huán)T細(xì)胞的參與［1］。雖然病毒感染局部具有高濃度的TRM，但感染過后具有長壽命、高保護(hù)性的TRM可以遍布整個(gè)皮膚，從而對不同部位的皮膚感染提供保護(hù)［12］。

正常情況下皮膚局部的TRM對局部已知的病原菌提供高效保護(hù)作用。但是當(dāng)T細(xì)胞對無害的環(huán)境或者自身抗原產(chǎn)生反應(yīng)后轉(zhuǎn)化為TRM時(shí)，易于導(dǎo)致TRM相關(guān)疾病，如銀屑病、過敏性哮喘等［1］。根據(jù)TRM的生物學(xué)特征，其導(dǎo)致的皮膚疾病邊界清楚，長期存在于特定的部位，雖然抗炎治療能夠緩解疾病，但停藥后如果刺激因素存在，疾病通常在相同部位復(fù)發(fā)，且皮損范圍可與治療前一致。在致病原的作用下，TRM可以在48 h內(nèi)發(fā)生快速炎癥反應(yīng)，在致病原不斷刺激下，導(dǎo)致疾病逐漸進(jìn)展［1，13］。根據(jù)TRM導(dǎo)致的皮膚疾病的臨床特征，推斷銀屑病是典型的TRM介導(dǎo)的炎癥性疾病。

三、TRM與銀屑病的相關(guān)研究

從免疫學(xué)方面推斷，銀屑病是TRM介導(dǎo)的疾病。首先，E選擇素可以完全阻斷T細(xì)胞從外周血到達(dá)皮膚局部，應(yīng)用E選擇素治療銀屑病完全無效［14］。其次，應(yīng)用銀屑病患者非皮損處皮膚轉(zhuǎn)移至免疫缺陷鼠，可以發(fā)展為典型的銀屑病皮損。這些研究結(jié)果表明，致病性TRM存在于銀屑病患者的非皮損處，不需要從外周血招募［15］。

皮膚 CD8+TRM的表面標(biāo)志為CD103［16］。有研究表明，銀屑病患者表皮在窄譜中波紫外線及生物制劑（抗TNF?α拮抗劑英夫利西單抗及針對IL?12/IL?23 p40亞單位的烏司奴單抗）治療后，治療好轉(zhuǎn)的患者表皮中具有高表達(dá)CD103和CD49a標(biāo)志且能夠分泌IL?17A的CD8+T細(xì)胞，這群細(xì)胞具有TRM的特征，而且在銀屑病復(fù)發(fā)中具有重要意義［2］。

TRM表面的標(biāo)志包括糖蛋白CD69，CD69被認(rèn)為是活化T細(xì)胞的標(biāo)志，但目前認(rèn)為其也可以在靜息狀態(tài)的TRM表面表達(dá)并阻止其遷移至淋巴結(jié)［17］。有研究表明，在銀屑病患者及IL?23誘導(dǎo)的小鼠模型中γδT細(xì)胞表面CD69表達(dá)上調(diào)［18］。在銀屑病患者中具有TRM功能的γδT細(xì)胞表面的標(biāo)志是哪些分子，需要進(jìn)一步研究。

四、具有記憶樣功能的γδT細(xì)胞與銀屑病

獲得性免疫的最主要特征是再次遇到相同抗原時(shí)能夠迅速使更多數(shù)量的免疫活性細(xì)胞參與反應(yīng)［6］。傳統(tǒng)的αβT細(xì)胞具有明確的記憶特征，而在銀屑病的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用的γδT是否具有記憶特征及其表面標(biāo)志等迫切需要了解。最近有研究顯示，在咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣鼠模型中，Vγ4+γδT17細(xì)胞在近端引流淋巴結(jié)處增殖，經(jīng)外周血達(dá)到遠(yuǎn)端的皮膚和淋巴結(jié)，并在遠(yuǎn)位淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端皮膚持續(xù)存在數(shù)月［6］。與首次咪喹莫特刺激相比，再次應(yīng)用咪喹莫特刺激在皮膚遠(yuǎn)位記憶樣Vγ4+γδT17細(xì)胞能夠更快地增殖并產(chǎn)生更多IL?17，導(dǎo)致更快的皮膚炎癥反應(yīng)。轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)證實(shí)，記憶樣Vγ4+γδT17反應(yīng)更快，而且表面的IL1R1表達(dá)更多，對于IL?1β具有更快的增殖反應(yīng)。這些結(jié)果表明，局部皮膚炎癥通過長時(shí)間改變真皮γδT細(xì)胞的組成和特征，再次用咪喹莫特刺激后，導(dǎo)致更快更強(qiáng)的反應(yīng)［18］。

進(jìn)一步研究表明，咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣鼠模型中具有記憶特征的細(xì)胞為Vγ4+Vδ4+T細(xì)胞，而不是其他細(xì)胞（Vγ4+Vδ4?T細(xì)胞、Vγ6+T細(xì)胞及αβT細(xì)胞），應(yīng)用抗體阻斷Vγ4后，再次應(yīng)用咪喹莫特刺激時(shí)，疾病表型與阻斷前首次刺激的表型一樣［19］。記憶性Vγ4+Vδ4+T細(xì)胞表面也表達(dá)CLA、CD103。應(yīng)用咪喹莫特首次刺激后，Vγ4+Vδ4+T細(xì)胞在淋巴結(jié)擴(kuò)增，然后分布到遠(yuǎn)位的皮膚及淋巴結(jié)，并在遠(yuǎn)位持續(xù)6個(gè)月之久。再次應(yīng)用咪喹莫特激發(fā)，銀屑病樣鼠模型能夠快速出現(xiàn)，Vγ4+Vδ4+T快速增殖，并具有更強(qiáng)的產(chǎn)生IL?17的能力［19］。

上述結(jié)果表明，咪喹莫特誘導(dǎo)的銀屑病樣鼠模型中Vγ4+Vδ4+T細(xì)胞具有TRM的分子標(biāo)記及其特征。無菌小鼠γδT細(xì)胞數(shù)量也很少，與TRM相似，在感染或在炎癥狀態(tài)下增殖并停留在皮膚，提供對病原菌的保護(hù)或作為致病性細(xì)胞長期存在于皮膚［6］。在銀屑病患者中γδT細(xì)胞為主要產(chǎn)生IL?17的細(xì)胞［5］，其是否是銀屑病患者的TRM并導(dǎo)致銀屑病發(fā)生發(fā)展需要進(jìn)一步研究。

五、結(jié)語

銀屑病以復(fù)發(fā)為特征，且每次復(fù)發(fā)都在同一部位。雖然目前治療銀屑病的方法很多，但疾病仍經(jīng)歷不斷的復(fù)發(fā)和緩解的循環(huán)。γδT細(xì)胞為銀屑病患者和咪喹莫特或IL?23誘導(dǎo)的銀屑病鼠模型中主要產(chǎn)生IL?17的細(xì)胞，研究這些細(xì)胞及分子機(jī)制對于闡述銀屑病的復(fù)發(fā)機(jī)制、研究阻斷TRM功能的藥物以及減少疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。