孫潔,梁政亭,王健,張星平*

(1.新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆 烏魯木齊 830011)

張星平教授是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，享受?chē)?guó)務(wù)院特貼專(zhuān)家，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。中醫(yī)不寐的病名早見(jiàn)于《難經(jīng)·四十六難》中“臥而不寐”[1]；《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)不寐為“夜不瞑”[2]、“目不瞑”[2]、“不得眠”[2]、“不得臥”[2]。病機(jī)歸納有：《靈樞·寒熱》之:“陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥。陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！盵2]《靈樞·大惑論》:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。[2]”——衛(wèi)氣夜不入陰，陽(yáng)蹺脈盛則不寐。而《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也……。[3]”——陰虛于內(nèi)，陽(yáng)盛于外，陽(yáng)不入陰則不寐。病性有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少；再如《景岳全書(shū)·雜癥謨·不寐》云:“一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證。[4]”——以虛實(shí)作為辨證綱領(lǐng)。

從古至今，中醫(yī)不寐病的證候多變、證型繁雜、辨析困難，臨床上難以精準(zhǔn)掌握，從而影響療效。張星平教授熟諳經(jīng)典、精研醫(yī)理，基于三十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不寐患者臨床表現(xiàn)之特征與五臟的關(guān)系，將其分屬五臟，提出“中醫(yī)不寐五神分型診斷法”。臨證中以五臟為綱，將其歸納為：心不藏神型以入寐唯艱(入睡困難)為主癥；肝不藏魂型以夢(mèng)擾紛紜(入睡夢(mèng)多)為主癥；脾不藏意型以思慮紛紜(睡前思緒繁擾)為主癥；肺不藏魄型以輕淺易寤( 聞聲則醒)為主癥；腎不藏志型以夜寐早寤( 早醒為主) 為主癥[5]。

《難經(jīng)·四十六難》:“老人血?dú)馑?、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。[1]”張教授據(jù)此指出：“老年不寐多以腎虛為主，腎為五臟藏精之本，舍志；腎虛不寐或因先天不足、或因房勞、久病、熬夜等后天失養(yǎng)以致腎精元陽(yáng)虛損，腎志失養(yǎng)，腎志不安于舍，則令人早寤”，故臨床多見(jiàn)或夜寐早寤，或稍寐即醒、且醒后無(wú)法入眠，而出現(xiàn)“晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱病?；張氏通過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)進(jìn)一步驗(yàn)證了“腎不藏志組依據(jù)夜寐早寤單一主癥確立腎不藏志之病位與中醫(yī)四診確立病位的吻合度很高”[6]。我科老年患者諸多，多以“夜寐早寤”為主癥，運(yùn)用張氏“補(bǔ)腎安志方”加減進(jìn)行臨床驗(yàn)證，療效頗佳?，F(xiàn)附典型醫(yī)案辨析如下。

1 陰中求陽(yáng)安腎志，以治腎陽(yáng)衰憊之不寐

1.1 醫(yī)案一

患者陳某，女，61歲，回族，2015年11月初診。主訴：睡眠障礙5年。主癥:夜寐不安，以早醒為主。兼見(jiàn):患者神志清，面色少華，神疲乏力，少語(yǔ)懶言，形寒肢冷，腰腿疼痛，小便清長(zhǎng)，大便不實(shí)，舌淡，苔白，脈沉。既往無(wú)特殊病史。患者年逾七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，腎精虧虛，陰虛不能涵陽(yáng)，陽(yáng)不入陰，故夜寐早寤。中醫(yī)診斷:不寐(腎陽(yáng)虛，腎志不安于舍)；治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益精安志為法，方選補(bǔ)腎安志方加減，藥用：熟地黃15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山藥20 g,菟絲子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,肉蓯蓉20 g；(7劑，日1劑，早晚餐后半h溫服)。二診:每日睡眠時(shí)間延長(zhǎng)1 h，患者仍感形寒肢冷明顯，舌淡，苔薄白，脈沉；故原方加鹿角膠10 g溫補(bǔ)腎陽(yáng)，仙靈脾10 g,仙茅10 g補(bǔ)腎精而壯腎陽(yáng)。(14劑，日1劑，早晚餐后0.5 h溫服)。三診:睡眠改善，5～6 h/日，且形寒肢冷、神疲乏力等較前改善。上方繼服2月余。

按語(yǔ):本案例分析腎為水臟，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，腎志不安于舍，則臨證多見(jiàn)夜寐早寤；腎命虛衰，不能溫煦，甚則火不生土，影響脾胃的運(yùn)化，則見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言、大便不實(shí)；陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)形體，故兼形寒肢冷；病位在腎，虛多實(shí)少，陰陽(yáng)辨證為陽(yáng)虛，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，安腎志。如《秘傳證治要訣及類(lèi)方·虛損門(mén)》之：“年高人陽(yáng)衰不寐”[7]。方中熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、菟絲子、胡桃肉，大補(bǔ)腎精、填髓而益腦；五味子斂氣固精，牛膝引藥下行入腎；遠(yuǎn)志一味，最能補(bǔ)腎強(qiáng)志，安志。其偏陽(yáng)虛者，加鹿角膠、肉蓯蓉皆腎經(jīng)血分藥也，大補(bǔ)精髓、補(bǔ)命門(mén)相火；仙靈脾、仙茅二者助命火、益精氣、補(bǔ)虛勞；全方以滋陰為主，體現(xiàn)了育陰以涵陽(yáng)之意。如《景岳全書(shū)》“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”[4]，一則助陽(yáng)生化，二則制約補(bǔ)陽(yáng)藥物太過(guò)溫燥。補(bǔ)腎益精安志，忌用大苦大寒如黃柏之類(lèi)，亦忌大辛大熱如桂附之屬，因大寒大熱，損陽(yáng)損陰，皆可令志失所養(yǎng)不安于舍。

1.2 醫(yī)案二

患者，馬某某，男性，78歲，回族，2015年3月初診。主訴:睡眠障礙10余年。主癥:夜寐不安，以早醒為主。兼見(jiàn):患者神志清，面色晄白，神疲乏力，腰膝酸冷，尤以下肢為甚，夜尿頻，余漓不盡，大便溏，舌淡，苔白，脈沉。既往有“高血壓病2級(jí),高?！辈∈?0年，長(zhǎng)期口服絡(luò)活喜1片/日，血壓控制尚可。中醫(yī)診斷:不寐(腎陽(yáng)虛，腎志不安于舍)；治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益精安志為法，方選補(bǔ)腎安志方加減，藥用:熟地黃15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山藥20 g,菟絲子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,炙遠(yuǎn)志10 g,肉蓯蓉20 g；(7劑，日1劑，早晚餐后半h溫服)。二診:每日睡眠時(shí)間改善不明顯，患者仍感形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉，遲部尤甚；故原方加鹿角膠10 g，仙靈脾10 g、仙茅10 g。(上方繼續(xù)服用1月，日1劑，早晚餐后0.5 h溫服)。三診:患者每日睡眠時(shí)間由3～4 h延長(zhǎng)至6 h，且腰膝酸冷有所改善，仍感夜尿多，上方加益智仁10 g,芡實(shí)30 g；繼服1月余。四診：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至8 h/日，睡眠質(zhì)量改善，腰膝酸冷、夜尿多等明顯改善。

按語(yǔ)：本案例分析，患者年逾八八，天癸已竭，腎氣衰憊，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，腎志不安于舍，則臨證多見(jiàn)夜寐早寤；腎陽(yáng)虛氣血運(yùn)行乏力，面失所養(yǎng)則見(jiàn)面色晄白；腎主骨生髓，腰為腎之外府，腎氣衰憊，命門(mén)火衰，腰膝失于溫煦，則見(jiàn)腰膝酸冷；腎主二關(guān)，腎氣衰憊，膀胱氣化無(wú)力，則見(jiàn)夜尿頻、余漓不盡。病位在腎，虛多實(shí)少，陰陽(yáng)辨證為陽(yáng)虛，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，安神定志。補(bǔ)腎安志方以滋陰補(bǔ)腎，益精安志為法，其偏陽(yáng)虛者，加仙靈脾、仙茅入腎經(jīng)氣分，益精氣、助命火、補(bǔ)虛勞；鹿角膠、肉蓯蓉皆腎經(jīng)血分藥也，大補(bǔ)精髓、補(bǔ)命門(mén)相火；益智仁補(bǔ)腎氣、固腎縮尿，芡實(shí)收斂腎氣。腎為水火之臟，腎中藏有元陰元陽(yáng)，腎陰足則陽(yáng)自生；全方在大堆滋陰藥中佐以少許助陽(yáng)之品，以求陽(yáng)得陰助，體現(xiàn)了陰中求陽(yáng)之意。

2 壯水之主安腎志，以治腎精虧虛之不寐

2.1 醫(yī)案一

患者馬某，女，76歲，回族，2015年3月初診。主訴：睡眠障礙20余年。主癥:夜寐不安，以早醒為主。兼見(jiàn):患者神志清，面色暗，眩暈耳鳴，健忘，五心煩熱，潮熱，二便可，舌紅少津，苔薄，脈細(xì)。既往史:有高血壓病史10余年。中醫(yī)診斷：不寐；證屬: (腎陰虧虛, 腎志不安于舍)，治宜滋補(bǔ)腎陰、安神定志為法，方選補(bǔ)腎安志方加減；藥用：熟地黃15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山藥20 g,菟絲子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,遠(yuǎn)志10 g。(7劑，日1劑，早晚餐后半小時(shí)溫服)。二診:每日睡眠時(shí)間延長(zhǎng)1～2 h；五心煩熱，潮熱改善不明顯，龜板15 g,知母10 g。(14劑，日1劑，早晚餐后0.5 h溫服)。三診:睡眠改善，6～8 h/日，五心煩熱，潮熱緩解。上方調(diào)服2月余。

按語(yǔ)：早有經(jīng)文提出不寐與陰虛有關(guān)，如明代·李中梓提出：“不寐之故，大約有五:一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！倍景赶的I水不足，腎志不安于舍，故見(jiàn)夜寐不安，以早醒為主，病程遷延20余載；治以補(bǔ)腎安志方以滋陰補(bǔ)腎安腎志為主。二診患者仍有五心煩熱等，考慮此患者乃真陰不足，虛火上炎，故原方效果欠佳。腎藏精，主骨生髓，腎陰虧損，精髓不充，陰不斂陽(yáng)，則見(jiàn)眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱。治療當(dāng)壯水之主，以制陽(yáng)光，安神定志；方用熟地滋腎益精，為君藥；山茱萸養(yǎng)肝滋腎；山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；枸杞子補(bǔ)腎益精，為臣藥。胡桃肉補(bǔ)腎固精，養(yǎng)腦髓；五味子補(bǔ)腎寧心安神，牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨，為佐藥以壯水之主，以制陽(yáng)光。二診仍見(jiàn)潮熱等則加龜版膠、地骨皮、知母；龜版膠偏補(bǔ)陰精，滋陰潛陽(yáng)，壯水制火；地骨皮善降火，清虛熱，可治陰虛潮熱；知母苦寒降火，保存陰液，平其陽(yáng)亢，可清相火而堅(jiān)腎，如“知母，下潤(rùn)腎燥而滋陰”[8]?！毒霸廊珪?shū)》“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而源泉不竭?！盵4]闡發(fā)了陰陽(yáng)的“互根互用”，方中菟絲子滋腎溫陽(yáng)，補(bǔ)而不燥；于陽(yáng)中求陰，源泉不竭。滋腎陰而降相火，以達(dá)培本清源之效。滋陰藥與清熱降火藥相配。如《醫(yī)宗金鑒》“是方能驟補(bǔ)真陰，承制相火……”[9]。

2.2 醫(yī)案二

努某某，女，60歲，維吾爾族，2015年9月初診。主訴:睡眠障礙5年。主癥:夜寐不安，以早醒為主。兼見(jiàn):患者神志清，面色少華，五心煩熱，口咽干燥，形體消瘦，小便可，大便燥，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。既往史:“2型糖尿病”病史8年。中醫(yī)診斷:不寐(腎陰虧虛, 腎志不安于舍)，治宜滋補(bǔ)腎陰、安神定志為法，方選補(bǔ)腎安志方加減；藥用:熟地黃15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山藥20 g,菟絲子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,遠(yuǎn)志10 g。(7劑，日1劑，早晚餐后0.5 h溫服)二診:每日睡眠時(shí)間延長(zhǎng)約2 h；五心煩熱、口燥咽干等略改善，加龜板15 g,地骨皮10 g,知母10 g。(14劑，日1劑，早晚餐后0.5 h溫服)三診:睡眠改善，6～8 h/日，五心煩熱、口咽干燥、大便干均較前緩解。上方調(diào)服2月余。

按語(yǔ)：本案例分析，患者年逾七七，天癸竭，腎精虧虛，腎志不安于舍，則臨證多見(jiàn)夜寐早寤；腎足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本，腎精不足，陰虛火旺，失于濡養(yǎng)，則形體消瘦；虛火蒸騰，熱灼津液，則五心煩熱、口燥咽干；腸道失于濡潤(rùn)，則大便燥結(jié)；病位在腎，陰陽(yáng)辨證為陰虛。全方治以滋腎陰、清虛熱、安腎志為法；二診，患者陰虛之證未減，故加龜板以益精血、填腎陰；地骨皮、知母滋腎陰、退虛熱。本案例所用方藥，體現(xiàn)了王冰所說(shuō)“壯水之主，以制陽(yáng)光”。經(jīng)云“諸寒之而熱者取之陰”，即是用苦寒藥治療熱病而熱反增重者，不是火有余，而是真陰不足，陰不足則火亢，故熱增，正如朱丹溪所謂“陰常不足、陽(yáng)常有余”；治療時(shí)則不治其火，而應(yīng)補(bǔ)其真陰以配其陽(yáng)，則陰氣復(fù)而熱自退。

3 討論

張師認(rèn)為不寐的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟。神有五，分屬五臟；《靈樞·本神》曰:“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”[2]；正所謂五臟舍五神?！端貑?wèn)·五臟別論篇》又曰:“五臟者，藏精氣而不瀉也”[2]，精氣滿(mǎn)則養(yǎng)神，神有所養(yǎng)，方能靜安于其所舍之臟而得安臥。若五臟精氣虧損，神失所養(yǎng)；或有邪在五臟，擾神不安，則五神不能安于其所舍之臟，而有不寐諸證。因而，不寐的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟，而中醫(yī)不寐五神分型辨證以五臟為綱也即是抓住了不寐病辨證的關(guān)鍵。

張氏提出“腎為五臟藏精之本，舍志。此型或因先天不足、后天失養(yǎng)，或因房勞過(guò)度、或因久病及腎以致腎精虛損，腎志失養(yǎng)，腎志不安于舍，則令人早寤。”故治腎虛早寤，應(yīng)以補(bǔ)腎益精安志為主。臨證兼見(jiàn)：頭暈?zāi)X鳴，或重聽(tīng)失聰，或須發(fā)頒白，或脫發(fā)，或遺精陽(yáng)痿，或腰酸腿軟。其偏陰虛者，兼見(jiàn)骨蒸潮熱，足心煩熱，溲黃便燥，舌紅苔少，脈沉細(xì)數(shù)。其偏陽(yáng)虛者，兼見(jiàn)小溲頻數(shù)而清長(zhǎng)，入夜尤其，尿后余瀝不盡，甚至遺尿失禁，腰腿清冷畏寒，苔薄舌淡有齒痕，脈沉遲而弱。治腎虛早寤，應(yīng)以補(bǔ)精安志為主。補(bǔ)腎益精安志，忌用大苦大寒如黃柏之類(lèi)，亦忌大辛大熱如桂附之屬。大寒大熱，損陽(yáng)損陰，皆可令志失所養(yǎng)不安于舍[10]。同時(shí)，“凡陽(yáng)虛多寒者，宜補(bǔ)以甘溫……。陰虛多熱者，宜補(bǔ)以甘涼……。此固陰陽(yáng)之治辨也。”[4]

[1] 秦越人.難經(jīng)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:26.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].牛兵占,點(diǎn)校.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:60,200,271,200,67,200,29,259.

[3] 葉桂.醫(yī)效秘傳[M].吳金壽,校.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1963:55.

[4] 余瀛鰲,林菁.景岳全書(shū)精華本[M].北京:科學(xué)出版社,1998:162,478.

[5] 張星平,范秀芳,鄧寧,等.中醫(yī)不寐五神分型診斷法[J].中醫(yī)雜志,2011,52(24):2092-2093.

[6] 范秀芳,梁政亭,張星平.中醫(yī)不寐五神分型與四診分型在五臟定位上的一致性比較[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2011,39(6):47-49.

[7] 明·戴元禮.秘傳證治要訣及類(lèi)方[M].北京:商務(wù)印書(shū)館,1955:98.

[8] 本草備要[M].鄭金生,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:78.

[9] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].石學(xué)文,點(diǎn)校.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:280.

[10] 張星平,劉在新,黃剛.根據(jù)失眠癥狀表現(xiàn)不同歸屬五臟辨識(shí)探析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(5):554-557.