葉陳曉

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

婦女之月經(jīng)病古來(lái)常見(jiàn)，且為醫(yī)家所關(guān)注。而月經(jīng)病何其多，本文僅是選取其中之一——閉經(jīng)進(jìn)行論述。然何謂閉經(jīng)？李時(shí)珍在藥學(xué)著作《本草綱目》中云：“女人之經(jīng)，一月一行，其常也……或通或塞，其病也?！比煌▌t病閉經(jīng)。又有薛氏[1]曰：“（經(jīng)水）其為患，有因脾虛而不能生血者；有因脾郁傷而血耗損者；有因胃火而血消爍者；有因脾胃損而血少者……”余以為此述不盡然也，本文結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“藏象”理論，對(duì)之進(jìn)行闡述。

1 肝與閉經(jīng)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過(guò)陰器?！笨梢?jiàn)，肝與陰器病變聯(lián)系為經(jīng)絡(luò)學(xué)所支持。《諸病源候論》則明確指出“醉以入房……傷肝，使月事衰少不來(lái)也”，傷肝，耗其藏血，則血?dú)饪萁撸率滤ド俨粊?lái)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有言“（肝）在志為怒”，《萬(wàn)氏婦人科·經(jīng)閉不行》[2]：“一則憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行者?！备闻c情志密切相關(guān)，情志因素導(dǎo)致的肝郁，顯然可以導(dǎo)致月經(jīng)不行。綜上所述，生活飲食習(xí)慣、情志等因素若導(dǎo)致肝的機(jī)能受抑，都可能導(dǎo)致月事衰少不來(lái)。反言之，此類閉經(jīng)若著眼于調(diào)節(jié)肝藏，則事半功倍，切中病機(jī)矣。臨床主見(jiàn)閉經(jīng)伴有相應(yīng)的肝系之證，如脅痛、經(jīng)前乳房脹痛、目眩、頭暈頭痛、耳鳴等。

該思想在《濟(jì)陰綱目》《婦人大全良方》等書中均有記載且取得臨床效驗(yàn)?！吨袊?guó)女科驗(yàn)案精華》[3]344曰：“木旺脾虛，肝木克土，土不適旋，以致腹笥板硬，時(shí)為痛瀉，月事不來(lái)，胸次痞悶，脈弦硬，氣血郁滯，擬宣暢氣血，必得月事通行，方為穩(wěn)妥也。用嚴(yán)氏抑氣散合逍遙法。香附、檳榔、廣皮、川斷、砂仁、卷柏、牛膝、枳殼、丹參、逍遙散?！敝饕韵愀?、檳榔合逍遙散行氣、疏肝、解郁，配以活血行氣等藥，輔助達(dá)到通經(jīng)之功。

2 心與閉經(jīng)

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！笨梢?jiàn)，中焦受納腐熟水谷成水谷之精后仍需奉心化赤，心在血液生成的過(guò)程中有重要作用。故有《素問(wèn)·平人氣象論》“心藏血脈之氣”以及《素問(wèn)·痿論》“心主身之血脈”此類論述?！秲?nèi)經(jīng)》又有言：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲?！贝颂幉坏秒[曲即為月經(jīng)不行的另一說(shuō)法。王啟玄注曰：“大腸胃熱也。心脾受之，心主血，心病則血不流；……故其病則不能隱曲?！?/p>

另一方面，《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》岐伯曰：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也?！睔獠坏猛▌t亂，血靠氣推動(dòng)，無(wú)氣之助力，血亦不得下充于胞脈，故而月事不來(lái)?！杜瓢賳?wèn)》[4]7第九問(wèn)：‘月水閉絕不通者，何也？’答曰：‘……心主行血，墮墜驚恐，神無(wú)所倚而血散，亦令月水不通也?！痹摃鴦t是從情志方面論述了驚恐傷心，血散經(jīng)閉的情況。臨床見(jiàn)閉經(jīng)伴有相應(yīng)的心系之證，如心悸、心煩、胸痛、口舌生瘡等。

該思想在《濟(jì)陰綱目》《女科經(jīng)綸》《女科正宗》等書中均有記載。劉完素[5]治療上主張“女子不月，先泄心火，血自下也”。用藥多以四物湯加黃芩黃連以清心瀉火。朱丹溪言：“經(jīng)不通……或因七情傷心，心氣停結(jié)，故血閉而不行，宜調(diào)心氣，通心經(jīng)，使血生而經(jīng)自行矣。”如《濟(jì)陰綱目·脈法》治血枯經(jīng)閉篇收錄三和湯，治勞心，心火上行，以至胞脈閉塞，月事不來(lái)。擬用四物湯與涼膈散。涼膈散清上焦心火，治其本；四物補(bǔ)血調(diào)血，既防前藥傷陰，又達(dá)調(diào)血而通經(jīng)之功，輔助涼膈散。

3 脾與閉經(jīng)

《素問(wèn)·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》：“脾者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也?！薄鹅`樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！弊鳛闅庋吹钠⑽?，與閉經(jīng)的聯(lián)系不言自喻，在此也就不詳細(xì)展開(kāi)論述。臨床主見(jiàn)閉經(jīng)及伴有脾系之證，如面色萎黃、不思飲食、大便稀溏、脘腹脹滿、神疲少氣等。

該思想在《宋氏婦科秘書》《諸病源候論》等書中均有收錄，其中著重要提及的是作為金元四大家的李東垣，他“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)在婦科學(xué)上也有體現(xiàn)，將補(bǔ)脾升陽(yáng)、益氣補(bǔ)血之法應(yīng)用于婦科學(xué)多種疾病，功效顯著。具體如《宋氏女科秘書》[6]360收錄的養(yǎng)胃勝金湯，未用通經(jīng)破血之藥，而是旺脾以生血，終經(jīng)自行矣。方藥組成為黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、芍藥、陳皮、麥芽、川芎、柴胡、當(dāng)歸。上藥空心服。脾胃為氣血生化之源，本方黃芪、當(dāng)歸等速治其標(biāo)，而更重白術(shù)、茯苓、甘草、麥芽等調(diào)理中焦，標(biāo)本兼治，通經(jīng)之效更佳。

4 肺與閉經(jīng)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有言：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！眱烧叨贾赋鏊染⒑徒蛞荷献⒂诜蚊}，與肺吸入的清氣相融合，方能化生為有用的血液[7]。其次，《素問(wèn)·五常政大論》曰：“其用散落……其政勁肅……其臟肺?！薄鹅`樞?九針論》指出：“肺者，五臟六腑之蓋也?！睆墓δ芙嵌葋?lái)說(shuō)，肺的位置應(yīng)為五臟之中之最高，那么相應(yīng)地，雖肺有宣發(fā)肅降之能，肅降之功必更強(qiáng)。因而，若肺氣不得肅降，則脾氣所散之精不得下，月事猶是“無(wú)米之炊”，無(wú)所出。故肺若宣發(fā)太過(guò)或是肅降不及，則經(jīng)閉矣。臨床主見(jiàn)閉經(jīng)及肺系疾病，如咳嗽、氣喘、咳痰、胸悶胸痛、聲音嘶啞、鼻塞、皮膚干燥等。

《中國(guó)女科驗(yàn)案精華》[3]139中載：“一婦人胃氣素虛，為哭母，吐血咳嗽，盜汗發(fā)熱，經(jīng)水三月不行。余以為悲則傷肺，思則傷脾，遂朝服補(bǔ)中益氣湯加桔梗、貝母、知母；夕用歸脾湯服六味丸而愈?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！痹谌?，氣消則補(bǔ)中益氣，培土生金，標(biāo)本兼治，輔以宣肺的桔梗、潤(rùn)肺養(yǎng)陰的貝母、知母；在夜，肺經(jīng)盛而勿擾之，只益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、養(yǎng)陰助眠而已。而在臨床中，李麗芬[8]在辨證論治的基礎(chǔ)上，由“肺”論治多囊卵巢綜合征，以桑葉、桑白皮為君藥論治取得了一定的療效。

5 腎與閉經(jīng)

《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“（腎）開(kāi)竅于二陰。”可見(jiàn)腎與陰器密切相關(guān)?！端貑?wèn)·上古天真論》：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”又如“胞絡(luò)者，系于腎”“沖任之本在腎”等論述。腎主藏精，既有先天之精，又有后天之精，為生殖發(fā)育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。精又能化氣，腎氣的盛衰，主宰著天癸的至與竭。故此，腎與月經(jīng)關(guān)系之密，不言而喻。臨床主見(jiàn)閉經(jīng)及伴有腎系之證，如腰膝酸軟、眩暈耳鳴、牙齒動(dòng)搖、發(fā)脫早白等。

《難經(jīng)·十四難》：“損其腎者，益其精也?！苯Y(jié)合《女科百問(wèn)》[4]8-9第十問(wèn)：虛勞之病，何以得之？答曰：……精耗氣竭，得之于腎，為勞尤速也。所載方劑柏子仁丸正是治療婦人血閉不通。其方藥為：柏子仁別研、當(dāng)歸洗、熟地、白茯苓、丹皮、卷柏、白芍藥、石斛、巴戟去心、肉蓯蓉酒浸、山藥、杜仲、白薇、蒲黃、枳殼、肉桂、京三棱煨、蓬術(shù)煨、覆盆子、枸杞子各一兩，附子炮，去皮、臍，半兩。由于臨床癥狀并未見(jiàn)記載，遂以方測(cè)證，推測(cè)其有腎陰、腎精不足之證。標(biāo)本兼治，則輔以三棱、蒲黃等活血之藥，協(xié)助通經(jīng)。

6 小結(jié)

中醫(yī)辨證論治較為重視五臟理論在閉經(jīng)中的應(yīng)用。如《宋氏女科秘書》[6]36-37：“經(jīng)候不通，不可一例而用藥。有血壅而不行者，用破血之藥而自通。有血枯而不通者，乃氣血虛敗，如索金于乞丐之手，其可得乎！若用破血之藥，非惟不行，反愈損其人矣?！绷攘葦?shù)語(yǔ)，發(fā)人深省，耐人尋味。特以下列醫(yī)案作結(jié)，以確證“藏象”理論的實(shí)用價(jià)值。

《宋氏女科秘書》[6]310中有言“治婦人經(jīng)閉發(fā)熱，或咳嗽等癥”。初見(jiàn)此病例，可能認(rèn)為發(fā)熱咳嗽只是細(xì)枝末節(jié)，與經(jīng)閉毫無(wú)干系，主以活血通經(jīng)之藥則可。如是，便會(huì)犯《金匱要略》所說(shuō)的“虛虛”“損有余”之過(guò)！咳嗽多為肺藏之故，既有發(fā)熱感，或是肺陰虛。如此，是否可由肺陰虛致閉經(jīng)？這只是其中一種可能?！秲?nèi)經(jīng)》：“五臟皆能令人咳，非獨(dú)肺也?！惫蕬?yīng)結(jié)合其他主述以明確病位，并細(xì)細(xì)推敲所辨證與閉經(jīng)之間是否存在因果關(guān)系，更能切中病機(jī)?！端问吓泼貢分薪o該婦人所用六味地黃丸加減之方，所定病位是腎。依據(jù)《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”《類證治裁·喘證》：“肺為生氣之主，腎為氣之根。”呼吸若要維持一定的深度，除肺的肅降作用外，還與腎的攝納密切相關(guān)，該功能受到干擾，或可出現(xiàn)咳嗽。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽癥的闡述，在此也大膽猜測(cè)該婦人或許咳嗽腰背牽引疼痛，甚或咳吐痰涎。故閉經(jīng)非獨(dú)肺也，非獨(dú)肝腎也，五臟皆可致之。

7 參考文獻(xiàn)

[1]薛己.女科撮要[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：12.

[2]萬(wàn)全.萬(wàn)氏婦人科[M].武漢：湖北人民出版社，1983：9.

[3]趙文遠(yuǎn).中國(guó)女科驗(yàn)案精華[M].北京：學(xué)苑出版社，1994.

[4]齊仲甫著，宋詠梅、宋昌紅校.女科百問(wèn)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

[5]宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：317.

[6]牛占兵.中醫(yī)婦科名著集成[M].北京：華夏出版社，1997.

[7]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：79.

[8]李麗芬.從“肺”論治多囊卵巢綜合征[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50(5)：333.