李桂香 沙麗曼 王雅慧 石曉明

20世紀70年代歐美國家開始實行急性心肌梗死住院患者早期下床行走，以及對出院前患者進行危險性分級或低水平運動試驗，結果發(fā)現(xiàn)使多數(shù)患者不同程度受益，如焦慮和抑郁狀態(tài)的預防或改善，身體素質得以維持，出院時擁有良好的感覺，同時縮短住院時間，在經濟上占據(jù)優(yōu)勢，比以往長期絕對臥床者精神體力恢復更好且并發(fā)癥少[1-3]。中醫(yī)康復學是中國醫(yī)藥學的一個重要組成部分，幾千年來逐漸形成發(fā)展的中醫(yī)康復學思想理念和實施方法具有顯著區(qū)別于西方醫(yī)學的中華民族特色。整體觀念、形神統(tǒng)一及辨證論治是中國傳統(tǒng)康復學的理論基礎[4]。目前，因經濟效益相對較差且風險較大，開展的還是不夠好，我科自2014年1月開展了針藥結合運動療法應用于冠心病康復，即在常規(guī)心臟康復藥物治療及運動康復的基礎上加益氣復脈針法及中藥辨證，取得了較好效果，現(xiàn)將護理在此工作中的作用進行介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年6月在我科就診的冠心病患者126例。將患者按隨機數(shù)字表隨機分成觀察組和對照組，其中觀察組64例，男38例，女26例，年齡48～70歲，平均年齡(58.14±11.32)歲，病程3～70個月，平均31.62個月。對照組62例，男37例，女25例，年齡49～71歲，平均年齡(57.84±11.36)歲，病程6～70個月，平均30.82個月。兩組患者年齡、性別、文化程度、病程、病情等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)心臟康復(按照出院醫(yī)囑口服藥物，繼續(xù)心內科常規(guī)治療，進行心肺功能評估及中醫(yī)辨證，根據(jù)評估結果開具運動處方，在康復師指導下進行運動康復及健康宣教)。觀察組在常規(guī)心臟康復的基礎上，給予益氣復脈針法及中藥辨證治療及護理干預。

1.2.1 建立康復手冊 護士首先建立患者康復記錄手冊，測量患者心率、心律、血壓，進行心電圖檢查，登記聯(lián)系方式，以便后期隨訪。而后進行心理問卷調查，評估患者的心理狀態(tài)，焦慮還是抑郁，以及來自職業(yè)、家庭、收入等影響，以便有針對性的進行心理疏導。向患者及家屬介紹心臟康復的概念、主要的評估方法及訓練方法，冠心病常見病因、誘發(fā)因素、可控危險因素控制、自我情緒管理等。

1.2.2 心肺功能評估 心臟康復醫(yī)師、康復治療師及護士對患者進行心肺評估實驗，心肺評估實驗各項要求、停止指標以及緊急措施，嚴格按照美國運動醫(yī)學會的各項要求。所有納入病例在參與心臟康復前需進行運動心肺功能評估，在運動跑臺上依改良布魯斯跑臺方案進行遞增負荷運動。每一級負荷最后1 min測定心率、血壓和主觀用力感覺，并由整合代謝分析中提取每30 s時的攝氧量和肺通氣量。測試者記錄運動時間。出現(xiàn)下列癥狀時終止運動：不正常的心電圖、達到個人年齡預測最大心率、出現(xiàn)不正常血壓、自我感覺疲勞程度(RPE)達到17、呼吸商＞1.15等。在運動進行中，測試者不斷詢問受試者的感覺。并在運動前已明確告訴受試者即使沒有上述任何跡象出現(xiàn)，他們仍可在任何時候要求停止運動。

1.2.3 開具運動處方 根據(jù)患者性別、年齡、心電圖ST段變化、血壓、體能、病情及運動心肺功能測試結果制定個體化訓練方案。包括訓練內容、強度及時間。運動康復訓練分為三個階段，熱身期(10～15 min)，鍛煉期(強度：60%～75%的最大心率；持續(xù)時間：20～40 min)，恢復期(約15 min)；頻率：每周運動3次；熱身期為每次康復運動前，自由活動及熱身運動15 min，熱身運動為康復師及護士帶領下集體練習八段錦、太極拳、五禽戲等低運動量的活動，目的：①讓患者適應溫度。②了解患者心臟狀況。③放松患者緊張的情緒?；顒訄龅卦跍貪穸冗m宜的情況下，充分利用我院毗鄰水上公園的天然療養(yǎng)因子這一優(yōu)勢。鍛煉期：運動期運動強度一般從低到高，直至受測者心率達最大運動量，且不引起癥狀發(fā)作，大約為最大心率的45%～50%，時間可持續(xù)或間歇30～60 min。主要有步行、功率自行車、彈力操、健身跑臺等鍛煉，真正鍛煉時間至少保持15 min，且要求運動強度達到靶心率。靶心率＝最高心率(HRmax)×(45%～50%)，最高心率＝220－0.7×年齡(男)或220－0.8×年齡(女)計算?；謴推诩赐ㄟ^四肢放松運動使心率、呼吸逐漸恢復到運動前水平。

1.2.4 中醫(yī)治療 主要采用益氣復脈針法針灸，并根據(jù)患者類型進行辨證用藥。穴方：①內關、郗門、人中、膻中、足三里、三陰交。②心俞、膈俞、腎俞；操作方法：針①組穴時，患者取仰臥位，內關、郗門、足三里，直刺緩入0.5～1.0寸，施小幅度捻轉提插補法，令針感向上傳導；人中，向鼻中隔斜刺0.5寸并單向捻轉180°后，施小幅度提插平補平瀉法，頻率為120～150次/min；膻中，向下30°角斜刺0.5寸，施捻轉瀉法；三陰交，直刺疾入針0.8～1.0寸，施捻轉提插平補平瀉法，令針感向上傳導。針②組穴時斜刺1.0～1.5寸，前二穴用捻轉補法，后一穴施捻轉提插平補平瀉法，令針感向深部傳導。各穴得氣后持續(xù)施術守氣1 min，留針15～20 min。隔日治療1次，3次/周。

中藥辨證施治，主要選取四種類型進行辨證用藥。心血瘀阻型：固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，胸部刺痛，舌質紫暗，脈象沉澀，以血府逐瘀湯為主方；痰濁壅塞型：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑，以栝樓薤白半夏湯為主方；陰寒凝滯型：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細，以栝樓薤白白酒湯加枳實、桂枝、當歸、川芎為主方；心腎陰虛型：胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細代數(shù)或見細澀，以左歸飲為主方。

1.3 觀察指標 兩組冠心病患者均在入組第1天及第12周治療結束后觀察體質指數(shù)(BMI)、血壓(收縮壓/舒張壓)、血脂(三酰甘油、總膽固醇)、左室射血分數(shù)等。采用心肺功能測定進行峰值攝氧量、無氧閾、最大代謝當量判斷患者運動能力；采用中國心血管患者生活質量評定問卷調查評價患者生活質量。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(非正態(tài)分布或方差不齊時采用秩和檢驗)。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生理指標比較 治療前兩組血壓、血脂、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療12周后，兩組的血壓、血脂、BMI均下降(P＜0.05)，與對照組相比，觀察組血脂變化更明顯(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者治療前后運動能力及左室射血分數(shù)比較 治療前兩組峰值攝氧量、無氧閾、最大代謝當量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療12周后兩組的峰值攝氧量、無氧閾及最大代謝當量、左室射血分數(shù)均有明顯升高，觀察組各項指標值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者治療前后生理指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后生理指標比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；干預后與對照組相比，#P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 時間 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 血總膽固醇/(mmol·L-1)三酰甘油/(mmol·L-1)BMI觀察組 64 治療前 136.00±10.00 82.00±11.00治療后 124.00±8.00* 73.00±9.00*對照組 62 治療前 135.00±9.00 81.00±7.00治療后 127.00±11.00* 74.00±9.00*5.79±0.76 4.28±0.65*#5.82±2.30 4.81±0.73*2.84±0.64 1.57±0.54*#2.87±0.69 1.89±0.58*29.21±2.30 25.89±1.66*28.82±2.7.0 26.14±1.90*

表2 兩組患者治療前后運動能力及左室射血分數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后運動能力及左室射血分數(shù)比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；干預后與對照組相比，#P＜0.05。

峰值攝氧量/(mL·min-1·kg-1) 無氧閾/(mL·min-1·kg-1) 最大代謝當量 左室射血分數(shù)/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 64 18.15±3.30 22.50±2.99*# 15.41±2.56 17.24±1.74*# 4.89±0.94 6.40±0.85*# 52.84±7.12 63.20±7.23*#對照組 62 18.24±2.82 20.45±2.37* 15.11±1.84 16.21±2.07* 4.93±0.84 5.85±0.73* 53.01±8.21 62.44±4.23*組別 例數(shù)

2.3 兩組患者治療前后生活質量指標比較 治療前兩組生活質量各維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療12周后兩組生活質量各維度評分均有明顯改善(P＜0.01)，其中觀察組除醫(yī)療狀況外其余維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者治療前后生活質量指標比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后生活質量指標比較(±s) 單位：分

注：與治療前相比，*P＜0.01；干預后與對照組相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù)觀察組對照組64 62體力狀況 病情 醫(yī)療狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后8.32±5.71 25.66±6.45*# 10.11±3.83 20.76±3.45*# 3.81±1.31 5.14±0.87*8.52±5.60 21.79±6.03* 10.73±3.91 17.79±3.97* 3.68±1.22 4.97±0.78*組別 例數(shù)觀察組對照組64 62一般生活功能 社會、心理狀況 工作狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后4.52±1.74 9.87±3.12*# 13.25±3.77 22.85±3.29*# 3.41±1.43 5.84±1.86*4.66±1.75 8.10±3.07* 13.57±3.58 19.43±3.31* 3.32±1.57 5.04±1.68*

3 針藥結合運動療法心臟康復模式的護理干預

冠心病的危險因素與誘因較多，如高血壓、血脂異常、肥胖、不良生活方式(如吸煙、酗酒、缺乏運動、高脂飲食)等可改變因素[5]。心臟康復不是單純的運動治療，還包括循證用藥，飲食治療，心理治療，正確的生活方式等。護士在康復護理中通過正確理解和執(zhí)行心臟康復醫(yī)師開具的運動處方，并負責協(xié)調康復小組的不同成員，根據(jù)運動處方安排康復運動，運動后復測心率、心律、血壓，記錄患者運動中的RPE。

3.1 全程監(jiān)控，保證安全 在進行心肺功能測定中，全程有康復師、醫(yī)師及護士指導及監(jiān)測，隨時觀察患者的情況，若患者出現(xiàn)明顯不適、心率達到靶心率或波動范圍超過30次/min、不正常心電圖或血壓，則立即停止運動鍛煉。心臟康復室備好急救藥品器材及氧氣，隨時準備救治。

3.2 心理疏導 國外總結出冠心病患者的心理問題：對疾病的關注、對死亡和外科手術的恐懼、害怕疾病復發(fā)、焦慮和抑郁，以及來自職業(yè)、家庭、收入等相關的壓力[6]。我們積極有針對性的進行心理疏導，有的患者尤其是做心臟支架術后患者心理負擔較重，家屬也對患者百般呵護，不敢做任何運動；而有的患者則認為放了心臟支架就沒有任何問題了，延續(xù)既往不良的生活方式。我們首先和患者建立良好的關系，經常主動和患者進行聊天溝通，了解患者的心理狀態(tài)，通過采取傾聽、疏導、支持等方式，從而使得患者能夠正確地認識疾病，解除運動康復的顧慮與擔憂。對于焦慮較重的患者及時告知醫(yī)生給予一些抗焦慮的藥物，以積極的心態(tài)和健康的狀態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，幫助患者度過難關，盡早康復。并鼓勵老患者“現(xiàn)身說法”，分享經驗。

3.3 健康宣教 首先向患者及家屬介紹心臟康復的概念、主要的評估方法及訓練方法，冠心病常見病因、誘發(fā)因素、可控危險因素、自我情緒管理等。根據(jù)大量現(xiàn)況調查分析顯示，高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、缺乏運動等都會使冠心病患者生活質量下降[7-8]。其中，運動較少的患者較之于運動適量的患者死亡率高2倍之多[9]。所以應告知患者正確的生活方式對疾病康復的重要意義，主要是包括戒煙、限酒。根據(jù)他們的飲食習慣提出建議，心臟病一般飲食建議包括減少不飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，減少食鹽攝入，增加鈣的攝入以及中醫(yī)辨證調整飲食結構。體質量超標者應控制體質量，但不可操之過急，以每周減少0.5～1 kg為宜，體質量控制的目標是BMI為18.5～24.9 kg/m2。告知患者要嚴格按醫(yī)囑繼續(xù)內科用藥，不可隨意更改，治療中病人有不適要及時告知醫(yī)護人員。講解益氣復脈粉針法及中藥辨證治療對疾病的重要作用及正確服用中藥的方法。健康教育貫穿整個康復過程中，讓患者充分了解自己的疾病和正確對待自己的疾病，解除患者對藥物副作用的顧慮，解答治療中的各種疑惑，督促和鼓勵堅持科學的運動康復，堅持健康的生活方式，遵照醫(yī)囑調整藥物治療。利用微信進行隨訪，定期開展科普宣講，邀請患者及家人共同參與，并印發(fā)健康教育手冊。

3.4 增加趣味，提高興趣 考慮運動療法的簡單枯燥，編排6～8人為1個小組，選出小組長，每周進行評比，設計趣味運動，提高患者的積極性與依從性。

4 總結

在過去的幾十年里，心臟康復從單純地對患者進行體力活動安全性的監(jiān)測，逐步發(fā)展成為關注患者教育，個體化量身定制運動訓練，控制危險因素以及心臟病患者的整體健康的多學科治療方法[10]。中西醫(yī)康復各有自己的優(yōu)勢，建立和完善中西醫(yī)結合心臟康復系統(tǒng)化管理模式十分重要，隨著中西醫(yī)有機結合、系統(tǒng)、優(yōu)化的康復治療方法日益受到重視[11]，我科在常規(guī)應用心臟內科藥物治療的基礎上采用中醫(yī)辨證中藥治療及益氣復脈針法，中醫(yī)特色的太極拳、五禽戲等溫和的訓練方法，及先進的心臟康復設備共同進行心臟康復，顯著改善冠心病合并心功能不全的患者心功能及運動耐量，提高了患者的生活質量。我科開展心臟康復時間較短，護士在心臟康復中所起的作用不容忽視，但總體康復護理干預手段尚不規(guī)范，還應努力學習康復運動醫(yī)學、營養(yǎng)學、藥劑學、臨床心理學等相關知識。胡大一[12]將現(xiàn)代心臟康復的具體內容歸納為：生活方式的改變、雙心健康、循證用藥、生活質量的評價以及職業(yè)康復，每一項均涵蓋了護理工作的相關內容，護士在其中發(fā)揮了重要的作用。應盡快制訂我國心臟康復中護士的工作角色及工作內容，規(guī)范心臟康復管理，拓展護士執(zhí)業(yè)范圍。

[1]HarpurJE，ConnerWT，Hamilton M，etal.Controlled trial of early mobilisation and discharge from hospital in uncomplicated myocardial infarction[J].Lancet，1971，2(7738)：1331-1334.

[2]Fernández PF，Cárdenas M ，Marcuchamer J，et al.Rehabilitation of patients with coronary cardiopathy.Early mobilization after acute myocardial infarction[J].Archivos del Instituto de Cardiología de México，1981，51(4)：381.

[3]Lamers HJ，Drost WS，Kroon BJ，et al.Early mobilization after myocardialinfarction：a controlled study[J].American Journal of Cardiology，1973，1(5848)：257.

[4]朱明軍，杜廷海，余海濱，等.冠心病中西醫(yī)綜合性康復的研究進展[J].中國民康醫(yī)學雜志，2006，18(2)：145.

[5]南寶.運動康復降低冠心病危險因素水平研究[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2016，25(5)：467-470.

[6]張萬玲，劉彩霞，秦立珍，等.系統(tǒng)康復護理干預對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的影響[J].護士進修雜志，2011，26(21)：1998-1999．

[7]王雁，朱利月，任愛華.不同強度運動量對缺乏運動鍛煉的老年冠心病患者心肺功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010，32(11)：845-848．

[8]殷華勇.老年冠心病患者的特點和危險因素臨床研究[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2014，23(3)：256-258．

[9]汪蕾，張福春.運動鍛煉改善急性心肌梗死患者運動能力及心率恢復能力[J].中國循環(huán)雜志，2009，24(6)：421-424．

[10]MampuyaWM.Cardiacrehabilitation past，presentand future：an overview[J].CardiovascularDiagnosis& Therapy，2012，2(1)：38.

[11]朱初麟,杜廷海,牛琳琳.急性心肌梗死早期中西醫(yī)結合系統(tǒng)化康復探討[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015，6(28)：169-170.

[12]胡大一.用康復醫(yī)學帶動中國心血管疾病二級預防[J].嶺南心血管病雜志，2013，19(2)：121-122．