孫紅軍

西安市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科(西安710003)

腺樣體又稱增殖體，是依附于鼻咽頂壁與后壁相交處的淋巴組織群。腺樣體會因慢性炎癥刺激而發(fā)炎腫大，甚至發(fā)展成永久性肥大[1-2]。腺樣體肥大(Adenoidal hypertrophy，AH)的原因至今尚未完全明確，可能是多因素造成的，多種微生物存在于腺樣體內(nèi)部，這些感染的持續(xù)存在導(dǎo)致了慢性炎癥狀態(tài)，從而致使淋巴組織增生肥大[3-4],可使患兒咽鼓管咽口發(fā)生堵塞，從而出現(xiàn)通氣障礙、打鼾、睡眠呼吸驟停及上呼吸道咳嗽綜合征等臨床癥狀。還有學(xué)者認(rèn)為 AH 與免疫功能異常及機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[5-6]?；純阂?AH 堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳、鼻、咽等部位的局部癥狀和全身癥狀。睡眠障礙是小兒 AH 的最常見主訴。長期 AH 可能引起口面部發(fā)育畸形，甚至影響全身機(jī)體功能。雖然手術(shù)為當(dāng)前 AH 的主要療法，但保守療法仍對兒童AH 臨床癥狀的改善具有一定價值。外科手術(shù)是治療AH的良好途徑，但麻醉問題、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后預(yù)后等諸多因素會讓部分家屬放棄手術(shù)治療[7-8]。因此，尋求安全高效的非手術(shù)途徑成為AH臨床治療主要目標(biāo)。本研究就白三烯受體拮抗劑孟魯斯特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物糠酸莫米松鼻噴劑在改善AH患兒睡眠質(zhì)量及呼吸功能方面的應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2016年7月在我院耳鼻喉科接受藥物治療的AH患兒63例，患兒均經(jīng)臨床癥狀及鼻咽側(cè)位片確診。依據(jù)患兒家屬意愿將其分為兩組，其中對照組31例(男17例，女14例)；年齡2～13歲，平均(6.52±2.21)歲；病程3個月至6年，平均(2.33±0.74)年。觀察組32例(男18例，女14例)；年齡3～13歲，平均(6.46±2.35)歲；病程2個月至7年，平均(2.41±0.85)年。兩組患兒均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻塞、打鼾、張口呼吸及睡眠障礙等癥狀持續(xù)時間>2個月者；未行腺樣體切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性顱面畸形兒；存在孟魯斯特或糠酸莫米松治療史者。且在性別、年齡、病程間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組患兒接受糠酸莫米松鼻噴劑(國藥準(zhǔn)字號H20140100)進(jìn)行治療，每個鼻孔各1噴/次(50 μg)，1次/d。觀察組患兒在使用糠酸莫米松鼻噴劑治療的同時，堅(jiān)持每天睡前服用白三烯受體拮抗劑(國藥準(zhǔn)字號H20083372)進(jìn)行治療，后者6歲以下患兒劑量為4mg/次，1次/d ，6歲以上患兒劑量為5mg/次，1次/d 。4周/療程，連續(xù)治療3療程。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療前1d及治療1、2、3療程時采集患兒外周靜脈血3ml，用于患兒血清變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)變應(yīng)原特異性IgE(sIgE)、嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)及嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)直接計(jì)數(shù)測定。按照鼻塞、打鼾及睡眠不安方面綜合評分評估患兒治療前后睡眠障礙情況：4分=嚴(yán)重、經(jīng)常性；3分=重度、多次；2分=中度、有時；1分=輕度、很少；0分=無。A/N：≤0.50為正常范圍；中度肥大=(0.51～0.75)；大于0.75則為重度肥大。張口呼吸：2分=嚴(yán)重；1分=輕度；0分=無。

結(jié) 果

1 兩組患兒血清變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)改善情況 見表1。治療前，兩組患兒血清變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)sIgE、ECP及EOS水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著藥物治療時間延長，兩組患兒上述變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)值均明顯下降，且觀察組患兒指標(biāo)下降程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后不同時間點(diǎn)血清變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

2 兩組患兒睡眠、呼吸及A/N改善情況 見表2。治療前，兩組患兒睡眠障礙評分、張口呼吸評分及A/N值間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組患兒睡眠障礙及張口呼吸評分均明顯下降，且觀察組患兒睡眠障礙及張口呼吸評分明顯低于對照組，且A/N值明顯低于治療前(P<0.05)；而對照組A/N值下降不明顯，與治療前比(P>0.05)。

表2 兩組患兒治療前后睡眠狀況及改善對比

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

討 論

小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育欠完善，且存在鼻腔及鼻道狹窄等解剖學(xué)特征，因此易發(fā)生急慢性鼻竇炎、鼻咽炎等，鼻腔內(nèi)持續(xù)分泌物后流刺激及局部炎癥性刺激均可使患兒腺樣體出現(xiàn)病理性增大。且該癥狀會隨著年齡增長而生長，4～6歲是AH生長旺盛期，之后開始萎縮[9-10]。AH患兒上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子及細(xì)胞集落刺激因子等炎性因子均可刺激炎性細(xì)胞進(jìn)一步增殖，并可延長嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等細(xì)胞半衰期。因此學(xué)者認(rèn)為：AH是患兒局部受微環(huán)境調(diào)控而出現(xiàn)的炎性腫物[11-12]。以往研究指出：AH患兒受慢性炎癥因子刺激，導(dǎo)致腺樣體黏膜增厚；組織學(xué)檢測中多表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，從而表明嗜酸性粒細(xì)胞在AH發(fā)生中扮演重要角色。中性粒細(xì)胞分泌的白三烯影響腺樣體黏膜上皮細(xì)胞中Na+及Cl-通道，導(dǎo)致Na+內(nèi)流，細(xì)胞吸水，進(jìn)而誘發(fā)腺樣體細(xì)胞腫大。免疫學(xué)檢測指出，變態(tài)反應(yīng)與AH發(fā)病密切相關(guān)，腺樣體腫大是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的病理性產(chǎn)物[13-14]。

白三烯是花生四烯酸在氧合酶催化作用下生成的一類炎性介質(zhì)。梁敏等研究指出：患兒外周血中白三烯B4水平與腺樣體肥大程度呈正相關(guān)，是誘發(fā)腺樣體肥大的主要炎癥因子之一[15]。白三烯調(diào)控機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞聚集，提高細(xì)胞存活率；同時促使腺樣體黏膜組織增厚，擴(kuò)張腺樣體部位血管，加重鼻咽部位充血癥狀[16]。孟魯斯特是一種具有高度選擇性的白三烯受體拮抗劑，可通過競爭性與半胱氨酰白三烯受體結(jié)合，抑制后者產(chǎn)生的一系列炎癥性反應(yīng)；此外孟魯斯特還可通過促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥性細(xì)胞凋亡，降低患兒體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善患兒鼻塞、打鼾等臨床癥狀[17-18]。糠酸莫米松鼻噴劑是一種可抑制炎性介質(zhì)合成及分泌的糖皮質(zhì)激素類藥物，AH組織中存在大量糖皮質(zhì)激素類受體，前者通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肽、嗜酸性粒細(xì)胞，促進(jìn)抗炎性蛋白合成分泌，控制鼻腔局部變態(tài)反應(yīng)，從而改善患兒臨床癥狀，縮小腺樣體體積[19-20]。

本研究采用以上兩種藥物聯(lián)合治療AH，觀察組患兒治療后變態(tài)反應(yīng)指標(biāo)sIgE、ECP及EOS水平均明顯低于對照組，睡眠障礙評分及張口呼吸評分均明顯優(yōu)于對照組，A/N值明顯降低。表明兩種藥物聯(lián)合使用在改善患兒睡眠質(zhì)量及呼吸功能方面具有良好功效。

綜上所述，白三烯受體拮抗劑聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑可有效緩解患兒體內(nèi)變態(tài)反應(yīng)，改善患兒睡眠質(zhì)量及呼吸功能，縮小腺樣體體積。

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