母健君，王小平，吳佳麗

1.四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科(攀枝花 617067)，2.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科(成都 610041)，3.成都市第二人民醫(yī)院急診科(成都 610017)

膀胱腫瘤多為移行上皮細胞腫瘤，泌尿系統(tǒng)中十分多見，發(fā)病率極高且有一定侵襲性，并且可以通過種植的方式而轉(zhuǎn)移[1]。淺表性膀胱癌占所有膀胱上皮癌的70%～80%，該期腫瘤沒有形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤性癌的，沒有肌層浸潤，此類患者具有局部手術(shù)的機會，根據(jù)患者情況選擇適合的手術(shù)方案，在完全清除腫瘤的情況下盡量減少手術(shù)對患者造成的傷害，這樣不僅可以安全有效的為患者治療，還能為更多患者減少痛苦。對淺表性膀胱癌合并前列腺增生癥的老年患者，同期經(jīng)尿道電切手不僅清除了腫瘤解除了尿路梗阻而且創(chuàng)傷較小，但是由于尿路上皮腫瘤可以通過種植的方式而轉(zhuǎn)移[2-3]，微創(chuàng)治療是否可行仍存在爭議。因此本研究為探討同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌合并良性前列腺增生的療效，將我院80例研究對象進行臨床研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月至2015年3月入院的淺表性膀胱癌患者80例，隨機分為兩組。所有患者均滿足《外科學(xué)》關(guān)于淺表性膀胱癌之診斷[4]，且合并有前列腺增生，并經(jīng)實驗室檢查與內(nèi)鏡確診，排除轉(zhuǎn)移性腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤。80例中，試驗組40例，年齡43～69歲，平均年齡(54.6±3.9)歲，病程3月至2年，平均7個月；均有尿路梗阻癥狀，9例有尿潴留史，單發(fā)者29例(9例在側(cè)壁20例在三角區(qū))，多發(fā)者11例；腫瘤直徑0.5～2.8cm。對照組40例，年齡47～70歲，平均年齡(57.7±5.5)歲，病程5月至2年，平均6個月；均有尿路梗阻癥狀，11例有尿潴留史，單發(fā)者25例(10例在側(cè)壁15例在三角區(qū))，多發(fā)者11例；腫瘤直徑0.5～2.9cm。兩組患者的性別、年齡、病程、腫塊部位及大小等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組患者行膀胱腫瘤部分切除術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。充盈膀胱，留置尿管，切除腫瘤，擴大切除1～3cm左右，包括四周以及部分基底部正常組織以及輸尿管口，而后行輸尿管重建。后行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。用3%～5%甘露醇溶液清洗，連續(xù)沖洗式切除鏡鞘或經(jīng)恥骨上造瘺。導(dǎo)入電內(nèi)鏡及電刀，探查膀胱和后尿道，去除前列腺中區(qū)和尖區(qū)兩側(cè)葉前列腺組織，將前列腺部尿道修成漏斗狀，后切除膀胱頸區(qū)。

2.2 試驗組患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤超脈沖等離子雙極電切術(shù)(PKSP)。不同腫瘤大小采用不同手術(shù)范圍，原則上切除腫瘤深度達淺肌層，灼燒腫瘤范圍達膀胱黏膜周圍2cm。手術(shù)時時注意控制膀胱容量不低于150 ml，切除后膀胱內(nèi)蒸餾水沖洗和吸引多次，吸出腫瘤殘余細胞，注意避免種植和污染。隨即行經(jīng)尿道超脈沖等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)剜除法，電切中區(qū)和尖區(qū)兩側(cè)、切出通道。術(shù)畢留置三腔硅膠導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗。

3 療效判定 國際前列腺癥狀評分表(I-PSS)[5]：該評分根據(jù)排尿癥狀7個相關(guān)問題得出，每個問題答案分0～5的6個評分段，患者根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選出6個評分中的一個分值，然后將7個問題所得的分值相加，為此患者的總分值，總的評分范圍是0～35，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三個類型：0～7為輕度癥狀；8～19為中度癥狀；20～35為重度癥狀。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后國際前列腺癥狀評分、最大尿流率比較 見表1。試驗組較對照組患者比較，治療前國際前列腺癥狀評分、最大尿流率差異不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療前與治療后比較，兩組患者國際前列腺癥狀評分、最大尿流率比較均顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后國際前列腺癥狀評分、最大尿流率比較

注：與治療前比較，△P<0.01

2 兩組患者術(shù)中總出血量、手術(shù)時間比較 見表2。試驗組與對照組患者比較，術(shù)中總出血量、手術(shù)時間均顯著減少，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 兩組患者治療后非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)、前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 見表3。試驗組與對照組患者治療后非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)、前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但值得注意的是試驗組有1例前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)，不能排除是醫(yī)源性(手術(shù))原因所致，故需要引起重視,嚴(yán)格質(zhì)控手術(shù)質(zhì)量。

表2 兩組患者術(shù)中總出血量、手術(shù)時間比較

注：與試驗組比較，△P<0.01

表3 兩組患者治療后非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)、前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

討 論

非肌層浸潤性膀胱癌又稱表淺性膀胱癌，Ta期和T1期都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，雖然表淺性膀胱癌處于腫瘤發(fā)展較早期，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，且腫瘤有一定侵襲性，并且可以通過種植的方式而轉(zhuǎn)移，故表淺性膀胱癌也容易發(fā)生腫瘤擴散[6]。老年男性是表淺性膀胱癌的好發(fā)人群，同時由于體內(nèi)雄激素及雌激素平衡失調(diào)，前列腺增生常常同時存在。文獻表明我國膀胱癌合并前列腺增生發(fā)病率為7%～8%[7]，膀胱腫瘤部分切除術(shù)雖然清除腫瘤更徹底但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，輸尿管切除再植操作復(fù)雜并發(fā)癥較多，輸尿口狹窄常常引起腎盂輸尿管積水，最終引起腎功下降，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切是治療淺表性膀胱癌的不二選擇，且同時經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)也可以有效解決前列腺增生，超脈沖等離子雙極電切術(shù)，穿透性弱，刺激閉孔神經(jīng)輕，引發(fā)反射較小，術(shù)中創(chuàng)傷少，尿道刺激癥狀輕，且此法具有視野清楚止血效果好等優(yōu)勢[8]，但是由于尿路上皮腫瘤有一定侵襲性，并且可以通過種植的方式而轉(zhuǎn)移同期切除膀胱腫瘤和前列腺有可能由于手術(shù)損傷上皮失去了屏障作用而導(dǎo)致腫瘤細胞種，最終引起前列腺窩創(chuàng)面和膀胱頸切緣的復(fù)發(fā)[9]。本研究兩種術(shù)式的優(yōu)劣以及復(fù)發(fā)情況顯示，試驗組較對照組患者比較，治療前國際前列腺癥狀評分、最大尿流率差異不明顯，不具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療前與治療后比較，兩組患者國際前列腺癥狀評分、最大尿流率比較均顯著改善，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組與對照組患者比較，術(shù)中總出血量、手術(shù)時間均顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)尿道膀胱腫瘤超脈沖等離子雙極電切術(shù)，同期行經(jīng)尿道超脈沖等離子體雙極電切術(shù)與膀胱腫瘤部分切除術(shù)+經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)在治療效果上差異不大，均能夠有效緩解癥狀改善梗阻情況。但是通過比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間，發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)時間更短并且術(shù)中出血量更少[10]，經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌合并良性前列腺增生的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者出血量少，相對更加安全，患者恢復(fù)情況更好。試驗組與對照組患者治療后非手術(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)、前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明不論何種術(shù)式，二者復(fù)發(fā)情況差異不大。但值得注意的是試驗組有1例前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)，不能排除是醫(yī)源性(手術(shù))原因所致，故需要引起重視,嚴(yán)格質(zhì)控手術(shù)質(zhì)量[11]。

綜上所述，同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌合并良性前列腺增生安全、有效果，相較于膀胱腫瘤部分切除術(shù)而言經(jīng)尿道膀胱腫瘤超脈沖等離子雙極電切術(shù)術(shù)中出血更少，手術(shù)持續(xù)時間更短，具有借鑒性。但值得注意的是手術(shù)質(zhì)量的好壞與前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)有著一定關(guān)系，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格避免醫(yī)源性種植轉(zhuǎn)移。

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