孟媛媛

氣管切開術(shù)已有2000多年的歷史, 其傳統(tǒng)適應(yīng)癥是解除喉部及上呼吸道的堵塞, 是臨床搶救的一種急癥手術(shù)方法,其也是神經(jīng)外科常用的搶救患者生命的重要方法, 保持呼吸道通暢, 維持有效的氣體流通和交換是爭取治療時(shí)間, 保障心腦腎等臟器功能, 確保各項(xiàng)搶救環(huán)節(jié)實(shí)施的關(guān)鍵［1］, 然而氣管切開建立人工氣道的患者, 因氣道與外界直接相通, 缺乏屏障保護(hù), 容易發(fā)生較多的并發(fā)癥, 對(duì)疾病的康復(fù)產(chǎn)生一定的影響, 因此切開后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理, 提高患者的生存質(zhì)量。本院自2016年3月采取有針對(duì)性的護(hù)理措施, 取得了滿意的治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月～2017年6月本院內(nèi)科行氣管切開患者50例, 其中男33例, 女17例, 年齡22～77歲,平均年齡(57.3±12.0)歲。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組25例。實(shí)驗(yàn)組中男17例, 女8例；平均年齡(57.3±11.6)歲。對(duì)照組中男16例, 女9例；平均年齡(56.2±12.1)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組對(duì)照組采用一般護(hù)理方法, 密切觀察患者生命體征, 保持呼吸道通暢。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用有針對(duì)性的護(hù)理, 具體包括一般護(hù)理、氣管切開后護(hù)理、濕化護(hù)理、吸痰護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理。

1.3 護(hù)理滿意效果判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)自制的滿意度評(píng)分表判定兩組患者的護(hù)理效果, 得分范圍0～10分, 7～10分為好,4～6分為一般, 0～3分為差。滿意率=(好+一般)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組中好16例, 一般6例, 差3例, 滿意率為88%；對(duì)照組中好10例, 一般6例, 差9例, 滿意率為64%；兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

氣管切開是神經(jīng)外科患者維持有效通氣的重要搶救措施, 可有效解除呼吸道梗阻、呼吸功能失常等引起的呼吸困難, 保持呼吸道的通暢、減少呼吸道損傷和感染是護(hù)理工作的重中之重［2］。氣管切開后呼吸道與外界更加通暢, 機(jī)體的防御能力已被破壞, 容易發(fā)生肺部等呼吸道感染, 嚴(yán)重者危及患者生命, 長期應(yīng)用抑酸劑、手術(shù)時(shí)間長等均可以導(dǎo)致排痰能力下降, 呼吸肌肌力下降, 容易引發(fā)阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等, 誘發(fā)肺部感染。已有研究表明［3］, 通過護(hù)理干預(yù)可降低患者的死亡率, 提高滿意度, 降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。護(hù)理工作人員要提高自身專業(yè)知識(shí), 加強(qiáng)責(zé)任心, 做好氣管切開患者的護(hù)理工作。護(hù)理干預(yù)是一種科學(xué)的護(hù)理模式,其以專業(yè)的學(xué)術(shù)知識(shí)和護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)為患者提供個(gè)性化的輔助措施, 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理上的不足, 護(hù)理人員通過手冊、講座等形式對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病宣傳教育, 使其了解疾病的性質(zhì)、治療方向, 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的理解和信任, 為患者提供親情和心理上的雙重支持。在日常生活中傾聽患者的傾訴,降低不良反應(yīng)。

3.1 一般護(hù)理保持病房內(nèi)空氣清潔, 溫度20～25℃, 濕度60%～70%?？諝舛ㄆ谙? 應(yīng)用臭氧空氣消毒方法或紫外線空氣消毒方法只能解決無人時(shí)的消毒問題, 有學(xué)者應(yīng)用MKJ型空氣清潔器進(jìn)行消毒實(shí)驗(yàn)表明, 該設(shè)備應(yīng)用三級(jí)凈化、組合式正離子靜電吸附除菌和潔凈空氣原理, 效果好, 應(yīng)用方便, 可在有人的情況下對(duì)空氣進(jìn)行持續(xù)消毒, 無明顯不良反應(yīng)。氣管切開后應(yīng)取半臥位, 以利于呼吸, 控制好口咽部細(xì)菌誤吸。對(duì)于能從口進(jìn)食的患者, 要鼓勵(lì)多食高蛋白、高能量和富含維生素的食物, 以加強(qiáng)營養(yǎng)。氣管切開局部要保持清潔干燥, 有滲血滲液時(shí)要及時(shí)更換, 無滲血時(shí)也要每天至少更換1次敷料, 用酒精棉球擦拭切口周圍的皮膚和套管翼。氣管套管內(nèi)套管要每4～6小時(shí)清洗1次, 12 h消毒1次［4］。另外要嚴(yán)格控制探視, 探視者要穿隔離衣, 帶帽子、口罩,對(duì)患者實(shí)施隔離保護(hù)。測定患者的口腔pH值, 如pH值低于2%, 則應(yīng)用碳酸氫鈉清洗, 如較高則應(yīng)用硼酸夜擦洗, 如pH值為中性則應(yīng)用3%生理鹽水和雙氧水擦洗, 必要時(shí)應(yīng)用妥布霉素、兩性霉素B涂抹于口咽部［5］。

3.2 氣管切開后護(hù)理氣管切開后, 系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜, 禁忌打活結(jié), 以免結(jié)自己松開, 固定不牢固。有研究認(rèn)為, 無菌紗布套管墊無預(yù)防切口感染的作用, 應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用氣管套管墊。充氣氣囊是附屬于氣管導(dǎo)管的一種防漏裝置, 其可使導(dǎo)管和氣管之間嚴(yán)密, 防止嘔吐物、血液等流入肺內(nèi)。氣囊壓力太高會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜受壓缺血、水腫,所以本研究中均采用最小封閉壓力, 不需要定時(shí)放氣, 在維持患者血氧飽和度方面優(yōu)于定時(shí)放氣方法［6］。有學(xué)者對(duì)氣管切口采用氧療法, 即2次/d應(yīng)用滅菌生理鹽水徹底清洗切口, 應(yīng)用45%氧氣對(duì)準(zhǔn)切口1 cm處直吹20 min, 可取得預(yù)防和治療切口感染的作用, 方便、經(jīng)濟(jì)、無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 濕化護(hù)理以往臨床上在氣管內(nèi)滴注生理鹽水, 然而近些年的研究表明［7］, 氣管內(nèi)滴注生理鹽水無明顯的作用,而且有不可忽視的毒副作用。有學(xué)者對(duì)56例患者應(yīng)用生理鹽水滴注研究對(duì)血氧飽和度的影響, 結(jié)果表明應(yīng)用生理鹽水比不應(yīng)用生理鹽水的患者血氧飽和度降低了4.5%。氣管切開后氣道的加溫加濕功能不存在, 纖毛功能減弱, 造成分泌物排出不暢, 因此做好氣道濕化是人工氣道成功的關(guān)鍵。對(duì)于行機(jī)械通氣者, 使用加熱加濕器保持呼吸道濕潤。加熱器的溫度設(shè)置在37℃, 不能高于此溫度, 以免防止傷及氣道；對(duì)于非機(jī)械通氣患者, 采用面罩霧化器, 根據(jù)痰的顏色、量、質(zhì)給予持續(xù)或者間斷濕化。這種方法能夠保持濕化又能減少痰痂的形成, 防止過度濕化的問題發(fā)生。

3.4 吸痰護(hù)理以往研究認(rèn)為［8］2 h需吸痰1次, 但近些年研究表明, 頻繁的吸痰會(huì)損傷氣道, 刺激氣道分泌物的增多,因此只需患者有吸痰必要時(shí)再吸痰, 如患者咳嗽有痰, 呼吸不暢, 聽診有痰鳴音, 血氧飽和度下降, 氣道壓力升高時(shí)要給予患者吸痰。吸痰的最終目的是清除氣道內(nèi)的分泌物, 促進(jìn)氣體進(jìn)行交換。研究發(fā)現(xiàn), 分步吸痰法在神經(jīng)外科患者中的吸痰效果要由于普通吸痰法, 損傷低、并發(fā)癥少。護(hù)士人員應(yīng)注意不應(yīng)用過大的吸痰管, 過高的壓力會(huì)損傷氣管內(nèi)壁及造成肺不張的形成, 但也不能用過小的吸痰管, 壓力過低常會(huì)導(dǎo)致分泌物的有效排除而反復(fù)吸痰造成氣道損傷［9］。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快, 吸痰時(shí)間≥10 s/次, 次數(shù)≥3次。要先吸凈口咽部的分泌物, 然后再吸氣道內(nèi)的分泌物, 最后放松充氣氣囊吸引深部的痰液。吸痰時(shí)要慢慢地將套管由淺入深, 待吸引管達(dá)到一定深度后向上提取, 緩慢吸引, 吸痰時(shí)如遇到阻力, 則后退吸痰管后放開負(fù)壓, 預(yù)防氣管的損傷［10］。美國呼吸道管理協(xié)會(huì)將呼吸音有所改善、呼吸道的阻力降低、峰值吸氣壓力降低、潮氣量增加和動(dòng)脈血氧飽和度改善作為吸痰成功的標(biāo)準(zhǔn)。吸痰前后要給予及時(shí)的供氧。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理術(shù)后的并發(fā)癥常有出血、皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等。長期帶管摩擦切口或者切口感染侵蝕血管,導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施予以止血［11］。皮下氣腫常發(fā)生于頸部, 觸診時(shí)氣腫部位有捻發(fā)音。

綜上所述, 有針對(duì)性的為患者畫好重點(diǎn)護(hù)理項(xiàng)目, 預(yù)見性的判斷可能出現(xiàn)的癥狀與后果, 保證了治療效果, 提高了護(hù)理滿意度, 值得臨床推廣。

［1］譚桂娣.62 例重型顱腦損傷患者呼吸道的預(yù)見性護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理, 2011, 11(6):87-88.

［2］劉淑媛.陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程.北京:人民醫(yī)出版社, 2008:114.

［3］劉雪琴.彭剛藝.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 (基礎(chǔ)篇).廣東:廣東科技出版社, 2007:282.

［4］喬蕾.氣管切開患者的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防措施.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2009, 22(8):992.

［5］張承賢, 薛文莉, 侯詩箐.重癥腦損傷氣管切開患者肺部感染因素分析及護(hù)理對(duì)策探討.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(27):3077-3078.

［6］張靜, 葛柳燕, 姜迎春.22例ICU氣管切開患者的護(hù)理總結(jié).大家健康(學(xué)術(shù)版), 2014, 8(14):238-239.

［7］孔磊, 許立民, 宋獻(xiàn)麗, 等.重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因分析與護(hù)理對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(3):219-221.

［8］孔磊, 許立民, 宋獻(xiàn)麗, 等.35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(9):808-810.

［9］王宏雋, 楊晶, 翁其彪, 等.氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2003, 38(3):226-227.

［10］張建鳳.ICU危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(8):16-17.

［11］王倩.重癥顱腦外傷患者氣管切開術(shù)后的護(hù)理.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011, 15(30):522-524.