忻巧娜 王邦才

1 浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 浙江 寧波 315192

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王邦才主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，熟讀經(jīng)典，尤善治各種疑難雜癥，辨證精準(zhǔn)，用藥精煉，屢起沉疴。筆者有幸從師侍診，收益匪淺?，F(xiàn)將其運用血府逐瘀湯加減治療雜病驗案四則介紹如下。

1 不寐病

王某，女，47歲。2017年2月14日初診：患者近3年來因工作壓力增大，入睡困難，甚則徹夜不眠，每晚需服用2粒舒樂安定方能入睡，伴腰背酸痛，平素時有心煩，易急躁，面部皮膚起疹，舌紅、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐病。初起考慮患者肝郁氣滯，心神失養(yǎng)，予丹梔逍遙散加減以疏肝理氣，養(yǎng)心安神。2月28日二診：患者述服藥后效果不佳，睡眠質(zhì)量未見改善，入睡困難，睡眠時間約1～3小時，易醒，情緒差，胸悶心煩明顯，舌稍紫、苔薄，脈弦。改予血府逐瘀湯加減：生地黃、石菖蒲各20g，赤芍15g，桃仁、川芎、枳殼、柴胡、懷牛膝各10g，紅花、桔梗各6g，生甘草3g，淮小麥30g。日1劑，水煎服。3月11日三診：夜寐好轉(zhuǎn)，可睡2～5小時，醒后亦可入睡，疲勞，胸悶，胃納可，二便調(diào)，舌淡紫、苔薄，脈弦。上方減桔梗，加桂枝10g。3月11日四診：患者自述精神好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量改善，焦躁減輕，上方加用煅龍骨30g重鎮(zhèn)安神。

按：王清任《醫(yī)林改錯》曰：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”又云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”本例患者，年近七七，精神緊張，肝氣不舒，氣滯日久，瘀血內(nèi)結(jié)，心神失養(yǎng)以致不寐。初診予丹梔逍遙散加減以疏肝理氣未見效驗，是藥輕而病深，再診見其舌呈紫色，且胸悶心煩較著，故改投王清任血府逐瘀湯，本方以桃紅四物湯合四逆散加減而成，桃仁、紅花、川芎活血祛瘀通脈；生地、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血和營，祛瘀養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；柴胡、枳殼行氣寬胸疏肝，桔梗載藥上行可作舟楫之功，且有宣肺開郁之功；牛膝活血通經(jīng)，引血下行，兩者一升一降寬胸行氣[1]；淮小麥寧心安神；石菖蒲開竅醒神，寧神益智。全方疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平，則夜寐可安。

2 郁證

周某，女，64歲。2017年8月1日初診：胸悶煩燥7年余?；颊哂?年前生氣后出現(xiàn)煩躁易怒，語聲高亢，胸悶，心中如有物堵，易激動。曾四處尋醫(yī)看病，使用大量疏肝理氣，化濕健脾中藥及抗焦慮藥，療效不顯，病情反復(fù)。診見：胸悶心煩，夜寐不安，胸中似有物堵，咽中不利，心悸，脘腹痞滿，肩背板滯，腰背酸痛，下肢無力，精神不振，舌紅邊有瘀點、苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：郁證。予活血和營，理氣化痰。血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸、生地黃、赤芍、制南星、懷牛膝各15g，桃仁、柴胡、枳殼、川芎、郁金各10g，紅花、桔梗各6g，石菖蒲20g，生甘草3g。8月8日二診：患者面帶喜色，連呼神清氣爽，胸悶好轉(zhuǎn)，胃納香，二便調(diào)，舌紅邊有瘀點、苔白，脈滑數(shù)。效不更方，上方繼服7劑。

按：朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！盵2]人以氣血調(diào)和為主，氣和血暢則志達(dá)。本病患者因情志所傷，肝失調(diào)達(dá)，氣郁不舒，致煩躁易怒，胸悶心悸，日久化熱入里，邪熱郁于胸膈，導(dǎo)致氣血升降失常，氣滯血瘀而出現(xiàn)肩背板滯，脘腹痞滿等全身癥狀，且其舌象脈象均符合血瘀氣滯痰結(jié)之證。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“蓋郁證全在病者能移情易性，醫(yī)者構(gòu)思靈巧，不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長?！盵3]故用血府逐瘀湯加減使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，另加石菖蒲、制南星、郁金，使心神得舒，肝魂得守，煩躁得除，何患疾病不愈。

3 癥瘕

楊某，女，40歲。2016年9月6月初診：患者于5年前因小腹不適，月經(jīng)推遲，行陰道彩超，診斷為子宮肌瘤，右卵巢囊性占位。9月3日復(fù)查陰道彩超示：子宮肌瘤22mm×21mm×25mm，右卵巢囊性占位32mm×31mm×32mm?？滔略\見：小腹不適感明顯，帶下量多，色黃，味腥臭，伴腰背酸痛，月經(jīng)推后，色黯，有血塊，夜寐欠安，頭脹頭痛，舌紅邊有瘀斑、苔薄白，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：癥瘕。予血府逐瘀湯加減：生地黃、椿根皮、土茯苓各20g，當(dāng)歸、赤芍、川芎各15g，桃仁、柴胡、枳殼、懷牛膝各10g，桔梗、紅花各6g，生甘草3g。7劑。日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。9月13日二診：服藥后小腹不適好轉(zhuǎn)，無明顯腹脹腹痛等不適，帶下減少，色白，夜寐尚安，舌紅邊有瘀斑、苔薄，脈細(xì)數(shù)。上方減桔梗，加用薏苡仁30g。三診及四診基本維持上方稍有加減。10月29日復(fù)查陰道彩超：子宮肌瘤10mm×11mm×15mm，無卵巢囊性占位。后續(xù)以桂枝茯苓丸加減軟堅散結(jié)。

按：臟腑虛弱、經(jīng)產(chǎn)不慎、飲食不節(jié)、邪毒侵襲、情志內(nèi)傷、沖任失調(diào)、外傷跌撲等病因，最終可導(dǎo)致寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、毒熱的產(chǎn)生，從而令胞絡(luò)受阻，引發(fā)癥瘕。《景岳全書·積聚》中提出：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜?！倍パa(bǔ)之宜當(dāng)于正氣、邪氣的孰緩孰急中權(quán)衡處理。張景岳還指出：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，然血必由氣，氣行則血行。故凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！北景富颊咦訉m肌瘤、卵巢囊性占位診斷明確，帶下量多、色黃、味腥臭，月經(jīng)推后，色黯，有血塊，屬實屬熱屬濕，日久化瘀可以直接或間接影響沖任，阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò)而導(dǎo)致癥瘕的發(fā)生。血府逐瘀湯作為經(jīng)典的理氣祛瘀方劑，旨在改善沖任胞宮、胞脈的瘀血狀態(tài)，使局部既成之瘀血得以消散，疏通條達(dá)肝經(jīng)氣血，將成形之瘀血化于無形，全方合用，祛瘀理氣，調(diào)和沖任，則癥瘕可消。

4 燈籠病

劉某，女，60歲。2017年5月3日初診：自覺心中發(fā)熱、肢冷2年余?？滔略\見：周身不適，自覺心中發(fā)熱，午后或夜間為甚，胸腹煩滿，四肢畏寒怕冷，測體溫正常，夜寐不安，肩頸不利，胃納可，二便調(diào)，月經(jīng)周期規(guī)律，多血塊，量中等，色黯紅。舌紅、苔薄白，脈數(shù)，舌下脈絡(luò)青紫曲張，色青紫黯。至西醫(yī)院行各項檢查，均未見異常。中醫(yī)診斷為燈籠病。予血府逐瘀湯原方：當(dāng)歸、生地黃、赤芍各20g，懷牛膝15g，桃仁、枳殼、柴胡、川芎各10g，紅花、桔梗各6g，甘草3g。7劑。分早晚兩次飯后溫服。5月10日二診：心中發(fā)熱減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，月經(jīng)現(xiàn)行，血塊較多，色黯，上方加用益母草20g活血調(diào)經(jīng)。后續(xù)以上方加減調(diào)理1月余，諸癥均平。

按：王清任所謂“燈籠病”，其命名是應(yīng)用中醫(yī)學(xué)常用的一種取象比類的思維和認(rèn)識方法?！鹅`樞·癰疽》云：“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”《醫(yī)林改錯》云：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實火，愈涼愈凝。三兩付血活熱退。”[4]瘀血內(nèi)阻胸中，久而化熱，久熱憋悶，致入暮潮熱。故本案以祛瘀和血、通經(jīng)活絡(luò)、泄熱除煩為治療大法，乃取血府逐瘀湯治之。瘀血一去，氣血沖和，表里相通，寒熱遂除，陰平陽秘，精神乃治。

5 結(jié)語

唐宗海評《醫(yī)林改錯》：“論多粗舛，惟治瘀血最長?！盵5]血府逐瘀湯在配伍中構(gòu)思精妙，獨具匠心，氣血兼顧，活中寓養(yǎng)，升降平調(diào)，活血而不耗血，疏肝而不傷氣。王師在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，運用血府逐瘀湯，治療頑固性失眠、郁證、癥瘕、胸痹、脅痛、頭痛、中風(fēng)后遺癥等，均取得了較好的療效。在不破壞血府逐瘀湯格局的前提下，進(jìn)行加減，臨床上多有顯著效果。如夜寐不安，多加用酸棗仁、淮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等寧心或重鎮(zhèn)安神之流；焦慮抑郁等情緒問題可加用郁金、香附、石菖蒲、制南星等疏肝解郁清心之品；癥瘕積聚所致血瘀，在桃仁、紅花基礎(chǔ)上再加莪術(shù)、三棱之屬；婦科病證濕熱下注明顯者，則可加入夏枯草、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏等清利濕熱之品；日久損傷肝陰，女貞子、旱蓮草等亦可加入。王清任的數(shù)個逐瘀湯中，唯血府逐瘀湯在臨床中運用最廣、研究最深、流傳最泛，異病同治，辨證準(zhǔn)確，同中求異，選藥精當(dāng)，周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除[6]。