樓毅杰沈躍明馬睿杰（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

再造散是助陽益氣，解表散寒的方劑，筆者通過整理本方古今相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合抄方的臨床體會，對其進(jìn)行論述，以饗同道。

1 再造散組成及功用

再造散載于明代陶節(jié)庵《傷寒六書》：“再造散……黃芪、人參、桂枝、甘草、熟附、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、川芎、煨生姜。夏月，加黃芩、石膏，冬月，不必加?！盵1]原文記載該方的煎服方法：“水二鍾，棗二枚，煎至一鍾。槌法，再加炒芍藥一撮，煎三沸，溫服?！痹僭焐⒌乃幬锝^大多數(shù)為溫性藥，大部分藥物味辛、甘。本方之芍藥，大部分醫(yī)家認(rèn)為是與桂枝合用以起調(diào)和營衛(wèi)之意；而有學(xué)者[2-3]認(rèn)為其應(yīng)該是赤芍。與桂枝相配可使其涼血治燥不礙汗；王綿之認(rèn)為補陽氣之時應(yīng)該和血，汗血同源，但赤芍性涼，炒用制其涼性。從組成藥物看，再造散功可益氣助陽，解表散寒，主治以陽氣虛弱為主的病證，頗具少陰、太陽合病之征。

2 再造散組方分析

2.1 仿東垣補中益氣法以補虛：在常見外感病治療時為避免滋補礙邪，往往采用祛邪之品，然對于陽虛外感，再造散加入人參、黃芪相伍以補虛，是陶節(jié)庵仿東垣補中益氣之法，是因為陽虛合并外感之人中氣既虛，清陽下陷，郁遏不運，陰火上乘，似有內(nèi)傷發(fā)熱之勢。東垣、丹溪治虛人感冒，多用補中益氣加表藥。

2.2 仿仲景麻黃附子細(xì)辛湯法以助陽：麻黃附子細(xì)辛湯為治療太少合病的方劑。陶氏在制再造散時，仿仲景麻黃附子細(xì)辛湯之法，但是去掉了麻黃。無汗，往往在臨證過程中都會想到使用發(fā)汗藥，而麻黃所用之證，皆為實證，再造散證雖然也無汗，但是汗與血、液、津、氣同源異流，若再使用麻黃辛溫發(fā)汗，將導(dǎo)致“虛虛”之弊，故汪昂在《醫(yī)方集解》云“太陽病汗之無汗，是邪盛而真陽虛也”。因此決定舍棄麻黃不用，而以入少陰的細(xì)辛、羌活代之。

2.3 仿仲景桂枝湯法以解表調(diào)營衛(wèi)：桂枝湯為仲景群方之冠，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方。再造散制方之時合入桂枝湯原方，遵仲景以桂枝湯治虛勞，方中桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，體現(xiàn)了調(diào)和陰陽的法則。徐彬《金匱要略論注》言：“桂枝湯，外證得之，解肌調(diào)營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。”然《傷寒論》中桂枝湯原文中有“汗自出”的表述，但是陶氏在再造散的指要中卻又言“惡寒無汗”。汗乃津液在陽氣蒸騰氣化作用下，從玄府排出體外的液體，吳鞠通在《溫病條辨·汗論》中說“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也”。無論是太陽病還是少陰病，其病機都含有營弱之機，營陰不能內(nèi)守，太陽病為營弱衛(wèi)強，少陰病為營弱陽氣虛[4]，而再造散證為太陽、少陰合病，營衛(wèi)功能失調(diào)，故用其調(diào)營衛(wèi)，和陰陽。

3 醫(yī)案舉隅

陳某某，女，22歲。初診：癲癇病史，近來忙考試，壓力大，寐少，腰酸，月經(jīng)痛，手足冷，夏天易中暑，偏頭痛，不易汗，但欲寐，易疲乏力，納少，大便干溏不勻，舌淡、苔潤，脈沉弱。宜再造散法。桂枝、白芍、生黃芪、黨參、茯苓、水紅花子各15g，炙甘草、生姜、羌活、細(xì)辛、防風(fēng)、制附子、炙麻黃各6g，牛膝、川芎、磁石各30g，大棗、焦三仙各12g。復(fù)診：藥后暢瀉，但有腹脹，制附子、炙麻黃均改為10g，加入大腹皮、小茴香、檳榔各12g。三診：因感外寒，腹瀉多次，去大腹皮、檳榔，加入米仁、白術(shù)各30g，干姜6g。四診：諸癥轉(zhuǎn)安，經(jīng)水將至，去焦三仙、水紅花子，加益母草、川牛膝各30g，澤蘭、土鱉蟲各15g。服藥后，諸癥皆緩。

按：本案為筆者跟隨徐曉東老師抄方時的一則醫(yī)案。徐師認(rèn)為病家衛(wèi)陽被遏，里有寒邪，以麻黃附子細(xì)辛湯合再造散升發(fā)陽氣，散寒益氣，治療過程中出現(xiàn)腹瀉為寒氣外出的表現(xiàn)。共進(jìn)28劑，諸癥漸安。