王明剛，李航宇

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科，北京 100043；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 普通外科，遼寧沈陽 110000）

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止2016 年底，我國(guó)＞65歲的老年人已經(jīng)達(dá)到2億，占總?cè)丝诘?0%左右，我國(guó)無疑早已步入老齡化社會(huì)。腹股溝疝在老年人中發(fā)病率高，我國(guó)一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上老年人的患病率達(dá)到1.13%[1]。粗略估算，我國(guó)每年將新增老年腹股溝疝患者接近300萬例，其中半數(shù)以上患者需要外科干預(yù)治療，應(yīng)引起足夠重視。老年患者群體具有自身特點(diǎn)，合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的情況并不少見，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、腎功能不全等等多個(gè)系統(tǒng)的疾病[2]。因此手術(shù)治療老年腹股溝疝患者存在一定的挑戰(zhàn)，但只有及時(shí)治療，對(duì)于老年患者才是安全的，能夠避免嵌頓情況發(fā)生[3]。關(guān)于麻醉方式和手術(shù)方式應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，局部麻醉、區(qū)域阻滯、全身麻醉應(yīng)結(jié)合老年患者自身情況而定，最大程度的降低圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率，尤其對(duì)于日間手術(shù)的老年腹股溝疝患者[4]。盡管如此，老年患者圍手術(shù)期并發(fā)生的出現(xiàn)仍很難避免，如靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）、尿潴留（uroschesis）、術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）、疼痛等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)指南中關(guān)于VET、尿潴留及POD的有關(guān)內(nèi)容仍存在較大的空白。因此，本文就老年腹股溝疝患者圍手術(shù)期并發(fā)生中的VTE、尿潴留、POD的問題做了一些思考，闡述如下。

1 VTE

VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例，英國(guó)每年VTE死亡人數(shù)超過乳腺癌艾滋病，交通事故總和的5倍，約10%的院內(nèi)死亡是由PTE導(dǎo)致。亞洲沒有關(guān)于腹股溝疝術(shù)后VTE發(fā)生率的報(bào)道，但普外科術(shù)后VTE的發(fā)生率約為3%～28%。我國(guó)目前相關(guān)報(bào)道腹股溝疝圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率約為0.21%～5.2%，但文獻(xiàn)質(zhì)量不一，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.21%～0.26%[6]。以此計(jì)算，我國(guó)每年有超過100萬例的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，每年有約2 100—5 200例發(fā)生VTE情況，其中不乏出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。VTE在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生率似乎并不高，因此也并未引起疝外科以上的重視，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，能夠做到預(yù)防措施的普外科醫(yī)生可能不足10%，能夠做到準(zhǔn)確預(yù)防措施的外科醫(yī)生可能不足2%。歐洲關(guān)于圍手術(shù)期VTE預(yù)防指南[7]中認(rèn)為超過70歲即為VTE的危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前明確已經(jīng)存在或可能導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)增加的合并癥和治療方式（如充血性心衰、肺循環(huán)障礙、腎功能紊亂、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、肥胖、關(guān)節(jié)炎、絕經(jīng)后激素替代治療、貧血、凝血障礙等），建議對(duì)老年患者使用低分子肝素，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。用藥時(shí)間建議至少維持7 d，優(yōu)于只維持3 d或只單次使用抗凝藥物（grade 1B），對(duì)需要接受具有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的治療的患者，建議延長(zhǎng)血栓預(yù)防治療至4周（grade 2B）。時(shí)間點(diǎn)選擇方面推薦首劑使用時(shí)間在術(shù)前12 h，也可在術(shù)后6～8 h使用（grade 2C）。我國(guó)在2016年5月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)發(fā)布了關(guān)于普外科圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南，為臨床時(shí)間提供了權(quán)威、實(shí)用的VTE預(yù)防操作路線圖。2018年發(fā)布的《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》中提及了圍術(shù)期VTE防治的重要性[8]。由此可見，普外科領(lǐng)域?qū)τ赩TE的重視程度在逐漸增加。

VTE重在預(yù)防，無論機(jī)械性預(yù)防或藥物性預(yù)防均應(yīng)掌握適應(yīng)證和禁忌證：機(jī)械性預(yù)防方法中應(yīng)注意，彈力襪禁用于下列情況：⑴ 腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；⑵ 下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病；⑶ 腿部嚴(yán)重畸形；⑷ 患肢大的開放或引流傷口；⑸ 心力衰竭；⑹ 安裝心臟起搏器的患者；⑺ 肺水腫；⑻ 腿部嚴(yán)重水腫。而下肢靜脈泵不適用于下肢靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞，其它禁忌同彈力襪。藥物預(yù)防中肝素類藥物禁忌主要包括：活動(dòng)性出血、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥及對(duì)肝素過敏者。VTE的防治不僅是專科問題，更是管理問題，如何轉(zhuǎn)變外科醫(yī)生的觀念，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，準(zhǔn)確識(shí)別VTE，做到正確的物理預(yù)防和藥物預(yù)防（用藥時(shí)間、用藥劑量、院外用藥問題、副作用處理等），并且做好出院宣教等一系列問題仍亟待解決。因此，根據(jù)循證指南建立VTE預(yù)防計(jì)劃應(yīng)提上疝?？漆t(yī)生的日程上來，而且并不局限于老年腹股溝疝患者。疝?？漆t(yī)生可以借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和人性化管理理念，其目的為確定最佳實(shí)踐效果，分析護(hù)理措施，用指標(biāo)追蹤過程和結(jié)果，分層干預(yù)并持續(xù)改進(jìn)，最終避免VTE的發(fā)生，保證老年腹股溝疝患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2 尿潴留

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率并不低，有報(bào)道[9]其發(fā)生率在5.9%～38.0%之間，是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。腹腔鏡手術(shù)后的尿潴留（7.9%）較開放性手術(shù)（1.1%）更為常見[10]。而對(duì)于老年腹股溝疝患者，尿潴留是最常見的，如果不及時(shí)有效的進(jìn)行處理，可能會(huì)造成生理紊亂，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重后果（如急性心肌梗死、腦出血等）。尿潴留的發(fā)生不僅可給患者帶來痛苦，還可引起相應(yīng)處理所致的并發(fā)癥及增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊呷舭l(fā)生術(shù)后尿潴留，只能進(jìn)行導(dǎo)尿甚至行膀胱造瘺緊急減壓，這增大了患者尿路感染、尿路損傷的發(fā)生率[11]。

老年腹股溝疝患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的發(fā)生與多方面因素相關(guān)，主要包括年齡、手術(shù)因素、麻醉因素、液體入量、藥物因素、尿道功能障礙史等。有較多的研究證實(shí)了尿潴留的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，而且年齡＞60歲時(shí)尿潴留的發(fā)生率明顯增加[12]。手術(shù)方面，有研究[13]報(bào)道疝手術(shù)后尿潴留相對(duì)于其它手術(shù)的發(fā)生率更高，可能與手術(shù)過程中對(duì)精索和膀胱的騷擾有關(guān)，而且因腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后局部疼痛的影響，膀胱括約肌痙攣也是尿潴留發(fā)生的重要因素。麻醉方面，腰麻和硬膜外麻醉會(huì)阻斷排尿反射，全麻則會(huì)影響括約肌功能恢復(fù)且麻醉深度與麻醉時(shí)間影響尿潴留的發(fā)生[14]。為減少這一常見且棘手的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前有必要與麻醉醫(yī)生進(jìn)行討論并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如術(shù)前囑患者排空膀胱、術(shù)中限制輸液，術(shù)后避免使用肌松拮抗藥等。液體入量方面，有研究[9]報(bào)道＞1 000 mL的液體入量將會(huì)明顯增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，這一效果可能會(huì)將尿潴留的發(fā)生率提高2～3倍。藥物方面，β受體阻滯劑、膽堿能受體阻斷劑和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用與尿潴留發(fā)生呈正相關(guān)，而術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥則與術(shù)后尿潴留的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[15]。另一方面，患者既往存在尿道功能障礙史（如前列腺術(shù)后）也會(huì)成為術(shù)后尿潴留的高發(fā)人群。我國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的單因素分析結(jié)果提示年齡、前列腺肥大、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后首次排尿時(shí)間是術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素，經(jīng)過多遠(yuǎn)回歸分析后則認(rèn)為年齡、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和術(shù)后首次排尿時(shí)間為重要因素[11]。手術(shù)如果采取全身麻醉方式，再加之術(shù)后應(yīng)用麻醉類鎮(zhèn)痛藥物可增加麻醉藥物濃度及麻醉時(shí)間，進(jìn)而對(duì)排尿功能抑制時(shí)間也隨之增加，故可增加腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)性（尤其是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)）。

對(duì)于老年腹股溝疝患者，為預(yù)防尿潴留的發(fā)生，術(shù)前1 d開始的排尿訓(xùn)練是很有必要，尤其對(duì)于行動(dòng)不便的老年患者，學(xué)會(huì)在病床上排尿的正確方法十分重要。經(jīng)過手術(shù)后，囑患者盡早排尿是避免尿潴留發(fā)生的有效方式，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者膀胱充盈時(shí)時(shí)間一般＞5 h，此時(shí)患者已欲解不能，只能進(jìn)行導(dǎo)尿，臨床上可盡早的誘導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)排尿。年齡≥50歲、術(shù)后應(yīng)用麻醉類鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后首次排尿時(shí)間＞5 h是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們應(yīng)當(dāng)引起注意合并這些危險(xiǎn)因素的患者，并采取正確干預(yù)方式如減少術(shù)后麻醉類鎮(zhèn)痛藥物的使用、留置導(dǎo)尿管等，可減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留的發(fā)生[9]。對(duì)于日間手術(shù)的老年腹股溝疝患者，在離院前的尿潴留發(fā)生率為5%，離院后再次發(fā)生尿潴留率為25%，所以對(duì)于這類患者要持續(xù)觀察, 直至膀胱排空，避免膀胱長(zhǎng)時(shí)間過度膨脹[16]。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的尿潴留患者，除導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺外，尚有多種護(hù)理干預(yù)措施，如足底反射按摩療法、針灸法、牌匾誘導(dǎo)排尿法、電熱腹帶輔以藥物熱敷法、α受體阻斷劑等[17]。

尿潴留是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。手術(shù)后尿潴留對(duì)患者的恢復(fù)極為不利, 而且可延長(zhǎng)住院日,增加患者費(fèi)用。由于術(shù)后尿潴留致使患者十分痛苦，因此關(guān)鍵問題還在于預(yù)防。對(duì)于老年腹股溝疝患者術(shù)后尿潴留的高?；颊?，應(yīng)注意包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理等多方面系統(tǒng)化評(píng)估和治療，降低尿潴留的發(fā)生率。

3 POD

POD是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。目前還沒有公認(rèn)的界定方法，但通常把手術(shù)當(dāng)天尤其是手術(shù)結(jié)束至出麻醉恢復(fù)室這段時(shí)間發(fā)生的譫妄稱為蘇醒期譫妄。而把術(shù)后第1天及以后發(fā)生的譫妄稱為POD。根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSMIV）定義，譫妄具有以下特征：⑴ 意識(shí)水平紊亂（如對(duì)環(huán)境覺知的清晰度下降）伴有注意力難以集中、持續(xù)或轉(zhuǎn)移；⑵ 認(rèn)知功能改變或發(fā)生知覺紊亂（如記憶力下降、定向力障礙、語言不流利），并且不能用先前存在的或進(jìn)展的癡呆解釋；⑶ 以上紊亂通常在短時(shí)間（幾小時(shí)到幾天）內(nèi)發(fā)生，且病情在1 d之內(nèi)有波動(dòng)；⑷ 病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查所見提示上述紊亂是由于一般醫(yī)療條件的直接生理結(jié)果所致。

不同研究報(bào)告的POD發(fā)生率變異很大，2006年對(duì)25項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)道POD發(fā)生率范圍5.1%～52.2%[18]。POD的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手POD的發(fā)生率較低。與POD發(fā)生相關(guān)的因素主要包括高齡（65歲或以上）、認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少（癡呆、抑郁等）、生理功能儲(chǔ)備減少（自主活動(dòng)減少、活動(dòng)耐量降低、視覺或聽覺損害等）、經(jīng)口攝入減少（脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等）、并存疾病（腦卒中史、代謝紊亂、創(chuàng)傷或骨折、終末期疾病等）、藥物應(yīng)用、酗酒等[19]。老年腹股溝疝患者合并上述情況并不少見，因此應(yīng)重視POD的評(píng)估。對(duì)于腹股溝疝手術(shù)，尤其是老年患者，應(yīng)著重注意以下促發(fā)因素：鎮(zhèn)靜藥物、抗膽堿能藥、酒精或藥物戒斷、環(huán)境改變、身體束縛、導(dǎo)尿、發(fā)熱或低體溫、疼痛刺激、代謝紊亂、低蛋白血癥、腦卒中、低氧血癥等[21]。POD起病急，病程常有波動(dòng)，24 h內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重，常有中間清醒期。其最常見的表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知功能障礙，包括知覺障礙、思維障礙、記憶障礙，還有以注意力障礙、睡眠-覺醒周期障礙或情緒失控為表現(xiàn)的POD。但并不是所有的意識(shí)問題均能歸結(jié)于POD，需要與癡呆、蘇醒期躁動(dòng)、韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等相鑒別[20]。

對(duì)于POD的預(yù)防應(yīng)詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術(shù)治療情況，識(shí)別危險(xiǎn)因素，要注意其通常是由易感因素和促發(fā)因素共同作用的結(jié)果。預(yù)防方式主要包括藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防。目前常用的藥物包括氟哌啶醇、膽堿酯酶抑制劑、右美托咪啶等，而非藥物預(yù)防亦十分重要，包括去除危險(xiǎn)因素和支持治療[21]。對(duì)于老年腹股溝疝患者，常見的危險(xiǎn)因素為疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠剝奪、活動(dòng)受限、高危藥物應(yīng)用，其對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施包括止痛藥物的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、減少睡眠干擾、早期離床活動(dòng)及每日的理療或康復(fù)訓(xùn)練、減少苯二氮卓類和抗膽堿能藥物等的應(yīng)用等。此外，家屬的陪伴也有助于減少POD的發(fā)生[22]。

我國(guó)目前關(guān)于腹股溝疝POD的指南仍基本處于空白狀態(tài)，考慮我國(guó)巨大的老年腹股溝疝患者群體，發(fā)病基礎(chǔ)高，因此如何有效避免和預(yù)防POD亦應(yīng)引起疝?？漆t(yī)生的重視，做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理，特別是對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的老年患者。期待我國(guó)疝?？漆t(yī)師能夠完成多中心合作，結(jié)合老年腹股溝疝患者特點(diǎn)探索POD的診治及預(yù)防流程，填補(bǔ)我國(guó)腹股溝疝POD部分的空白，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

綜上所述，對(duì)于老年腹股溝疝患者，圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治任重而道遠(yuǎn)，需要疝?？漆t(yī)師加以重視，不應(yīng)僅僅著眼于術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、血清腫等方面的研究，對(duì)于VTE、尿潴留、POD等并發(fā)應(yīng)亦應(yīng)有足夠的重視，同時(shí)為完善我國(guó)腹股溝疝診療指南的相關(guān)部分而共同努力。