上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071) 指 導(dǎo)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是難治的消化系統(tǒng)疾病。本病以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征。臨床常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，食欲不振，或消瘦、貧血等，無(wú)特異性。是一種多致病因素性疾病及癌前病變。發(fā)病年齡多在中年以上，病程長(zhǎng)，常有慢性淺表性胃炎病史。西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制并不完全明了，一般認(rèn)為與幽門螺桿菌(Hp)感染、飲食習(xí)慣、免疫因素、膽汁或十二指腸液反流、體質(zhì)遺傳因素、金屬放射接觸、缺鐵性貧血等相關(guān)。本病中醫(yī)屬“胃痞”或“胃脘痛”等范疇。林真壽主任醫(yī)師是上海市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)診療所特邀專家，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥、胃腸肝膽及內(nèi)分泌代謝病。筆者經(jīng)醫(yī)院遴選為傳承班學(xué)員，有幸跟隨林師學(xué)習(xí)，收獲頗多。今對(duì)林師從五臟論治慢性萎縮性胃炎的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)作以下探討。

病位在于胃，病機(jī)與五臟密切相關(guān)

林師認(rèn)為，CAG的病位在于胃，病機(jī)與五臟密切相關(guān)，關(guān)系最為密切的是脾和肝(膽)，其次與心、肺、腎密切相關(guān)。只有從胃與五臟關(guān)系著手，全面認(rèn)識(shí)，辨清證候，抓住根本，才能對(duì)CAG有一個(gè)全面正確的認(rèn)識(shí)。

1.首先，胃與脾及肝膽關(guān)系密切

脾胃通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。胃為陽(yáng)土，功主納降，脾為陰土，性主升運(yùn)，兩者陰陽(yáng)相合，表里相關(guān)，燥濕相濟(jì)，相互影響。如脾胃稟賦不足，或久病脾胃內(nèi)傷，或長(zhǎng)期飲食不節(jié)或不潔，或年高體衰者脾胃功能減退，或藥物所傷，均可導(dǎo)致脾胃氣虛，運(yùn)化失司，無(wú)力運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)、水濕，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯，痰濕內(nèi)阻，并由此促進(jìn)血瘀。胃與肝膽從生理上看至關(guān)密切，脾胃的升降、運(yùn)化，有賴于肝氣的疏泄，土得木而達(dá),木賴土而榮，肝(膽)胃之氣本相通。或因七情刺激、惱怒憂思使肝氣郁結(jié)，橫逆胃府，均可影響肝的疏泄和脾胃之氣升降，導(dǎo)致肝胃氣滯或肝胃不和、肝脾不和之征。肝郁氣滯日久，或久病胃絡(luò)痹阻，或氣虛不能行血，或血證后留瘀為患，均可形成血瘀或氣滯血瘀之證，從而可形成CAG。

2.其次，胃與心、肺、腎也互相關(guān)聯(lián)

胃與心為血(陰)液資生關(guān)系，如脾胃虛弱，則血的化源不足；或思慮過(guò)度耗傷心血以致陰血津液虧耗，胃失濡潤(rùn)，影響了胃的通降和脾的健運(yùn)。胃與肺在五行上為母子關(guān)系，或勞倦傷氣、久咳久病，均可致脾胃虛弱，不能輸精于肺，肺失所養(yǎng)，而形成肺脾(胃)兩虛。胃(脾)與腎為先后天關(guān)系，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾(胃)轉(zhuǎn)化水谷精微則必須借助于腎陽(yáng)的溫煦。或老年人胃的分泌功能減退，陰津虧耗，胃失濡潤(rùn)，均可影響胃的通降功能，以致氣滯、留瘀。

綜上，CAG的形成，主要與脾胃虛弱、納運(yùn)失常及肝膽氣機(jī)升降失調(diào)相關(guān)，且與心肺腎均有一定關(guān)聯(lián)，諸如氣、瘀、痰、濕、寒、熱、積等，均存在先后、因果或并存的關(guān)系，以致虛中夾實(shí)瘀毒為患，或毒腐成瘍，或瘀結(jié)成結(jié)，或氣滯濕聚痰結(jié)，最后形成胃癌[1]。

辨治先辨陰陽(yáng)虛實(shí)，從五臟著手靈活辨證施治

1.從胃之陽(yáng)(氣)虛觀察，臨床常見(jiàn)的辨治證型有

脾胃虛弱(虛寒)證 CAG臨床癥見(jiàn)胃脘部隱隱作痛，喜按喜揉，食少，噯氣，神疲乏力，面色萎黃，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。此脾胃虛弱(虛寒)，治宜健脾益胃，溫中調(diào)氣。林師常用黃芪建中湯或理中湯、附子粳米湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等加減；兼手足不溫，大便溏薄，肢體困頓，面色蒼白，此脾陽(yáng)不足，加附子、肉桂、炮姜等溫運(yùn)脾陽(yáng) 。

2.從胃之陰(血)虛觀察，臨床上常見(jiàn)的辨治證型有

脾胃陰虛證 胃脘痞脹或隱痛，不欲食，腹脹噯氣，咽燥口干，大便干結(jié)，形瘦神疲，舌紅少苔，脈細(xì)。此胃陰虧虛，治宜養(yǎng)陰潤(rùn)胃，方用麥門冬湯、景岳玉女煎、葉氏益胃湯等加減。

肝胃陰虛證 胃脘不適或隱痛，伴脅痛、眩暈耳鳴，口干、咽干、失眠、眼睛干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此肝胃陰虛，治宜養(yǎng)肝潤(rùn)胃，方用芍藥甘草湯、一貫煎、杞菊地黃丸等加減。

腎胃陰(精)虛證 胃脘痞脹不適，若兼腰膝酸軟、頭暈耳鳴，或口干，面部潮紅，手足心熱，潮熱汗多之癥，此腎胃之陰(氣)虧虛，治用加減復(fù)脈湯、或一甲、二甲、三甲、專翕大生膏等滋腎育陰、鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)、調(diào)養(yǎng)脾胃。

3.從胃之實(shí)證觀察，主要表現(xiàn)為濕、痰、氣滯血瘀，臨床上常見(jiàn)的辨治證型有

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 胃脘痞滿，伴燒心或泛酸、口苦黏，舌苔膩或黃膩，或淡黃膩，脈象細(xì)弦。此脾濕久蘊(yùn)化熱，濕熱中阻，治宜寒熱并用，辛開(kāi)苦降。方用半夏瀉心湯、茵陳蒿湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等加減。如兼大便不通，加小承氣湯通腑。

肝胃氣郁熱蘊(yùn)證 胃脘脹痛，連及兩脅，噯氣痞悶，食后脹，稍有情緒不舒則癥狀加重， 苔白脈弦。此肝氣郁滯、脾胃失健，治以理氣解郁，和胃健脾，治用越鞠丸、小柴胡湯、半夏厚樸湯、解肝煎等加減。若兼心煩易怒，口苦口干等肝胃郁熱證，方用黃連溫膽湯、左金丸、金鈴子散等涼肝清胃，理氣和胃。

氣滯血瘀證 胃脘脹滿疼痛，痛有定處，或痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。此氣滯血瘀，治宜理氣行瘀。方用失笑散、丹參飲加減。如瘀滯甚，疼痛明顯，可加乳香、沒(méi)藥、刺猬皮、九香蟲(chóng)以祛瘀血，通滯氣以止痛；如瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，而見(jiàn)嘔血黑便，可加三七、花蕊石、血余炭、藕節(jié)以祛瘀止血，等等。

總之，對(duì)CAG診治，林師十分強(qiáng)調(diào)，該病由于病因多端，病機(jī)復(fù)雜，癥情錯(cuò)綜復(fù)雜，在治療時(shí)，如何從陰、從陽(yáng)、從虛、從實(shí)，都要根據(jù)臨床證候靈活施治。

CAG臨床診治的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和用藥經(jīng)驗(yàn)

林師常指出，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中所說(shuō)的“脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏各異十八日寄治”[2]，說(shuō)明脾胃在五臟中的中心地位，這是脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，也是林師診治CAG的基礎(chǔ)。他又博采李東垣、朱丹溪、葉天士 、張景岳、黃元御等歷代中醫(yī)大家的診治脾胃病的經(jīng)驗(yàn)，重視多臟腑之間的聯(lián)系，形成了自己的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和用藥經(jīng)驗(yàn)。

1.學(xué)術(shù)特點(diǎn)

調(diào)肝膽為治胃大法 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“培土必先制木”，“制肝木，益胃土”。故林師常說(shuō)：調(diào)肝膽為治胃大法，葉氏經(jīng)驗(yàn)尤足。所謂調(diào)肝膽，即調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和氣血，調(diào)治寒熱，調(diào)養(yǎng)五臟。必須重視肝膽之疏泄條達(dá)，脾之健運(yùn)升清，胃之受納和降，心之陰血濡養(yǎng)，肺之宣發(fā)清降，腎之藏精生髓。以五臟協(xié)調(diào)和緩為準(zhǔn)繩，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣為宗旨。肝體陰用陽(yáng)，辛散走竄之品有耗損肝陰之弊，故用之宜輕，取其辛散之性與肝之升發(fā)同氣相求之功，巧用平淡之法、輕靈之品撥動(dòng)氣機(jī)，常用藥物有柴胡、白芍、枳殼、香附、佛手、木香、青陳皮、香櫞皮、綠萼梅、玫瑰花等。忌投大熱、大寒、苦燥、滋膩之品。

精通升降是治胃的關(guān)鍵 在CAG的診治中，林師十分強(qiáng)調(diào)，要提高治胃效果，必須精通升降，這是治胃的關(guān)鍵之一。他十分推崇黃元御中土回環(huán)的圓圈理論[3]。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃主降濁，脾主升清。脾土左升，肝氣和腎水都隨著升，胃氣右降，膽氣和心火隨著下降。這是一個(gè)左邊升，右邊降的圓圈。在這個(gè)圓圈里，脾胃一陰一陽(yáng)，就是中心的軸，一切都是圍繞著它們來(lái)轉(zhuǎn)。林師熟諳這種氣機(jī)升降理論，掌握了黃氏運(yùn)用茯苓、半夏、甘草的特色經(jīng)驗(yàn)，又運(yùn)用升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)之類升脾，竹茹、吳萸、二陳、代赭石之類降胃。

2.用藥經(jīng)驗(yàn)

肝胃郁火多選用梔子、黃連 對(duì)于肝胃郁火，脾氣不虧時(shí)，林師效丹溪之法，多選用梔子、黃連，佐以吳萸，直折火勢(shì)，從類相求，引熱下行，兼以開(kāi)郁降逆和胃。肝胃不和常伴隨郁火、陰傷、夾瘀等虛實(shí)夾雜的情況。在治療上有郁火的宜清散郁火，加丹皮、桑葉、柴胡、黃芩，又癥見(jiàn)郁火傷陰時(shí)，可加白芍藥、生地、玄參、龜板等，滋腎養(yǎng)肝。夾瘀時(shí)加少量養(yǎng)血袪瘀之品，如郁金、赤芍、丹參等。

甘平?jīng)鰸?rùn)、清養(yǎng)脾胃之陰 對(duì)于脾陰不足、肝胃陰虛者，林師常效法葉氏、丹溪養(yǎng)陰大法。如脾陰不足，常用太子參、地黃、麥冬、白芍、山藥、蓮肉、白扁豆益氣健脾、清養(yǎng)脾陰。胃喜潤(rùn)惡燥，以潤(rùn)為和，對(duì)于胃陰虛者，做到養(yǎng)陰不礙胃，清熱不傷陰，藥用甘平、涼潤(rùn)之品，如沙參、麥冬、玉竹、石斛、生地、天花粉等，以養(yǎng)胃陰。對(duì)于肝陰不足，胃陰受損者，常用甘酸化陰之品，如生地、白芍、木瓜、烏梅、麥冬、沙參等。

升發(fā)脾陽(yáng)、擅用風(fēng)藥 林師對(duì)脾胃陽(yáng)(氣)不足、虛寒之癥，常效法東垣、薛己、綺石，治療以升發(fā)脾陽(yáng)、甘溫補(bǔ)中為主，少佐辛散行氣。藥用參、芪、術(shù)、草配伍升麻、柴胡補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣養(yǎng)胃，佐干姜、附子、陳皮溫中理氣，并加小量風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、葛根等升陽(yáng)、祛濕，以助脾運(yùn)。于此，林師特別強(qiáng)調(diào)不能使用苦寒和滋膩之品，以伐生生之氣。

辨證與辨病結(jié)合 林師還針對(duì)CAG的特點(diǎn)，辨病用藥，對(duì)于胃黏膜萎縮、腸腺化生、不典型增生者可加用一二味抗癌藥物，如山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、三棱、莪術(shù)等破毒瘀之結(jié)滯；并在寒涼的抗癌藥物中少佐辛熱藥物，如生姜、干姜、肉桂之品，以防寒涼敗胃?jìng)?。此外，臨床上還適當(dāng)參考內(nèi)鏡用藥，以提高療效。如黏膜充血水腫明顯，選加清熱利濕藥物，常用蒲公英、黃連、山梔之類；胃黏膜增生性改變明顯者，加用九香蟲(chóng)、地鱉蟲(chóng)、丹參等；胃黏膜有瘀斑出血，加用行瘀止血藥物，如三七、丹皮、當(dāng)歸等；伴膽汁反流者加佛手、蘇梗、枳殼、郁金等。如伴Hp(+)，加黃連、大黃、蒲公英等。

病例介紹

蔣××，女，58歲。主訴：胃脘痞脹時(shí)作8年?；颊唧w質(zhì)陰虛，神倦，形瘦面色無(wú)華。8年來(lái)胃脘痞脹時(shí)作，時(shí)伴噯氣、燒心，口干口苦，心煩，潮熱盜汗，睡眠欠佳，多夢(mèng)，頭暈，腰酸肢軟，大便偏干。舌邊紅中間有裂紋，苔薄白，脈細(xì)弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；病理：萎縮(++)，腸化(++)，異型增生(+)。辨證：脾胃虛弱，肝膽郁熱、心腎陰虧。治法：健脾益胃，涼肝舒膽，養(yǎng)心滋腎。方藥：大半夏湯、左金丸、加減復(fù)脈湯等加減。太子參9g、制半夏9g、茯苓9g、黃連6g、吳茱萸1g、生山梔9g、生白芍9g、生地18g、麥冬9g、龜板18 g，×14帖。二診：藥后胃脘痞脹諸癥減輕大半，口干入夜較甚，此因胃膽郁熱，腎陰受損，陰津不足所致，上方去黃連、吳茱萸、制半夏加玄參9g、牡蠣18g、鱉甲18 g，14帖。三診：上方加減，續(xù)服半年，諸癥已減，胃鏡復(fù)查，胃黏膜炎癥消退，病理報(bào)告異型增生消失，萎縮腸化均減為(+)。又續(xù)擬上方加減，堅(jiān)持治療半年，胃鏡復(fù)查和病理報(bào)告，未見(jiàn)萎縮腸化，已轉(zhuǎn)為淺表性胃炎。

按：本例患者神倦，形瘦面色無(wú)華，體質(zhì)屬于陰虛。胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎，病理：萎縮(++)，腸化(++)，異型增生(+)。根據(jù)患者復(fù)雜的癥候表現(xiàn)，林師抓住本例最主要的癥狀為：胃脘痞脹，此乃脾胃虛弱，納運(yùn)失常，升降失調(diào)所致；病久8年，熱郁火炎，肝胃不和，故見(jiàn)噯氣、燒心；胃熱挾膽氣上逆則口苦；熱傷陰液，故口干口苦，大便偏干；肝膽胃郁熱傷陰，以致心腎之陰亦虛，陰虛不能制陽(yáng)，虛陽(yáng)上升，故出現(xiàn)潮熱盜汗，睡眠不佳，多夢(mèng)，頭暈，腰酸肢軟等癥。本病病位在胃，且與脾、肝膽、心腎密切相關(guān)。辨證屬脾胃虛弱，肝膽郁熱、心腎陰虧。治法宜健脾益胃，涼肝舒膽，清心滋腎。方選大半夏湯、左金丸、加減復(fù)脈湯等加減。方中以太子參健脾益氣為君，半夏散結(jié)除痞、茯苓淡滲通陽(yáng)為臣，以上3味相伍，具有通補(bǔ)陽(yáng)明之妙。又佐以梔子、黃連、吳萸、生白芍清泄肝膽郁熱，舒膽和胃。生地、麥冬、龜板滋養(yǎng)心腎。藥后脾氣得運(yùn)，胃氣得降，肝膽郁熱始清，心腎安寧，病情大為減輕。二診時(shí)唯入夜口干較甚，此胃膽郁熱傷陰，腎液不足所致，上方去黃連、吳茱萸、陳皮之苦燥，再加咸寒之玄參、牡蠣、鱉甲入腎滋陰養(yǎng)液生津。上方加減連服半年，諸證悉愈，胃鏡復(fù)查，胃黏膜炎癥消退，病理報(bào)告異型增生消失，萎縮、腸化均減為(+)。又繼服上方加減半年后，萎縮、腸化消失。于此說(shuō)明，CAG雖然是頑固難治之病，只要辨清證候，抓住主癥，詳審兼癥，精準(zhǔn)用藥，療效自然顯著。