鄭萍紅 李浩洋 李飛澤# 陳 琳 李 潔

1 浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速或激動(dòng)次序的異常，為循環(huán)系統(tǒng)多發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于某些復(fù)雜的心律失常，在治療上有一定難度。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“心動(dòng)悸”“心下悸”及“驚悸”等心系病證。李飛澤主任中醫(yī)師系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，懸壺30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療心系病證，且?guī)煿哦荒喙?，結(jié)合臟腑、氣血辨證，有其自身特色。筆者有幸侍診于旁，受益匪淺，現(xiàn)將其用經(jīng)方治療心律失常臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 從肝論治

1.1 甘麥大棗湯和里緩急，柔肝安躁：甘麥大棗湯出自《金匱要略》，肝苦急，急食甘味以緩之，炙甘草、大棗味甘緩肝急，淮小麥養(yǎng)心陰，全方具有緩解患者緊張情緒作用[1]。李師認(rèn)為，甘麥大棗湯適用于心臟神經(jīng)官能癥所致的心律失常。此類病患往往無器質(zhì)性病變，常感身體乏力，心中悸動(dòng)不安，唉聲嘆氣，郁郁寡歡，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。若患者伴有胸中滿悶不適，氣短不足以吸，李師常在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上加橘枳姜湯或茯苓杏仁甘草湯。前者祛痰除滿，后者利水安神，若痰水皆有，則可二方共用。

1.2 柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，條達(dá)氣機(jī)：柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解少陽，安神定驚的功效，李師用以治療臨床表現(xiàn)為胸脅苦滿，口苦、咽干、目眩、耳鳴，夜寐差，或者夜半子時(shí)易驚醒，烘熱等，肝氣郁結(jié)，邪居少陽之證的患者。李師認(rèn)為氣機(jī)郁滯，三焦不利，經(jīng)絡(luò)不通，故患者出現(xiàn)胸滿，一身盡重，病甚者，出現(xiàn)不能活動(dòng)，氣機(jī)不暢，魂魄不安，出現(xiàn)煩驚譫語。方中鉛丹、龍骨、牡蠣起到重鎮(zhèn)按魂之用。唯鉛丹現(xiàn)已不用，李師多以磁石替代，磁石重鎮(zhèn)作用與之相仿，并且有聰耳明目之用，氣機(jī)不利的患者往往有耳鳴，視物模糊等不適癥狀，可謂一舉三得。

2 從心腎論治

2.1 桂枝加附子湯合麻黃附子細(xì)辛湯溫通心腎，陰霾自消：臨床上有部分病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者，表現(xiàn)為面色恍白，畏寒，乏力，心中膽怯，驚悸不安，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲無力。李師認(rèn)為，這類患者心腎陽虛的癥狀明顯，治療當(dāng)遵循“虛則補(bǔ)之”的原則，選用麻黃附子細(xì)辛湯振奮胸陽。若患者兼有汗出多，且畏寒惡風(fēng)，四肢抽搐攣急，當(dāng)為營(yíng)衛(wèi)不和，陽氣虧虛。李師常選桂枝加附子湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助陽固表。若患者出現(xiàn)上證同時(shí)兼有驚狂，躁動(dòng)不安，眠差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象為浮數(shù)。往往為陽虛欲脫的表現(xiàn)，此時(shí)運(yùn)用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯。李師指出，去芍藥的目的在于芍藥酸斂性寒，不利于胸中水飲的去除，龍骨、牡蠣可以收斂浮陽而不戀邪。另外關(guān)于附子用量問題，李師據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出，心陽虧虛型的心律失?；颊咴谶\(yùn)用附子溫陽時(shí)，需從小劑量開始，緩緩加量，此符合“少火生氣，壯火食氣”之醫(yī)理；若起始即孟浪，則易生它變。

2.2 梔子豉湯合百合地黃湯清心除煩，滋養(yǎng)腎陰：李師指出，心律失常因陰虛火旺引起者眾多，腎陰虧虛，虛火上炎，擾亂心神而發(fā)病。此類患者多表現(xiàn)為口干，心煩，悸動(dòng)，寐差，舌質(zhì)紅或舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)?！秱摗吩疲骸鞍l(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。”李師認(rèn)為此證心中懊惱即是心中悸動(dòng)不安，故予梔子豉湯清心火，除虛熱；配合百合地黃湯及生脈飲加強(qiáng)其滋陰安神之力。

2.3 黃連阿膠湯瀉南補(bǔ)北，交通心腎：對(duì)于脈象沉細(xì)數(shù)，五心煩熱明顯的患者，李師認(rèn)為是腎水不濟(jì)心火，心腎不交之證。故遵循《傷寒論》“少陰病,得之二三日,心中煩,不得臥，黃連阿膠湯主之”之意，首選黃連阿膠湯瀉南補(bǔ)北，交通心腎以治之，阿膠可用熟地30g替代。若患者兼有口舌生瘡，可加交泰丸（黃連、肉桂），用肉桂以引火歸元。

3 從痰飲論治

3.1 瓜蔞薤白半夏湯化痰通滯，展布胸陽：李師在治療心律失常時(shí)謹(jǐn)守中醫(yī)經(jīng)典理論又不失融會(huì)貫通，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)的脈象中所闡釋的是痰濁阻滯，郁閉氣機(jī)，胸陽不布的病機(jī)，此亦是心律失常之癥結(jié)之一。對(duì)心中悸動(dòng)，咳唾短氣，苔白膩，脈弦緊者，予通陽散結(jié)、行氣祛痰之瓜蔞薤白半夏湯。瓜蔞寬胸行氣化痰，薤白，半夏行氣導(dǎo)滯、通陽散結(jié)，此三藥成為李師針痰濁上泛之心律失常的常用藥對(duì)。若兼有氣從脅下沖逆，上攻心胸，悸動(dòng)難復(fù)，苔白膩，脈沉弦緊之癥，李師則辨證選用枳實(shí)薤白桂枝湯，此方在瓜蔞、薤白基礎(chǔ)上加用枳實(shí)、厚樸降氣消痰導(dǎo)滯。桂枝平?jīng)_降逆，溫通心陽。

3.2 小陷胸湯清金化痰，痰熱同治：心律失?；颊?，若痰濁郁久，熱像盡顯，或者素體陽盛易化火，則易出現(xiàn)胸脘痞悶，按之痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)的痰熱互結(jié)之象。李師根據(jù)此類患者的病機(jī)，選取小陷胸湯辛開苦降，破除痰熱互結(jié)之癥結(jié)，待邪熱盡退，心陽疏布，心悸自除。此外，李師指出，后世黃連溫膽湯是在此方基礎(chǔ)上化裁而成，臨床亦可隨證運(yùn)用。

3.3 茯桂術(shù)甘湯合真武湯溫散水飲，心陽得復(fù)：李師認(rèn)為陽虛津液聚集導(dǎo)致水飲凌心是心律失常的常見病因。水飲之邪，流動(dòng)走竄，無孔不入，水氣凌心則會(huì)發(fā)生心悸。治療上當(dāng)從脾腎論治?！安√碉嬚撸?dāng)以溫藥和之”，說明水飲的形成多為機(jī)體陽氣蒸騰氣化作用的喪失?！秱摗分性疲骸皞?，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！奔啊疤柌?，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！币陨蟽蓷l皆為水飲凌心所致心律失常的描述與治療，二方區(qū)別在于苓桂術(shù)甘草湯為太陰脾陽不足為主，當(dāng)以溫脾化飲。真武湯為脾腎陽氣皆不足，以腎陽虧虛，膀胱氣化不利為主，當(dāng)以溫腎化飲。若出現(xiàn)端坐呼吸，不能平臥，常加葶藶大棗瀉肺湯與防己以加強(qiáng)瀉肺平喘，利水逐飲之力，往往能飲去悸平。

4 從血論治

4.1 酸棗仁湯氣血同補(bǔ)，養(yǎng)血安神：血虛證心律失?；颊叱１憩F(xiàn)為心悸氣短，口唇蒼白，面色無華，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛數(shù)或虛細(xì)。肝藏血，血虛則肝魂不藏，心神不寧。《金匱要略》中的酸棗仁湯以酸棗仁為君藥，養(yǎng)肝血，斂肝魂，臣以知母清退郁熱，少佐以川芎流通氣血。肝血充足，心得濡養(yǎng)，心悸自平。若病程長(zhǎng)，氣血陰陽俱虛，脈象結(jié)代則選用炙甘草湯治療，唐容川在血證論中認(rèn)為此方為補(bǔ)血圣藥可為佐證。

4.2 當(dāng)歸芍藥散活血通絡(luò)，利水定悸：若患者血虛的同時(shí)，舌苔水滑，齒痕明顯，脈象虛弦，此為血虛兼有水飲，李師主張當(dāng)給予當(dāng)歸芍藥散加益母草、澤蘭治療，在補(bǔ)血的同時(shí)兼利水飲。當(dāng)歸芍藥散方雖為婦人腹中疼痛而設(shè)，但因具有相同病機(jī)，故亦可用于心悸，這也反映了中醫(yī)學(xué)異病同治的治療方法。若患者兼有心悸，心前區(qū)隱痛，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，脈兼澀象，李師認(rèn)為乃兼有瘀血，可加用桂枝茯苓丸與丹參飲治療。

5 驗(yàn)案舉例

王某，男，63歲。2017年12月5日初診。主訴心悸胸悶2月余。2月余前出現(xiàn)心悸、胸悶氣急，曾在洗澡后暈厥1次，時(shí)間約1分鐘，休息后自行好轉(zhuǎn)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，醫(yī)生給予寧心寶膠囊對(duì)癥治療。兩周后上述癥狀緩解不明顯。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示：平均心率51次,最大心率63次,最小心率40次。大于1.8秒的停搏2個(gè)。室上性早搏127個(gè)。診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，建議住院行心臟起搏器置入術(shù)，患者因恐懼拒絕手術(shù)。今為求中醫(yī)治療，就診于李師處?？滔拢夯颊邥r(shí)有胸悶心悸不適，伴有頭昏，無明顯汗出，稍感畏寒乏力，面色恍白，腰酸怕冷明顯，睡眠尚可，胃納一般，大便偏稀尚成形，小便調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔薄白邊有齒痕，脈沉遲無力。診斷為心悸，辨證為太少兩感，心陽虧虛證。處方：麻黃、制附子各5g，細(xì)辛、全蝎各3g，鹿角膠9g，地龍、桂枝、仙靈脾、炒土鱉蟲各10g。7貼。二診時(shí)患者心悸較前緩解，無明顯胸悶及頭昏，腰部怕冷不明顯，胃納欠佳，夜寐可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白水滑，脈沉弦。上方基礎(chǔ)上改附子10g，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲各15g，茯苓30g，炒白術(shù)10g。7貼。三診患者心悸等不適癥狀已不明顯，舌淡紅苔薄白，齒痕尚存，脈沉弦較前有力。繼續(xù)前方治療，囑患者適量運(yùn)動(dòng)，勿過勞。

按：初診時(shí)李師診斷出患者病機(jī)為太少兩感，心陽虧虛，給予麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合通絡(luò)溫竇顆粒合方治療，二診時(shí)考慮患者納差兼有水飲留滯，故加茯苓利水定悸，焦三仙及炒白術(shù)健脾開胃。通絡(luò)溫竇顆粒[2]（地龍、全蝎、桂枝、鹿角膠、仙靈脾、炒土鱉蟲）為李師經(jīng)驗(yàn)方，且通過實(shí)驗(yàn)研究此方對(duì)兔緩慢性心律失常有明顯治療效果[3]。方中地龍、土鱉蟲、全蝎通絡(luò)行瘀，使心絡(luò)通利而不滯；桂枝、鹿角膠、仙靈脾有溫補(bǔ)心腎之陽，振奮竇房結(jié)之功。二方合用方證對(duì)應(yīng)，故療效顯著。

6 參考文獻(xiàn)

[1]陳永燦.簡(jiǎn)易名方臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：341.

[2]李飛澤.通絡(luò)溫竇顆粒劑治療緩慢性心律失常42例[J].浙江中醫(yī)雜志,2002，37(10)：48.

[3]李飛澤,楊朔.通絡(luò)溫竇顆粒抗普萘洛爾誘發(fā)兔緩慢性心律失常作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2009,16(4)：274-275.