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頭痛是臨床常見的癥狀，“國際頭痛疾病分類第3版”(beta版)將原發(fā)性頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經(jīng)性頭痛及其他原發(fā)性頭痛4種不同類型[1]。原發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“巔疾”范疇，其病位在頭，屬于內(nèi)傷頭痛。符為民教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級師承指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，堅持中醫(yī)藥辨證治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜病，在臨床上取得較好療效，對本病有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者在符為民工作室?guī)煆姆淌趯W(xué)習(xí)，對其治療原發(fā)性頭痛之常用藥物配對略做整理，冀對臨床治療有所幫助。

1 中藥藥對

1.1 白芷與白芍 白芷味辛，性溫，入肺、胃、脾經(jīng)，具有解表散寒，祛風(fēng)止痛功效。《本草綱目》言其：“治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛等”。白芍味苦、酸，性涼，入肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血柔肝，平肝止痛作用，尤長于緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芷的化學(xué)成分主要有白芷總揮發(fā)油、東莨菪素和香豆素類等[2]。小鼠實(shí)驗(yàn)表明，白芷總揮發(fā)油對物理、化學(xué)性刺激具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，且無生理依賴性，對其自主活動有顯著的抑制作用。因此，白芷的鎮(zhèn)痛效果確切，顯著的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機(jī)制之一[3]。白芍含有芍藥苷、白芍苷、沒食子酰白芍苷、鄰苯二甲酸酯等[4]，白芍化學(xué)成分中的白芍總苷(TGP)具有抗炎、降溫、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫及鎮(zhèn)靜等藥理作用[5]。白芷與白芍合用不僅可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，而且前者辛溫，可散陽明、太陰之外風(fēng)，后者酸收，可熄厥陰、太陰之內(nèi)風(fēng)，兩者相伍一散一收，動靜結(jié)合，可養(yǎng)血柔肝，平肝息風(fēng)，解痙止痛，為治療原發(fā)性頭痛之良藥。

1.2 川芎與當(dāng)歸 川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，功效活血行氣，祛風(fēng)止痛，辛溫升散，能“上行頭目”，祛風(fēng)止痛，為治頭痛要藥，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、血瘀頭痛均可隨癥配伍用之，李東垣言“頭痛須用川芎”。當(dāng)歸味甘、辛、苦，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，辛能散能行，具有發(fā)散、行氣行血作用；溫能通經(jīng)、能散寒、能止痛，甘能補(bǔ)、能緩，具有補(bǔ)益、緩急止痛的作用，故當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血以止痛的功效。川芎與當(dāng)歸配伍是“芎歸湯”，宋代《太平惠民和劑局方》有詳細(xì)記載，現(xiàn)代發(fā)展為芎歸滴丸，具有理氣活血，化瘀止痛功效[6]。李秋怡等[7]綜述關(guān)于川芎化學(xué)成分指出：川芎含有揮發(fā)油、生物堿、酚性物質(zhì)、有機(jī)酸、苯酞內(nèi)酯等其他成分。藥理作用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，降低外周血管阻力，抑制血小板聚集等作用。當(dāng)歸的化學(xué)組分為揮發(fā)油和水溶性兩部分，有實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)歸揮發(fā)油部分有消炎鎮(zhèn)痛作用，其發(fā)揮作用的主要成分是藁本內(nèi)酯和丁烯基呋內(nèi)酯[8]。二者合用是“氣中血藥”和“血中氣藥”配伍，川芎偏行血散血，當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，相使配對可增強(qiáng)活血止痛、養(yǎng)血和血之功。二藥潤燥相宜，當(dāng)歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而不致血壅氣滯，為治療頭痛之佳藥。

1.3 玫瑰花與浙貝母 原發(fā)性頭痛臨床與失眠、抑郁焦慮癥共病常見，不僅頭痛還出現(xiàn)情志不暢、不寐等肝氣郁結(jié)之象。符教授臨證常使用該藥對，玫瑰花味苦疏泄，芳香行氣，有疏肝解郁，活血止痛之功；玫瑰花藥性溫和，能溫養(yǎng)人的心肝血脈，舒發(fā)體內(nèi)郁氣，起到鎮(zhèn)靜、安神、止痛作用。浙貝母味大苦、性寒，能清熱化痰，降氣散結(jié)，《本草正義》記載其“最降痰氣，善開郁結(jié)，止疼痛，消脹滿，清肝火，明耳目，除時氣煩熱”。李明等[9]從玫瑰花的本草考證、鑒別研究、化學(xué)成分研究及藥理研究等進(jìn)行系統(tǒng)論述指出，玫瑰花可擴(kuò)張血管，且對實(shí)驗(yàn)性動物心肌缺血有一定的保護(hù)作用，此外玫瑰花具有抗菌、抗氧化、解毒、止痛等功效。張明發(fā)等[10]以灌胃形式給予小鼠浙貝母75%乙醇提取物，顯示較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，能使乙酸引起的扭體反應(yīng)次數(shù)減少67.3%，使熱痛刺激甩尾反應(yīng)的3h痛閾平均提高28.5%，證實(shí)浙貝母具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。兩者相配降氣消痰，開郁止痛，一溫一寒，又無苦寒傷胃之弊，不僅能治療頭痛還能改善失眠、抑郁等癥狀。

1.4 川烏、草烏與麻黃 頭痛劇烈者或有寒象時，符教授臨證常使用該藥對，藥對取自《金匱要略》的烏頭湯，川烏、草烏味辛苦、性熱，善于溫經(jīng)止痛，主治腹內(nèi)寒邪蘊(yùn)結(jié)或經(jīng)脈寒濕瘀滯，如《名醫(yī)別錄》所載：“消心腹冷疾、臍間痛、肩腳痛不可俯仰……”善于驅(qū)除寒邪，寒邪重者用生川烏，寒邪較輕而體弱者用制川烏。麻黃味辛微苦、性平，善于宣痹通陽，散風(fēng)寒濕，去營中寒邪，疏通氣血，利九竅。藥理研究證實(shí)：川烏經(jīng)乙醇提取的烏頭總堿對非免疫性和免疫性炎癥有明顯抑制作用，同時具有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和局部麻醉作用[11]。二藥合用，辛溫散寒，祛風(fēng)除濕，既可清除經(jīng)絡(luò)之寒邪，緩解頭痛，又可溫經(jīng)止痛，消除頭痛。該藥對療效顯著，但需小心謹(jǐn)慎，超過規(guī)定劑量易中毒，與酒同用或配伍不當(dāng)易中毒。使用時從小劑量開始，川烏、草烏要先煎30 min。

1.5 全蝎與蜈蚣 久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)，符教授對于病程較久，疼痛較劇，難以治愈的頭痛，認(rèn)為是宿瘀內(nèi)伏，久病入絡(luò)之證。常使用蟲類搜剔之品以搜風(fēng)驅(qū)邪，通絡(luò)止痛。全蝎味辛，性平，歸經(jīng)入肝，辛散走竄，其性峻烈，能穿筋透骨，逐濕祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。蜈蚣味辛，性溫，歸經(jīng)入肝，辛散溫通，走竄性猛，行表達(dá)里，無所不至，可散瘀行滯，破堅開結(jié)，通絡(luò)止痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能解開之?！比崛∫盒舅厥且环N鎮(zhèn)痛活性肽，對各種疼痛模型有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用[12]；鄒吉利[13]研究表明，蜈蚣粗提物和多肽單體屬于作用于外周部位的抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制花生四烯酸和環(huán)氧化酶產(chǎn)生、阻斷前列腺素的生物合成或抑制5-脂氧化酶達(dá)到消炎、解熱、鎮(zhèn)痛目的。因此全蝎、蜈蚣合用共奏散風(fēng)通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛之功，可用于頭痛較久或難治性頭痛，如慢性每日頭痛、藥物成癮性頭痛等。

2 病案舉隅

病案[1]，病人，女，35歲。2016年7月初診。偏側(cè)頭痛多年，再作3 d，每于頭部受風(fēng)或勞累時誘發(fā)，月經(jīng)前后加劇，以前每月發(fā)作1次～2次，曾做腦電圖、腦血流圖、頭顱MR等檢查均正常。3 d前洗頭后頭發(fā)未及時吹干，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛3 d，服用芬必得無效，頭痛劇作，右側(cè)顳部跳痛，痛連目眶，惡心嘔吐，畏光畏聲明顯，病人精神萎頓，面色暗滯，畏寒肢冷，正值經(jīng)期，腹痛明顯，量少，瘀塊較多，舌淡紫苔薄白，脈沉澀。診斷：西醫(yī)為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，中醫(yī)為頭痛病，證屬風(fēng)寒久羈入絡(luò)，血瘀阻于清竅。治宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。組方：制川草烏3 g(先煎)，麻黃9 g，白芷15 g，白芍30 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，細(xì)辛3 g，僵蠶9 g，蟬衣9 g，全蝎6 g，蜈蚣3條，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。3劑后復(fù)診頭痛明顯減輕，但心中驚惕不安，時刻擔(dān)心頭痛再作，經(jīng)來見暢，色也較鮮，腹痛減輕，惟脈沉澀未起，舌紫未退，此為宿瘀久伏之證，原方加桃仁9 g、紅花9 g、何首烏9 g、巴戟天9 g再服1周，頭痛即止，心中平靜，脈沉澀也起，舌紫見淡。隨訪3個月，病未再發(fā)作。

按語：王肯堂《證治準(zhǔn)繩》：“淺而近者名頭痛，其猝然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”，所以“頭痛”與“頭風(fēng)”是不同的，該病人頭痛多年，反復(fù)發(fā)作，應(yīng)屬于頭風(fēng)病的范疇。病人初診主要表現(xiàn)為受風(fēng)后頭痛，頭痛劇烈，持續(xù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活，需截斷扭轉(zhuǎn)立即止痛。偏頭痛每次發(fā)作忽發(fā)忽止，來去迅速，與風(fēng)邪善行數(shù)變的特性相符，內(nèi)外之風(fēng)合邪為病而上擾頭竅，故治療上符教授多通過重用祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)藥達(dá)到急挫病勢，迅速止痛的目的。制川烏、草烏、麻黃、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)止痛；白芷、僵蠶、蟬衣疏散外風(fēng)；全蝎、蜈蚣平息內(nèi)風(fēng)、解痙止痛，大劑量白芍和甘草合用，不僅酸甘養(yǎng)陰、緩急止痛，還能糾正全方燥烈之性。二診時病人雖頭痛減輕，但心中驚恐不安，脈沉澀未起，舌紫未退，符教授認(rèn)為病人久病入絡(luò)，恐則傷腎，予以桃仁、紅花以取其桃紅四物湯之義以活血破瘀，通絡(luò)止痛。二藥相伍，破血逐瘀，通絡(luò)止痛，瘀祛絡(luò)通，腦竅清利，其痛自止。對有驚恐不安的病人使用何首烏與巴戟天藥對。恐則傷腎，何首烏和巴戟天一陰一陽以制腎。《素問·舉痛篇》說：“余知百病皆生于氣也，……恐則氣下，驚則氣亂”。所謂驚恐“傷腎”實(shí)乃傷腎精、腎氣，而非對腎臟的實(shí)質(zhì)性傷害，通過對腎精、腎氣的影響，產(chǎn)生一系列生理、病理變化。故有此時需要陰陽雙補(bǔ)。

病案[2]，病人，女，20歲，2016年8月就診。頭痛4年余，主要表現(xiàn)為經(jīng)期偏側(cè)頭痛，頭痛程度較重，影響工作和生活，發(fā)作時服用止痛藥效果不佳，月經(jīng)后期，痛經(jīng)明顯，經(jīng)期乳房脹痛有塊，納谷一般，夜寐不佳，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：西醫(yī)為經(jīng)期偏頭痛，中醫(yī)為頭痛病，證屬肝郁化火，上擾清竅。治宜舒肝解郁，清熱活血。丹梔逍遙丸加減。組方：醋柴胡6 g，丹皮12 g，梔子12 g，全當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，川芎9 g，白芍30 g，白芷30 g，玫瑰花12 g，浙貝母12 g，五靈脂12 g，蒲黃炭12 g，女貞子12 g，陳皮5 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。14劑后，病人月經(jīng)時頭痛未作，經(jīng)期乳房脹痛和痛經(jīng)亦明顯改善，舌苔黃而不膩，囑其守方14劑，隨訪2個月，經(jīng)期不僅頭痛未作，連痛經(jīng)和乳房脹痛也不明顯。

按語：逍遙丸來源于宋代《太平惠民和劑局方》，清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士稱贊其為“女科圣藥”。此方專為肝郁脾虛、脾失健運(yùn)之證而設(shè)，為中醫(yī)調(diào)和肝脾的名方，備受歷代醫(yī)家的推崇。主要功效有：疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用于肝氣不舒所致月經(jīng)不調(diào)，胸脅脹痛，頭暈?zāi)垦?，食欲減退。肝郁化火時可加丹皮、焦梔子清熱化火。病人為典型經(jīng)期偏頭痛，每月均有發(fā)作，疼痛劇烈，單純止痛藥效果欠佳，需使用預(yù)防藥物治療偏頭痛，西醫(yī)預(yù)防藥物多用抗焦慮抑郁。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝為藏血之臟，性喜條達(dá)而主疏泄，舒暢情志，調(diào)暢氣機(jī)，是一身氣機(jī)的樞紐。肝疏泄功能，直接影響病人的精神、情緒、心理行為等改變，情志失調(diào)，可引起臟腑功能失調(diào)，陰陽偏頗，氣血失和，腦絡(luò)瘀滯，不通則痛?！兜は姆āち簟分性疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！睙o論是頭痛還是痛經(jīng)，異病同治，總屬于肝氣郁滯，有化火之勢，故用丹梔逍遙丸為主方疏肝、清肝、理脾。本案中加入白芷與白芍、川芎與當(dāng)歸藥對均為酒炒后使用，不僅增加止痛活血之效，還能引藥上行直達(dá)病所。其中玫瑰花與浙貝母開郁化痰，配合失笑散(五靈脂、蒲黃)祛瘀止痛。