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腦出血是臨床常見(jiàn)病癥，具有起病急、病情重、預(yù)后不良的特點(diǎn)。該病好發(fā)于中老年人，突發(fā)起病，臨床表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)，甚至快速出現(xiàn)意識(shí)障礙，占急性腦卒中的9%～27%，是危害嚴(yán)重的腦卒中類(lèi)型，發(fā)病1年后死亡率達(dá)54%[1]。積極有效的治療方案是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床探討的熱點(diǎn)，本研究從中醫(yī)和西醫(yī)角度，分析活血化瘀治療腦出血的病理依據(jù)。

1 理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 中醫(yī)對(duì)出血性中風(fēng)認(rèn)識(shí)為“瘀血阻滯，脈道不利”。首先，血溢腦脈之外造成瘀停脈外、腦髓受壓，出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)不利癥狀；離經(jīng)之血壓迫腦絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，使腦髓失去氣血榮養(yǎng)不能發(fā)揮其功能。再次“血行不暢、痰水形成”，血脈內(nèi)津液不能滲出脈外，同時(shí)血脈外津液不能滲入脈中，產(chǎn)生痰濁、水腫進(jìn)一步阻礙氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢。中醫(yī)認(rèn)為瘀血既為腦出血之病理基礎(chǔ)，又為腦出血之病理產(chǎn)物，腦出血急性期應(yīng)給予活血化瘀治療[2]。

“瘀血不去則新血不生”，即除去瘀血對(duì)腦髓的壓迫，促進(jìn)腦髓功能的恢復(fù)，防止痰濁、水腫、毒邪等產(chǎn)生，對(duì)腦髓造成損傷；使被壓迫的腦絡(luò)氣血運(yùn)行正常，挽救受損的腦髓。

“瘀血不去則血不止”，瘀血阻滯，血不循經(jīng)而行，脈中之血溢于脈外，造成再次出血，故認(rèn)為應(yīng)用活血化瘀藥物，去除瘀血，可降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)。陳澈等[3]腦出血活血化瘀方案研究納入腦出血病人228例，結(jié)果表明活血化瘀方案可較好地促進(jìn)血腫吸收、改善神經(jīng)功能缺損癥狀，且不良反應(yīng)小。

1.2 西醫(yī)理論依據(jù) 高血壓性腦出血是腦出血常見(jiàn)的類(lèi)型，其病理基礎(chǔ)是長(zhǎng)期高血壓引起細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性和纖維素性壞死，血管順應(yīng)性降低、強(qiáng)度減弱，血壓驟然升高時(shí)血管易破裂出血。血腫的占位效應(yīng)可直接壓迫鄰近腦組織導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等。腦出血后血腫的壓迫效應(yīng)誘發(fā)血腫周?chē)毖獏^(qū)形成。血腫及其分解代謝產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用導(dǎo)致腦損傷進(jìn)一步加重，如破壞血腦屏障、參與炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、導(dǎo)致腦血管痙攣、誘發(fā)癲癇，血腫存在是腦出血一系列病理機(jī)制發(fā)生的源頭[4]。

活血化瘀可降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)血腫吸收，改善微循環(huán)，開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，毛細(xì)血管增生，出血部位周?chē)軌毫档停欣诜乐乖俪鲅猍5]。水蛭是活血化瘀方案常用的藥物，其含有多種生物活性成分，具有抗凝、抗炎、腦保護(hù)等多種作用，有研究表明其提取物含有的游離氨基酸可能是抗凝作用的有效成分，其活性成分作用于凝血過(guò)程，抑制凝血酶從而達(dá)到抗凝目的[6-8]。有研究證實(shí)，腦出血后血腫釋放大量凝血酶在繼發(fā)性腦損傷中起重要作用，而水蛭活性成分含有的凝血酶抑制成分可能具有阻止凝血酶誘發(fā)腦水腫的形成[9]。艾鑫等[10]研究表明，大鼠腦出血后應(yīng)用活血化瘀治療可促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能評(píng)分。

有學(xué)者認(rèn)為出血后局部血腫的壓迫，使絕大部分破裂血管快速閉塞，出血自行停止[11]?；谏鲜隼碚摚X出血的治療首要問(wèn)題在于促進(jìn)血腫吸收。故活血化瘀可直接促進(jìn)血腫的吸收，具有抑制血小板聚集、降低血液黏滯度、改善循環(huán)作用。從此角度出發(fā)，活血化瘀為治療腦出血之良策。

2 活血化瘀治療腦出血風(fēng)險(xiǎn)的探討

2.1 有關(guān)腦出血血腫擴(kuò)大的定義 腦出血后血腫體積擴(kuò)大是腦出血預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。有研究表明，約30%腦出血病人住院期間存在繼續(xù)出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，造成病情惡化，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響[12]。有關(guān)血腫擴(kuò)大的定義，以首次CT掃描及其后24 h～72 h內(nèi)第二次掃描之間血腫體積絕對(duì)或相對(duì)增加值判定血腫擴(kuò)大，目前多認(rèn)為血腫體積相對(duì)增加>33%或絕對(duì)增加>12.5 mL，作為血腫擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)。血腫擴(kuò)大定義、癥狀出現(xiàn)到首次CT掃描時(shí)間和血腫體積評(píng)估技術(shù)等不同可能是造成血腫擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)率不同。時(shí)間因素影響發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大概率：CT掃描發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)，血腫擴(kuò)大發(fā)現(xiàn)率為39%；3 h～6 h內(nèi)為11%；超過(guò)6 h為11%[13]。

2.2 腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素

2.2.1 高血壓 回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論收縮壓升高或舒張壓升高均是血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素，血壓升高可增加血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，收縮壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)顯著增加血腫擴(kuò)大的發(fā)生率[14]。血壓控制140/90 mmHg左右是合理的，同時(shí)警惕血壓下降過(guò)快引起腦灌注不足產(chǎn)生的腦損傷。

2.2.2 初始血腫形態(tài)、體積 血腫形態(tài)不規(guī)則導(dǎo)致血腫擴(kuò)大發(fā)生率極大升高[15-16]，這一現(xiàn)象可能與存在多個(gè)部位的活動(dòng)性出血有關(guān)，這些部位由于局部張力較小，故血管破裂口的壓迫力弱，易發(fā)生再出血致血腫擴(kuò)大。

2.2.3 血腫體積 有研究發(fā)現(xiàn)出血量>20 mL易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，可能與較大血管破裂不易止血相關(guān)[9]。

2.2.4 出血部位 丘腦血腫擴(kuò)大發(fā)生率高達(dá)50%，可能與該部位臨近腦室系統(tǒng)，組織順應(yīng)性較大、壓力梯度小難以止血，血腫易于破入支持組織較弱的腦室[17]。

2.2.5 凝血功能障礙 有研究表明，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物或抗凝藥物，是腦出血早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素[18]，這與血小板聚集性降低、凝血因子缺乏等有關(guān)；肝功能損害可能導(dǎo)致凝血機(jī)制缺陷或障礙；長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致肝功能受損，尤其是γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶水平顯著升高，凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.6 甘露醇的使用 腦出血病人早期大量使用甘露醇[19]，使血腫外正常腦組織脫水，增加血腫與周?chē)X組織間的壓力梯度；甘露醇通過(guò)破裂或滲透性增強(qiáng)的血管漏至血腫周?chē)瑢?dǎo)致血腫擴(kuò)大。

2.2.7 其他因素 如情緒激動(dòng)、活動(dòng)、長(zhǎng)途搬運(yùn)、用力大便、出現(xiàn)頻繁呃逆或抽搐等導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。

3 小 結(jié)

關(guān)于活血化瘀治療腦出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益的評(píng)估，從中醫(yī)角度分析活血化瘀可促進(jìn)血腫吸收、有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。在臨床工作中，風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存，由于活血化瘀藥物具有抗血小板聚集、抗凝血作用，故對(duì)血壓較高、凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)顯著下降、肝功能損害、初始血腫量>20 mL、血腫形態(tài)不規(guī)則、出血位于基底節(jié)內(nèi)側(cè)及丘腦及有酗酒史病人更易發(fā)生血腫擴(kuò)大，在腦出血急性期應(yīng)謹(jǐn)慎使用。