周 燕，張 勇

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

消化性潰瘍是指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一。根除Hp應(yīng)成為Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的基本治療方法，是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施[1-2]?，F(xiàn)回顧臨床藥師參與的1例復(fù)發(fā)性Hp陽(yáng)性消化性潰瘍患者的治療過(guò)程，探討相應(yīng)治療策略、用藥方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某36歲男性患者，既往反復(fù)復(fù)合性潰瘍，Hp感染3次，曾根除Hp 2次。入院診斷：復(fù)合性潰瘍(Forrest Ⅱc級(jí))；Hp感染。入院第1日，完善血、尿、便常規(guī)檢查，感染4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)、胃泌素-17及多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。血常規(guī)及肝腎功能均未見(jiàn)異常，便潛血(+)，考慮患者Hp耐藥，給予口服呋喃唑酮片與阿莫西林片聯(lián)合治療。患者已有過(guò)黑便，為預(yù)防消化道出血，要求患者禁食，并給予注射用埃索美拉唑鈉1次40 mg，靜脈滴注，1日2次；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)1次250 ml，靜脈滴注，1日1次；注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素1次40 mg，靜脈滴注，1日1次，預(yù)防出血。入院第2日，開(kāi)始Hp根除治療，給予抗菌藥物呋喃唑酮片1次100 mg，1日2次；阿莫西林片1次1 000 mg，1日2次?；颊呖蛇M(jìn)食流食。入院第3日，患者訴胃痛、胃脹較前好轉(zhuǎn)，一般狀況尚可。輔助檢查結(jié)果顯示，ProGRP、尿液分析、感染4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)及胃泌素-17檢測(cè)均未見(jiàn)異常。入院第6日，患者訴上腹痛較前緩解明顯，身體發(fā)軟，無(wú)黑便，口服藥物后無(wú)明顯不適。為防止出現(xiàn)低鉀血癥，給予患者氯化鉀注射液3 g，溶于10%葡萄糖注射液1 000 ml中，靜脈滴注1次。入院第7日，將注射用埃索美拉唑鈉改為1日1次，加用埃索美拉唑鎂腸溶片1次20 mg，1日2次。入院第9日，胃鏡檢查顯示為復(fù)合性潰瘍，繼續(xù)目前治療，囑患者注意規(guī)律飲食；加用艾普拉唑腸溶片1次300 mg，1日1次。入院第12日，患者訴晨起后感胃酸，稍有胃脹，囑艾普拉唑腸溶片夜間推遲口服，加用口服抗酸藥磷酸鋁凝膠(1次15 mg，1日3次)和微生態(tài)制劑布拉氏酵母菌散(1次500 mg，1日2次)。病理結(jié)果回報(bào)：(竇小)慢性輕度萎縮性胃炎(活動(dòng)期)伴糜爛；(竇大)慢性淺表-輕度萎縮性胃炎(活動(dòng)期)，黏膜內(nèi)見(jiàn)大量組織細(xì)胞，符合黃色瘤改變。上腹部CT檢查未見(jiàn)異常。入院第17日，Hp根除治療共14 d，療程已足；患者訴晨起反酸好轉(zhuǎn)，目前無(wú)明顯不適，予以出院。出院醫(yī)囑：埃索美拉唑鎂腸溶片1次20 mg，1日2次，服用6周；胃康膠丸1次2粒，1日3次，服用3周；布拉氏酵母菌1次2袋，1日2次，服用1周；磷酸鋁凝膠1次1袋，1日3次，餐后服用，服用1周。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院第2日，患者開(kāi)始Hp根除治療。考慮到患者Hp感染3次，曾根除Hp 2次，第1次使用枸櫞酸鉍鉀/克拉霉素/替硝唑片治療；第2次使用奧美拉唑腸溶片+阿莫西林片+甲硝唑片+枸櫞酸鉍鉀膠囊治療。故本次選用呋喃唑酮片1次100 mg，口服，1日2次，阿莫西林膠囊1次1 000 mg，口服，1日2次，注射用埃索美拉唑鈉1次40 mg，靜脈滴注，1日2次。

研究結(jié)果顯示，我國(guó)Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢(shì)，對(duì)克拉霉素和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，已達(dá)到限制其經(jīng)驗(yàn)性使用的閾值，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；對(duì)甲硝唑的耐藥率也很高；對(duì)四環(huán)素、呋喃唑酮和阿莫西林的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國(guó)Hp根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用[3-4]。

入院第7日，患者接受1周治療，效果不明顯。臨床藥師考慮到質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)臨床療效的決定因素主要為以下3方面：(1)取決于PPI的抑酸持續(xù)時(shí)間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度；(2)增加PPI給藥頻次的效果應(yīng)優(yōu)于增加給藥劑量的效果[5]；(3)PPI的給藥時(shí)間。醫(yī)師接受臨床藥師的建議，調(diào)整了PPI的給藥頻次，將注射用埃索美拉唑鈉1日2次改為1日1次，增加口服埃索美拉唑鎂腸溶片1日2次。入院第9日，考慮到患者的復(fù)合性潰瘍，增加了艾普拉唑腸溶片。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，埃索美拉唑鎂腸溶片服用方法為1日2次，于餐前0.5 h服用。

入院第12日，患者使用抗菌藥物已10 d，醫(yī)師為患者聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑和胃黏膜保護(hù)劑。益生菌能改善Hp相關(guān)性胃炎的組織病理學(xué)改變，并能提高Hp的根除率，減少一些治療相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)[6-7]?；颊呤褂昧瞬祭辖湍妇撍帪檎婢砸嫔?，不與抗菌藥物存在相互作用，輔助治療Hp感染，可降低抗菌藥物對(duì)腸道微生態(tài)的不良影響。臨床藥師建議增加鉍劑以增加根除Hp的效果，醫(yī)師考慮到磷酸鋁凝膠既有抗酸作用，又能形成膠體保護(hù)性薄膜，能隔離并保護(hù)損傷組織，決定加用磷酸鋁凝膠，餐后服用。

抗Hp治療療程為10～14 d，消化性潰爛的抑酸治療療程為6～8周。入院第16日，患者根除Hp治療療程已足，停用阿莫西林片、呋喃唑酮片，予以出院。PPI足療程用藥對(duì)于消化道潰瘍的治療很關(guān)鍵，臨床藥師囑患者在病情緩解或無(wú)明顯癥狀后不可自行停用埃索美拉唑鎂腸溶片，出院后需堅(jiān)持抑酸治療4～6周，防止?jié)儚?fù)發(fā)。已有報(bào)道證實(shí)，中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一[8-10]；為達(dá)到良好的Hp根除效果，可加用胃康膠丸[11]。

3 用藥教育

PPI是治療消化性潰瘍的首選藥物。抑酸治療，降低胃內(nèi)酸度，直接關(guān)系到潰瘍愈合的程度。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、愈合潰瘍的最主要措施[12]。臨床藥師囑患者不可在感覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)自行停藥或改變用藥劑量；停用埃索美拉唑鎂腸溶片1個(gè)月后需復(fù)查呼氣試驗(yàn)；在消化性潰瘍活動(dòng)期，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，避免刺激性飲食，同時(shí)建議其戒煙、戒酒和避免精神壓力[13]。

4 總結(jié)與建議

抗Hp治療有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：抗菌藥物的選擇、PPI的正確使用和患者的依從性。本案例提醒藥師，正確、合理劑量、合適頻次地使用抗菌藥物和PPI對(duì)治療至關(guān)重要。在經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗后，應(yīng)評(píng)估Hp根除治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比；對(duì)于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和藥師在分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估已用藥物，謹(jǐn)慎選擇治療方案，且建議2次治療至少間隔3～6個(gè)月，條件允許時(shí)可以進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。PPI的使用取決于臨床醫(yī)師對(duì)于治療適應(yīng)證的掌握是否準(zhǔn)確，臨床藥師參與下的給藥方案選用和給藥實(shí)際操作是否正確、合理。臨床藥師應(yīng)多注重與醫(yī)師、護(hù)士和患者及時(shí)交流，才能有效服務(wù)于患者，提供及時(shí)、全面和細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)，起到提高臨床治療效果的作用[14-15]。