● 朱 倩 喻強(qiáng)強(qiáng) 湯冬亮 余建瑋 薛漢榮▲

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病，屬于中醫(yī)“哮病”范疇。哮病以突然發(fā)作的喉中哮鳴有聲、胸悶氣促、呼吸困難、甚則喘息不能平臥為特征，是臨床肺系疾病中的多發(fā)病、常見病、難治病，反復(fù)發(fā)作且遷延難愈。小青龍湯是治療哮病外寒里飲型的代表方劑；蠲哮湯為國醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)，旨在疏利氣機(jī)以達(dá)到消散痰瘀之效。薛漢榮教授運(yùn)用小青龍湯聯(lián)合蠲哮湯治療外寒里飲、痰瘀伏肺型哮病，在臨床上每獲驗(yàn)效，筆者在跟師過程中受益匪淺。

1 病因病機(jī)

張仲景《金匱要略》中“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”之說，提出痰飲與本病的發(fā)作密切相關(guān)。巢元方《諸病源候論》曰：“其胸膈痰飲多者，嗽則氣動于痰……呼呷有聲?！泵鞔_指出本病的發(fā)作與痰有關(guān)。國醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為哮病的宿根不專主于痰，與瘀也密切相關(guān)。

哮病有宿根，主要病位在肺脾腎，涉及到心，病理因素以痰瘀為主。肺虛不能主氣，氣不化津，津液布散失司，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)；脾虛運(yùn)化無力，水谷不能化生精微，上輸于肺，聚生痰濕，貯藏于肺，影響肺氣的宣發(fā)肅降；腎虛精虧，攝納無權(quán)，氣浮于上，腎氣蒸化推動無力，水液內(nèi)停，陽虛水泛，聚而成痰，伏藏于肺。肺脾腎三臟功能失調(diào)，津液輸布失常而停聚生痰，以致血與津液不能相互滲透而形成瘀血，或血中的津液成痰，阻滯脈絡(luò)，血滯而為瘀；心氣不足，心陽不振，心主行血功能失常而形成瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，直接影響津液的運(yùn)行，津液運(yùn)行不暢而化生痰飲[1]。痰瘀互相影響，痰瘀互結(jié)，成為哮病發(fā)作的“夙根”。

感受外邪時，由于肺居上焦，按解剖于其它臟腑之上，位置最高，喉為肺之門戶，鼻為肺之竅，與外界環(huán)境相通，又因肺葉嬌嫩，不耐寒熱，故肺為外感諸邪易侵之臟。外邪襲肺，肺失宣肅，肺氣上逆，觸動伏痰，痰隨氣升，痰氣交阻，氣機(jī)壅塞，痰瘀互結(jié)，氣道不暢，氣道攣急，故痰鳴氣喘。如《醫(yī)方考·哮喘門》曰：“膈有膠固之痰，外有非時之感，內(nèi)有壅塞之氣，然后令人哮喘?！蓖庑笆窍“l(fā)作的主要病理因素，影響肺及其它臟腑的生理功能，而在外邪病因中，又以風(fēng)寒之邪首當(dāng)其沖，張介賓《景岳全書》認(rèn)為：“喘有夙根，遇寒即發(fā)……亦名哮喘。”朱慧華等人對2001-2011年哮喘發(fā)作期的文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析，得出哮喘發(fā)作期證素中寒的頻率為28.37%，位居第一[2]。

縱觀諸醫(yī)家的認(rèn)識，痰瘀伏肺，復(fù)感風(fēng)寒在哮病的發(fā)病中起著重要的作用，從哮病的臨床表現(xiàn)也可證明本病以外寒里飲、痰瘀伏肺多見，如：哮病患者咯大量白色泡沫痰，質(zhì)清稀，伴透明粘痰，唇色紫暗，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲等。

2 立法依據(jù)

薛漢榮教授師從國醫(yī)大師洪廣祥，并遵循“哮病發(fā)作的主要誘因?yàn)橥飧辛?，哮病發(fā)作的內(nèi)因?yàn)闅怅柼撊?，哮病反?fù)發(fā)作的夙根為痰瘀伏肺”的哮病發(fā)病觀[3]，而氣陽虛弱易導(dǎo)致外感六淫，尤其是風(fēng)寒之邪。寒為陰邪，陰邪傷人，陽氣御之，則耗傷陽氣，故寒邪易傷陽氣，從而進(jìn)一步加重氣陽虛弱。陽氣失于溫煦或運(yùn)化無力，水液代謝失常，故痰飲、水濕內(nèi)停，內(nèi)伏之痰，遇感引動，痰飲隨氣機(jī)運(yùn)動，氣機(jī)因痰飲受到阻礙，痰氣搏結(jié)，氣道壅阻狹窄，肺氣失宣，氣道痙攣，失于通暢，故而哮病發(fā)作。氣以通為順，氣機(jī)升降出入失常，引起機(jī)體代謝障礙，故津液等物質(zhì)代謝不利，促使產(chǎn)生痰、濕、飲、瘀等病理產(chǎn)物，而痰瘀又成為繼發(fā)性的致病因素影響機(jī)體，使肺、腎、脾等其它臟腑的功能活動受到阻礙，影響機(jī)體津液代謝，痰瘀隨氣流行，滯于經(jīng)脈，或停滯臟腑，氣機(jī)阻滯，礙血通行。根據(jù)“內(nèi)有壅塞之氣”是哮病發(fā)作的最根本原因，國醫(yī)大師洪廣祥提出了“治痰治瘀要以治氣為先”的觀點(diǎn)[3]，創(chuàng)立蠲哮湯，方中藥物以“苦降”作用為重點(diǎn)，如《內(nèi)經(jīng)》云：“肺苦氣上逆，急以苦以瀉之?！鳖孟鴾饕槍ο∷薷叼觥鈾C(jī)壅塞，方內(nèi)雖有生姜外散表寒、內(nèi)化水飲，但其解表之力尚弱，故合用小青龍湯散寒蠲飲，以小青龍湯合蠲哮湯為基本方，意在散寒蠲飲、疏利氣機(jī)、滌痰行瘀，氣血津液運(yùn)行條暢，痰瘀自化。

3 方藥分析

小青龍湯為散寒蠲飲之效方，乃醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，其《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣……或喘者，小青龍湯主之?！辈C(jī)為外感風(fēng)寒，觸動伏飲，水寒射肺，導(dǎo)致肺氣失于宣降。小青龍湯從組成來看，是麻黃湯與桂枝湯合方，去生姜、大棗、杏仁，加法半夏、干姜、細(xì)辛、五味子而成。其中麻黃、桂枝為君，麻黃性溫，味辛、微苦，為發(fā)散之主，功于發(fā)汗解表，兼宣肺氣，緩解喘咳癥狀；桂枝化氣利水，溫通經(jīng)脈，既可解表之邪，又可達(dá)溫化內(nèi)飲、通脈止痛之效；干姜、細(xì)辛溫化寒飲；法半夏燥濕化痰；桂枝與白芍配伍可營衛(wèi)同治；五味子酸收、防恐耗散肺氣。全方意在辛散解表，溫肺化飲。縱觀全方，麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜等溫藥居多，集溫散、溫通、溫補(bǔ)、溫宣于一身，嚴(yán)格遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。

蠲哮湯乃國醫(yī)大師洪廣祥的經(jīng)驗(yàn)方，全方以疏利氣機(jī)為目標(biāo)，以消痰散瘀為目的。蠲哮湯由葶藶子、牡荊子、檳榔、陳皮、青皮、大黃、衛(wèi)矛、生姜等藥物組成。葶藶子味辛、苦，瀉肺除壅平喘；青皮疏肝破氣，消積化滯；陳皮理氣化痰，健脾燥濕，配合牡荊子下氣平喘；檳榔降氣行水，俾氣順則痰消；大黃行氣化瘀，腑氣得通，濁氣得降，大腸傳導(dǎo)正常，有利于肺氣肅降；衛(wèi)矛活血祛瘀，根據(jù)現(xiàn)代研究提示其具有抗過敏作用，緩解氣道炎癥；生姜解表散寒，溫胃和中，防止大黃、葶藶子等苦寒藥物傷胃之弊端。

4 臨床驗(yàn)案舉例

余某某，男，55歲，2018年3月17日初診。因反復(fù)咳喘10余年，加重1周就診?；颊哂邢∈?0余年，1周前受涼后咳喘再發(fā)，自服感冒顆粒后咳嗽稍緩解，現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白稀痰，量多、可咯出，進(jìn)食生冷則咳嗽加重，鼻塞，流清涕，口干不欲飲，喉中哮鳴聲，胸悶氣喘，腹部脹滿，納寐平，大便成形，每日一解，舌質(zhì)暗紅，苔白略厚，舌下脈絡(luò)迂曲增粗，脈浮弦滑。查體：雙肺聞及干濕性啰音。辨證為表寒里飲。治宜解表散寒，溫肺化飲，行氣滌痰化瘀。方用小青龍湯合蠲哮湯加減，藥用：麻黃10g，桂枝12g，干姜6g，細(xì)辛3g，五味子6g，法半夏9g，白芍10g，甘草6g，葶藶子10g，青皮6g，陳皮6g檳榔15g，桃仁10g，制大黃6g，生姜6g，鬼箭羽15g，穿山龍15g。7劑。日1劑，水煎2次，藥汁混合，共取汁300mL，分上下午2次溫服。

2018年3月24日二診：患者服藥后胸悶氣喘、咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無鼻塞流涕，無腹脹，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦滑。中藥予益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯加減繼服。

按患者外感風(fēng)寒，觸動伏痰，痰升氣阻，氣道攣急，肺失宣肅，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。風(fēng)寒外襲，肺氣失于宣肅，故出現(xiàn)鼻塞、流涕等外感癥狀；肺氣上逆，故咳嗽；肺失宣肅，氣機(jī)壅塞，故胸悶氣喘、腹脹；痰隨氣升，故喉中哮鳴音、咳白稀痰；寒為陰邪，故進(jìn)食生冷則癥狀加重；氣津不布，津不上承，故口干不欲飲；患者宿痰內(nèi)伏，氣機(jī)不暢，日久致瘀，故舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲增粗。擬方小青龍湯合蠲哮湯加減，小青龍湯可解表散寒，溫肺化飲，表里同治；蠲哮湯疏利氣機(jī)，滌痰化瘀；穿山龍加強(qiáng)活血祛痰之功。