陸軼 李春堅(jiān)

隨著介入治療的普及開展，近幾年我國(guó)冠心病介入手術(shù)例數(shù)正以指數(shù)級(jí)別增長(zhǎng)。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017概要》［1］2016年我國(guó)大陸地區(qū)的介入治療數(shù)量達(dá)到666 495例，較2015年增加了17.4%。隨著疑難復(fù)雜手術(shù)的開展和介入治療頻度的增加，患者和術(shù)者在介入治療過程中受到的輻射劑量可能顯著增高，冠心病介入治療的輻射防護(hù)問題已引起了越來越廣泛的關(guān)注。

從事介入治療的醫(yī)護(hù)人員，特別是年輕醫(yī)師的輻射防護(hù)意識(shí)和防護(hù)知識(shí)顯著不足。Uri［2］對(duì)英國(guó)醫(yī)師進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63%不能正確評(píng)估輻射風(fēng)險(xiǎn)，15%認(rèn)為超聲和磁共振成像利用電離輻射，11%認(rèn)為放射性核素研究不涉及電離輻射。Lee等［3］對(duì)美國(guó)急診科和放射科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅9%急診科醫(yī)師認(rèn)為CT輻射劑量可能增加疾病風(fēng)險(xiǎn)。Shiralkar等［4］對(duì)英國(guó)各?？漆t(yī)師進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，97%醫(yī)師低估了輻射的風(fēng)險(xiǎn)。張秀華等［5］對(duì)醫(yī)院內(nèi)涉及輻射相關(guān)工作的120名醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%的醫(yī)師不了解輻射防護(hù)的原則。譚雪雁等［6］對(duì)3所醫(yī)院共249名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅8.84%的醫(yī)務(wù)人員行X線檢查時(shí)注意對(duì)非照射部位進(jìn)行防護(hù)。陳秀梅等［7］對(duì)108名導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院的介入放射手術(shù)量每周＞30臺(tái)達(dá)33.3%， 每臺(tái)介入手術(shù)的曝光時(shí)間＞30 min達(dá)14.5%，介入手術(shù)過程中鉛圍裙的使用率僅為72.2%，不佩戴放射檢測(cè)儀者占4.6%，不能確定放射檢測(cè)儀佩戴位置的醫(yī)務(wù)人員占9.3%。劉霓［8］對(duì)84名介入手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)輻射有較高的防護(hù)意識(shí)，但輻射防護(hù)相關(guān)知識(shí)欠缺，自身防護(hù)行為較差。因此，介入手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)輻射防護(hù)培訓(xùn)、提高輻射防護(hù)意識(shí)及改善輻射防護(hù)行為。

本文旨在為從事冠心病介入治療的醫(yī)護(hù)人員普及輻射防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，提高其輻射防護(hù)意識(shí)，介紹輻射防護(hù)方法，以減少在放射介入治療過程中醫(yī)師和患者不必要的輻射暴露、降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1 冠心病介入治療術(shù)中輻射的影響

1.1 確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)

（1）確定性效應(yīng)（deterministic effect）：射線照射人體產(chǎn)生輻射效應(yīng)存在劑量閾值（閾值的大小和生物體的特異性相關(guān)），確定性效應(yīng)是指當(dāng)生物組織或器官接受超過這一輻射閾值時(shí)產(chǎn)生的輻射效應(yīng)，其結(jié)果可能導(dǎo)致照射部位一定數(shù)量的細(xì)胞死亡，直至組織壞死。確定性效應(yīng)的損傷程度隨輻射劑量的增加而加劇。典型的確定性輻射效應(yīng)包括放射性皮膚損傷、晶狀體渾濁等。（2）隨機(jī)性效應(yīng)（stochastic effect）：隨機(jī)性效應(yīng)是指射線照射人體時(shí)，電離輻射通過直接或間接方式使細(xì)胞內(nèi)控制生長(zhǎng)和分裂增殖等重要功能的大分子或遺傳物質(zhì)受到損傷，這些細(xì)胞繁殖出的細(xì)胞克隆經(jīng)過一定的潛伏期后可能發(fā)生惡變。這種隨機(jī)性效應(yīng)發(fā)生與否不存在輻射劑量閾值。但隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生概率與輻射劑量間存在線性關(guān)系。典型的隨機(jī)性效應(yīng)包括癌癥、基因突變等［9-10］。

1.2 介入治療中患者的輻射風(fēng)險(xiǎn)

（1）放射性皮膚損傷：放射線射入部位的皮膚組織接受到的輻射劑量最大，其輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)亦最大，主要表現(xiàn)為急性放射性皮膚損傷。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（International Commission on Radiological Protection，ICRP）第85號(hào)報(bào)告建議將急性放射性皮膚損傷確定性效應(yīng)的閾劑量設(shè)為2 Gy。當(dāng)皮膚受到2 Gy劑量照射時(shí)可能發(fā)生紅斑，受到7 Gy照射時(shí)可能發(fā)生永久性脫毛，劑量超過12 Gy時(shí)可能發(fā)生皮膚壞死［11］。（2）腫瘤：患者不同器官和組織受到射線照射后均有罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。Johnson等［12］調(diào)查顯示，有復(fù)雜心臟疾病需要高暴露輻射檢查的兒童癌癥風(fēng)險(xiǎn)提高了6.5%。Huang等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在64排CT非創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈血管成像技術(shù)（computed tomography coronary angiography）檢查后，輻射誘發(fā)的惡性腫瘤在青年人群發(fā)病較老年人群多見。且可能因乳腺對(duì)射線較敏感，女性比男性更易罹患輻射相關(guān)的乳腺癌。

1.3 介入治療中術(shù)者的輻射風(fēng)險(xiǎn)

由于介入醫(yī)務(wù)人員受到長(zhǎng)期的輻射暴露，這種長(zhǎng)期的輻射累積劑量可能產(chǎn)生更多潛在的輻射疾病風(fēng)險(xiǎn)。周軍榮［14］對(duì)34名導(dǎo)管室介入醫(yī)護(hù)人員按是否采取輻射防護(hù)措施分為防護(hù)組（1011例）和對(duì)照組（927例），發(fā)現(xiàn)在927例術(shù)中防護(hù)組醫(yī)護(hù)人員輻射相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率為8.33%，對(duì)照組為47.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）。

（1）晶狀體渾濁：晶狀體對(duì)輻射的敏感性高，容易產(chǎn)生晶狀體渾濁，其中后囊下白內(nèi)障為最常見的輻射性白內(nèi)障類型，由于渾濁位于視軸，早期即可出現(xiàn)明顯視力障礙。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)ICRP于2012年第118號(hào)出版物建議將眼晶狀體急性確定性效應(yīng)閾劑量減至0.5 Gy［15］。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）2012年發(fā)布的《國(guó)際輻射防護(hù)和輻射源安全基本安全標(biāo)準(zhǔn)》采納了ICRP上述關(guān)于新的眼晶狀體職業(yè)照射劑量限值的建議，限定眼晶狀體連續(xù)5年的年平均劑量當(dāng)量不超過 20 mSv（5年內(nèi)不超過100 mSv），并且任何單一年份內(nèi)劑量當(dāng)量不超過50 mSv，與之前規(guī)定的眼晶狀體劑量限值（150 mSv/a）相比有很大幅度的下調(diào)［16］。陳玉浩［17］對(duì)178名醫(yī)用X線工作人員（356只眼）進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員的晶狀體渾濁率為93.82%，形態(tài)以點(diǎn)狀及粉塵狀渾濁為主，其中67只眼（18.72%）伴有晶狀體后囊下點(diǎn)狀渾濁，建議相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)晶狀體的保護(hù)。（2）生育障礙：從事介入工作的醫(yī)務(wù)人員的睪丸或卵巢長(zhǎng)期受到輻射后可引起不同程度的生育障礙。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)ICRP第41號(hào)報(bào)告將吸收劑量引起男性永久不育的確定性效應(yīng)閾值劑量定為3.5～6 Gy，女性定為2.5～6 Gy［18］。Latini等［19］報(bào)道稱，在心血管介入醫(yī)師30年的職業(yè)生涯中，性腺受到0.5～1 Gy的累積輻射劑量。（3）腫瘤：長(zhǎng)期從事介入治療的手術(shù)醫(yī)師發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加，這一問題受到各國(guó)醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， SCAI）于2014年報(bào)道，36例罹患頭頸部腫瘤的介入醫(yī)師中，86%的腫瘤發(fā)生在左側(cè)，有可能與長(zhǎng)期從事介入治療工作有關(guān)［20］。Venneri等［21］研究認(rèn)為，介入導(dǎo)管室內(nèi)的高暴露工作人員（每年吸收劑量達(dá)到5 mSv）未來20年內(nèi)癌癥（致死性與非致死性）的風(fēng)險(xiǎn)增加1%左右。這值得引起介入相關(guān)工作人員的高度關(guān)注。（4）染色體與細(xì)胞畸變：長(zhǎng)期的輻射暴露對(duì)從事介入治療的醫(yī)務(wù)人員的遺傳物質(zhì)也可能造成損傷。Zakeri等［22］研究發(fā)現(xiàn)從事心臟介入手術(shù)醫(yī)師的染色體斷裂率顯著高于非介入手術(shù)醫(yī)師（p＜0.01），細(xì)胞畸變率也顯著高于非介入手術(shù)醫(yī)師（p＜0.05）。（5）免疫系統(tǒng)影響：長(zhǎng)期的輻射暴露也會(huì)對(duì)從事介入治療醫(yī)務(wù)人員的機(jī)體免疫能力產(chǎn)生不良影響。Li等［23］對(duì)205名有輻射相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員的血液樣本進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與未從事輻射相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員相比，淋巴細(xì)胞比例顯著增加（p＜0.01），嗜中性粒細(xì)胞比例顯著降低（p＜0.01）。補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4顯著增加（p＜0.01），IgG顯著增加（p＜0.05），IgM顯著降低（p＜0.01），提示從事輻射相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員的免疫功能可能受到不良影響。（6）骨關(guān)節(jié)疾病：由于從事介入治療工作的醫(yī)務(wù)人員需要穿戴鉛衣，長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度的負(fù)重對(duì)骨關(guān)節(jié)可造成不良影響。Klein等［24］對(duì)平均從事心臟介入工作達(dá)16年的介入醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)健康調(diào)查，結(jié)果顯示約半數(shù)醫(yī)師發(fā)生了骨科相關(guān)疾病，其中腰椎受損最為多見，占34.4%，頸椎病占24.7%，其余骨關(guān)節(jié)病占19.6%?？梢妭鹘y(tǒng)鉛衣在保護(hù)廣大介入醫(yī)務(wù)工作人員的同時(shí)，也對(duì)其健康帶來了不良影響。

2 冠心病介入治療術(shù)中的輻射防護(hù)

2.1 輻射防護(hù)的三大原則［25］

（1）放射實(shí)踐的正當(dāng)化：輻射照射的實(shí)踐，除非對(duì)受照個(gè)人或社會(huì)帶來的利益足以彌補(bǔ)其可能引起的輻射危害（包括健康與非健康危害），否則就不得采取此種實(shí)踐。（2）放射防護(hù)的最優(yōu)化：對(duì)于來自一項(xiàng)實(shí)踐中的任何特定源的照射，應(yīng)使防護(hù)與安全最優(yōu)化。在考慮了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素之后，個(gè)人受照劑量的大小、受照射的人數(shù)以及受照射的可能性均保持在可合理達(dá)到的盡量低的水平。（3）個(gè)人劑量限制：個(gè)人劑量限制是為保護(hù)個(gè)體而設(shè)定的輻射防護(hù)水平，是不可接受的劑量范圍的下限值。這有利于防止發(fā)生確定性效應(yīng)，并將隨機(jī)性效應(yīng)限制在可接受的水平。

2.2 介入治療術(shù)中患者的射線防護(hù)

（1）儀器參數(shù)設(shè)置：在能夠獲取可接受影像質(zhì)量的情況下，減少投照面積，使用最低采集幀率和最低脈沖頻率的脈沖透視模式。據(jù)Hansen等［26］研究報(bào)道，分別使用7.5 p/s脈沖與10 p/s脈沖對(duì)患者進(jìn)行介入診療，發(fā)現(xiàn)低頻脈沖組可顯著減小輻射劑量，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高頻脈沖組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）時(shí)間防護(hù)：隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者所受的輻射劑量也隨之增加。Suzuki等［27］研究發(fā)現(xiàn)，在介入手術(shù)中患者體表處照射野中心的吸收劑量與術(shù)中透視時(shí)間成線性正相關(guān)（r=0.621， P=0.01）。故在滿足臨床需要的情況下，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，以減少患者的輻射劑量。（3）距離防護(hù)：Hirshfeld等［28］研究顯示在手術(shù)操作允許的情況下，應(yīng)盡可能增加X線球管與患者之間的距離，盡可能減少患者與影像探測(cè)器之間的距離。建議控制球管中心到診療床的距離為80 cm左右，影像探測(cè)器到診療床的距離控制在30 cm左右，這樣可以有效減少患者的輻射劑量。Kuon等［29］通過測(cè)量X線球管各個(gè)角度輻射場(chǎng)的改變發(fā)現(xiàn)，左前斜位（left anterior oblique，LAO）較右前斜位（right anterior oblique，RAO）和正位（postero-anterior，PA）對(duì)患者和術(shù)者的輻射劑量都要高。這主要可能由于LAO位投射時(shí)需要穿過患者的脊柱和縱隔，需要更高劑量的輻射，且RAO位患者與放射源間的距離更長(zhǎng)，需要的輻射劑量隨之降低。因此，建議術(shù)者盡量選擇RAO位，并選擇低角度成像。此外，術(shù)者可通過不斷旋轉(zhuǎn)X線球管改變?nèi)肷潼c(diǎn)，減少患者體表同一部位受到的輻射照射，以減少輻射損傷的概率。（4）屏蔽防護(hù)：對(duì)于兒童患者，術(shù)者更應(yīng)仔細(xì)考慮采取最優(yōu)化的防護(hù)屏蔽措施，盡可能保護(hù)甲狀腺、乳腺、眼晶狀體和性腺等敏感器官。劉曉晗等［30］研究報(bào)道，通過使用濾過板、性腺部位鋪墊三角巾等防護(hù)措施可顯著降低患兒的輻照劑量。（5）對(duì)比劑注射方法：趙紅巖等［31］認(rèn)為對(duì)比劑自動(dòng)注射系統(tǒng)（automated contrast injection system，ACIS）內(nèi)置多種傳感器，手柄按鈕可精確控制對(duì)比劑的流速和劑量。與傳統(tǒng)對(duì)比劑手動(dòng)注射系統(tǒng)（manual contrast injection system，MCIS）相比，一方面提高了注射對(duì)比劑與采集影像的配合默契程度，間接減少了采集影像的時(shí)間與患者的輻射暴露；另一方面術(shù)者在造影術(shù)中可位于檢查床的尾端、遠(yuǎn)離輻射源，從而顯著減少術(shù)者的輻射暴露。

2.3 介入治療術(shù)中術(shù)者的輻射防護(hù)

（1）時(shí)間防護(hù)：在滿足臨床需要的情況下，把透視次數(shù)、透視時(shí)間和攝影時(shí)間降到最少，減少不必要的輻射劑量。（2）距離防護(hù)：射線的衰減與距離的平方成反比，因此介入醫(yī)務(wù)人員需要盡量避免射線的直接照射，尤其是性腺、甲狀腺及晶狀體等對(duì)輻射敏感的器官。Mercuri等［32］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)術(shù)者距離放射源更近，故與股動(dòng)脈入徑比較，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)者接受的輻射劑量可能更高。（3）屏蔽防護(hù)：設(shè)備屏蔽包括光柵、濾過板及鉛擋板等。個(gè)人屏蔽裝備包括傳統(tǒng)鉛衣、鉛圍裙、鉛帽及鉛眼鏡等。需要注意屏蔽裝備有無損壞和異常，傳統(tǒng)鉛衣應(yīng)避免彎折，否則可能影響射線屏蔽效果。一般鉛衣的壽命為4年左右，需要及時(shí)更換。此外使用新型防護(hù)設(shè)備也可進(jìn)一步提高防護(hù)效率。王樹華等［33］通過對(duì)介入術(shù)者不同部位的累積輻射劑量測(cè)量發(fā)現(xiàn)，相比于使用單一種類鉛擋板，聯(lián)合使用床邊吊屏和掛屏鉛擋板可提高約40倍的輻射防護(hù)效果，建議聯(lián)合使用床邊吊屏和掛屏鉛擋板進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)術(shù)者的輻射防護(hù)。（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）機(jī)器人：Granada等［34］報(bào)道新型PCI術(shù)機(jī)器人應(yīng)用于PCI術(shù)可減少介入醫(yī)師的輻射暴露，可能減少手術(shù)醫(yī)師的防護(hù)服穿戴時(shí)間。但是，PCI機(jī)器人作為新興事物尚有諸多方面待完善，如缺乏觸覺反饋，這一問題在處理高度迂曲病變、嚴(yán)重鈣化病變和慢性閉塞病變時(shí)尤為突出，有待進(jìn)一步的研究發(fā)展［35］。（5）新型防護(hù)裝置：筆者在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，研發(fā)設(shè)計(jì)了一套新型防護(hù)裝置，并獲得國(guó)家新型實(shí)用專利。經(jīng)檢測(cè)，新型防護(hù)裝置的輻射防護(hù)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鉛衣，實(shí)現(xiàn)了術(shù)者胸以下部位“零負(fù)重”，使術(shù)者腰部和下肢從厚重的傳統(tǒng)鉛衣“解放”出來。

隨著冠心病介入治療的普及開展，更多的臨床醫(yī)務(wù)人員投入到介入治療工作中來。心血管專業(yè)醫(yī)務(wù)人員由于不熟悉輻射防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，缺少相關(guān)輻射防護(hù)的培訓(xùn)，防護(hù)意識(shí)相對(duì)薄弱，忽視了對(duì)自身健康的充分保護(hù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)宣傳力度、增加相關(guān)培訓(xùn)、普及有關(guān)輻射防護(hù)知識(shí)、強(qiáng)化從事介入工作的醫(yī)務(wù)人員的輻射防護(hù)意識(shí)，使其更加注重對(duì)患者、自身和周圍醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。期待各級(jí)診療單位在開展介入診療工作時(shí)，能積極有效地采取措施減少患者不必要的輻射暴露或損傷，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的自身輻射防護(hù)，保護(hù)放射從業(yè)人員的安全與健康。