李 錦 陳 軍 劉 芳 張 敏 桑 紅

臨床資料患者，女，28歲。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，體溫最高達(dá)39.2℃，自行口服頭孢類(lèi)、退熱藥物，但仍反復(fù)發(fā)熱，后患者面部出現(xiàn)紅斑，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。體格檢查：面部對(duì)稱(chēng)性蝶形紅斑，雙下肢輕度水腫。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×109/L，血小板計(jì)數(shù)92×109/L；尿常規(guī)：尿隱血2+,尿蛋白2+，24小時(shí)尿蛋白定量：0.28 g/L；體液免疫：補(bǔ)體C3 30.239 g/L，補(bǔ)體C4 0.067 g/L；自身抗體：抗核抗體陽(yáng)性，滴度大于1∶1000，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，滴度大于1∶100。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。予甲潑尼龍40 mg靜滴1次/日、復(fù)方甘草酸苷、硫酸羥氯喹等治療，至2016年7月糖皮質(zhì)激素減量至潑尼松25 mg口服1次/日，復(fù)方甘草酸苷3片口服3次/日等，患者無(wú)發(fā)熱，面部紅斑逐漸消退，病情穩(wěn)定。

此次入院1周前患者泰國(guó)旅游后出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫最高為39.5°，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予哌拉西林抗感染治療，但仍反復(fù)發(fā)熱。5天后出現(xiàn)右下腹部疼痛，查腹部平片：不完全腸梗阻，予以禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素等治療，腹部疼痛好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治收住入院。體格檢查示：體溫39.5度，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/78 mmHg，全身未見(jiàn)明顯皮疹，右下腹部輕度壓痛。入院檢查示：血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.9%，嗜酸粒細(xì)胞0，血小板計(jì)數(shù)97×109/L，C反應(yīng)蛋白53.3 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿隱血3+；糞常規(guī)：稀便，真菌及細(xì)菌均陰性；血生化：白蛋白18.8 g/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，乳酸脫氫酶964 U/L，淀粉酶592 U/L，脂肪酶2030 U/L，白介素-6 437.3 ng/L，降鈣素原0.982 μg/L；血沉：34 mm/h；體液免疫：IgE283 IU/mL，C3 31.04 g/L，C4 0.1 g/L；自身抗體：抗核抗體陽(yáng)性，滴度大于1∶1000，抗雙鏈DNA陽(yáng)性，滴度大于1∶100。胸腹部CT：雙肺間質(zhì)性肺炎；盆腔少量積液，部分腸腔積氣，未見(jiàn)氣液平，胰腺周?chē)匆?jiàn)明顯滲出，考慮：不完全腸梗阻。患者反復(fù)高熱，送檢3次血培養(yǎng)，治療上予禁食，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼，甲潑尼龍40 mg靜滴日1次，頭孢替安1 g靜滴日2次，蘭索拉唑護(hù)胃、生長(zhǎng)抑素抑酸、補(bǔ)充白蛋白、消炎痛栓退熱等支持對(duì)癥治療。后第2次血培養(yǎng)回報(bào)雙瓶均有傷寒沙門(mén)菌生長(zhǎng)，遂將病人單間病房隔離，紫外線消毒病房日1次，排泄物消毒處理，并停用頭孢替安，予比阿培南3 g靜滴日3次，后患者體溫逐漸下降，繼續(xù)予甲潑尼龍40 mg靜滴日1次，比阿培南3 g靜滴日3次共10日，后經(jīng)多次糞培養(yǎng)顯示無(wú)菌生長(zhǎng)。隨訪至今，患者一般情況可，未再出現(xiàn)發(fā)熱畏寒及腹部疼痛等不適，無(wú)病情再發(fā)。

討論SLE是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，因其存在體液免疫和細(xì)胞免疫功能障礙，常伴有腎功能障礙、溶血性貧血、粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能障礙，治療過(guò)程中又往往長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑，從而導(dǎo)致SLE患者對(duì)各類(lèi)細(xì)菌、真菌及病毒易感。因感染導(dǎo)致死亡，死亡率約4.7%[1]。

沙門(mén)菌屬于革蘭陰性細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體處于體液免疫和細(xì)胞免疫功能障礙時(shí)易感，并常導(dǎo)致感染更為嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在亞洲，每100000個(gè)SLE患者就有100個(gè)患者曾感染沙門(mén)菌[2]。傷寒是由傷寒沙門(mén)菌感染所致，初始常表現(xiàn)為發(fā)熱乏力，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)稽留熱、傷寒舌、玫瑰疹、相對(duì)緩脈、腹部不適、肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸出血及腸穿孔。血培養(yǎng)及糞培養(yǎng)為診斷傷寒的金標(biāo)準(zhǔn)，而肥達(dá)實(shí)驗(yàn)可以輔助診斷。Pegues等[3]通過(guò)統(tǒng)計(jì)2002-2009年間的2107例SLE患者發(fā)現(xiàn)，共有12例患者(0.57%)曾感染沙門(mén)菌屬，其中感染傷寒沙門(mén)菌的有3位。但現(xiàn)今感染傷寒的患者癥狀不夠典型，同時(shí)因抗生素的廣泛及早期使用，血培養(yǎng)陽(yáng)性率常常不高，所以容易誤診漏診。

本文中患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史1年余，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、硫酸羥氯喹等藥物治療。此次患者發(fā)病前有至泰國(guó)旅游食用當(dāng)?shù)靥厣澄锸?，后出現(xiàn)反復(fù)高熱、腹痛等癥狀。根據(jù)患者的病史及相關(guān)檢查，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)可能性大，但感染可能也不能排除。所以在初始治療時(shí)我們給予甲潑尼龍40 mg/d控制病情，同時(shí)使用對(duì)革蘭陽(yáng)性及陰性菌均有作用的二代頭孢控制感染，并予以禁食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。通過(guò)反復(fù)多次的血培養(yǎng)等檢查，患者確診為傷寒沙門(mén)桿菌感染后，我們將抗生素調(diào)整為對(duì)其敏感的比阿培南至足療程，最終發(fā)熱腹痛等癥狀均得到了控制。

回顧此病例特點(diǎn)，患者其實(shí)在入院時(shí)就表現(xiàn)出了稽留熱、右下腹疼痛、相對(duì)緩脈等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示嗜酸粒細(xì)胞比值明顯降低等，這都與傷寒特征相符。但同時(shí)此患者存在血常規(guī)三系偏低、尿常規(guī)有隱血及蛋白、自身抗體滴度較高等病情活動(dòng)表現(xiàn)，SLE病情活動(dòng)時(shí)也可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腸梗阻等癥狀[4]。而各種感染也是導(dǎo)致SLE病情活動(dòng)的一個(gè)誘因。因此我們考慮該患者此次發(fā)病與感染傷寒和SLE病情活動(dòng)均有關(guān)聯(lián)。因此對(duì)于此類(lèi)患者，我們都應(yīng)追根究底，尋找導(dǎo)致其病情活動(dòng)的原因以及感染源非常重要。