林琳

心力衰竭是各種心內(nèi)科疾病發(fā)展到終末階段, 嚴(yán)重危害患者的健康, 甚至死亡。心力衰竭的治療主要采取利尿劑, 由于機(jī)體在心力衰竭時(shí), 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活, 抗利尿激素分泌增加, 心臟排出血量減少, 外周血容量增加, 為了減輕體內(nèi)液體的潴留, 改善其水腫的臨床癥狀, 利尿劑必不可少。但是, 機(jī)體在長(zhǎng)期大量使用利尿劑的情況下, 鈉離子濃度降低, 機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生利尿劑抵抗, 鈉水潴留更加嚴(yán)重, 導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)一步加重, 從而形成惡性循環(huán)［1］。因此, 頑固性心力衰竭的常見并發(fā)癥之一為低鈉血癥, 同時(shí), 低鈉血癥也是判斷心力衰竭預(yù)后的關(guān)鍵因素之一,因此, 低鈉血癥的治療顯得尤為重要。托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑, 可以選擇性的抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結(jié)合, 提高機(jī)體內(nèi)液體的排除, 降低尿液的滲透壓, 提高血鈉濃度［2］。在起到抗心力衰竭的同時(shí), 具有糾正電解質(zhì)紊亂的作用。作者從2016年1月起對(duì)頑固性心力衰竭伴低鈉血癥患者給予托伐普坦治療, 療效顯著, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月～2017年1月在大連市友誼醫(yī)院心內(nèi)科治療的80例頑固性心力衰竭伴低鈉血癥患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組, 各40例。對(duì)照組女20例, 男20例,年齡45～65歲, 平均年齡 (55.0±3.3)歲。試驗(yàn)組女19例, 男21例, 年齡44～64歲, 平均年齡(56.0±2.7)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～70歲；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③LVEF＜40%；④血鈉濃度＜135 mmol/L；⑤自愿參加, 簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)試驗(yàn)藥物過敏的患者；②具有肝、腎功能不全的患者；③無口渴癥狀的患者；④低容量性低鈉血癥患者；⑤有其他嚴(yán)重心臟疾病的患者, 如心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病等；⑥不愿意參加研究的患者。

1.4方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療, 如強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂的治療方法。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115)治療, 15 mg/d,1次/d。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組患者24 h尿量, 治療5 d后復(fù)查NT-proBNP、血鈉、LVEF、血鉀、血肌酐水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者24 h尿量、NT-proBNP、血鈉、血鉀、血肌酐均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組患者LVEF比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

心力衰竭患者, 如果出現(xiàn)低鈉血癥的現(xiàn)象, 提示其病情嚴(yán)重, 預(yù)后不良。低鈉血癥同時(shí)也是反復(fù)住院、死亡率增加的主要原因, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 因此, 對(duì)于低鈉血癥的治療至關(guān)重要。目前, 臨床上常規(guī)治療主要使用利尿劑控制體內(nèi)液體量, 但由于利尿劑排鈉排鉀, 導(dǎo)致患者血鈉進(jìn)一步降低［3］。利尿劑應(yīng)用過大, 也可以導(dǎo)致利尿劑抵抗 , 加重水鈉潴留, 預(yù)后較差。目前, 對(duì)于利尿劑抵抗的認(rèn)識(shí)有幾種：①當(dāng)機(jī)體處于心力衰竭時(shí), 心功能下降, 其心房感受也處于不敏感狀態(tài), 精氨酸加壓素(AVP)釋放增加, 腎對(duì)水的重吸收增加, 高容量稀釋性低鈉血癥形成。②由于患者長(zhǎng)期使用利尿劑, 其腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞出現(xiàn)代償性肥大, 對(duì)水的重吸收增加。③長(zhǎng)期使用利尿劑的患者, 其AVP增加, 通過心房感受器, 其作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞的V2受體上, 導(dǎo)致腎臟重吸收水分增加。AVP 作用于V2受體上, 導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)游離水清除增加, 心臟前后負(fù)荷增加, 出現(xiàn)早期心力衰竭癥狀。雖然在臨床上AVP增加時(shí)機(jī)體有一定的代償作用, 但是, 如果長(zhǎng)時(shí)間的AVP 增加, 其心力衰竭會(huì)越來越嚴(yán)重［4-7］。

托伐普坦是選擇性的V2受體拮抗劑, 為臨床上的新型藥物, 其作用機(jī)制不同于常規(guī)的利尿劑, 與血管加壓素V2受體的親和力強(qiáng), 機(jī)體內(nèi)自由水清除率增加, 同時(shí)可以降低尿液滲透壓, 機(jī)體液體排出增多, 血鈉濃度得到提高。大量臨床研究表明, 使用托伐普坦治療心力衰竭合并低鈉血癥的患者, 其臨床療效顯著, 部分患者有藥物不良反應(yīng)［8-12］。因此,使用合理的指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物早期療效就顯得尤為重要。蛋白質(zhì)的終末產(chǎn)物是血尿素氮, 其主要是由氨基酸脫氨基分解, 主要有氨氣(NH3)和二氧化碳(CO2)在肝臟內(nèi)形成尿素, 其生成受多種因素影響。血尿素氮經(jīng)腎小球過濾后經(jīng)尿液排出體外,也有少量經(jīng)腎小管排出, 心力衰竭患者由于其神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂, 腎臟尿素氮排出過少, 導(dǎo)致血尿素氮水平升高［13-15］。血尿素氮水平受多種因素調(diào)節(jié), 與飲食、蛋白質(zhì)的分解、肝臟功能狀況等有關(guān)。心力衰竭合并胃腸道淤血時(shí), 患者的肝功能也會(huì)出現(xiàn)異常, 影響血尿素氮水平。仍需要大量的臨床試驗(yàn)去證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示, 試驗(yàn)組患者24 h尿量、NT-proBNP、血鈉、血鉀、血肌酐均優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 托伐普坦可以有效治療頑固性心力衰竭, 提高血鈉水平, 對(duì)患者肝功、腎功均有保護(hù)作用, 值得臨床推廣。

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