葉小強(qiáng) 黃磊 任明明

作者單位：518000 北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科

尿毒癥行血液透析患者容易誘發(fā)心臟器質(zhì)性和功能性改變［1］,隨著血液透析患者數(shù)量的增多,同時(shí)合并風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性瓣膜病變、主動(dòng)脈夾層、先天性心臟病等心臟病變的患者也不少見。由于尿毒癥患者存在自身代謝、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及酸堿電解質(zhì)的特殊性和局限性,腎功能衰竭(腎衰)患者行體外循環(huán)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高于非腎功能衰竭患者,腎衰成為心血管手術(shù)并發(fā)癥和死亡率最高的危險(xiǎn)因素之一［2］。為血液透析依賴的腎衰患者行體外循環(huán)手術(shù),對(duì)患者本人和醫(yī)生都是一項(xiàng)重大考驗(yàn)。本文通過本單位的治療經(jīng)驗(yàn),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)血液透析依賴的腎衰患者行體外循環(huán)手術(shù)的相關(guān)治療進(jìn)行闡述。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年1月北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科收治的6例腎衰血液透析合并體外循環(huán)手術(shù)患者,其中,男4例,女2例；年齡26～56歲,平均年齡40歲；體重30～87 kg,平均體重58.5 kg。腎衰病因：3例慢性腎炎,2例糖尿病腎病,1例病因不詳。術(shù)前血液透析時(shí)間1周～1年,中位血液透析時(shí)間6個(gè)月。入院時(shí)肌酐250～849 μmol/L,中位肌酐420 μmol/L。心血管疾?。?例為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并重度關(guān)閉不全；1例為二尖瓣重度關(guān)閉不全；1例為主動(dòng)脈瓣二葉化畸形伴重度關(guān)閉不全,升主動(dòng)脈擴(kuò)張,二尖瓣重度關(guān)閉不全；1例為主動(dòng)脈A型夾層；1例為感染性心內(nèi)膜炎,主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全,二尖瓣中度關(guān)閉不全。心功能：根據(jù)紐約心功能分期,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)2級(jí)2例,NYHA 3級(jí)3例,NYHA 4級(jí)1例。術(shù)前左心室舒張末徑48～70 mm,中位左心室舒張末徑55.5 mm；左心室射血分?jǐn)?shù)48%～65%,中位左心室射血分?jǐn)?shù)60.5%。6例患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查,均未見明顯冠脈狹窄。

1.2 方法 手術(shù)前1 d常規(guī)行血液透析治療,將血鉀維持于4.0～4.8 mmol/L,中位血鉀為 4.5 mmol/L；術(shù)前根據(jù)病情不同,適當(dāng)加用多巴胺強(qiáng)心治療；對(duì)于術(shù)前通過動(dòng)靜脈造瘺行血液透析的患者,在手術(shù)結(jié)束前常規(guī)留置股靜脈置管備床邊血液透析治療,同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)動(dòng)靜脈造瘺側(cè)肢體的保護(hù)。術(shù)畢回監(jiān)護(hù)室開始血液透析時(shí)間為60～170 min,中位血液透析時(shí)間為120 min,常規(guī)每隔1～3 h行動(dòng)脈血?dú)夥治?維持水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)輸入濃縮血小板1～2 IU,血紅蛋白＜90 g/L 時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液,根據(jù)患者血漿滲透壓、血漿白蛋白濃度及循環(huán)血容量高低輸入適量新鮮冰凍血漿。3例患者行二尖瓣機(jī)械瓣置換+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形術(shù),1例行二尖瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形術(shù),1例行Bentall術(shù)+二尖瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形術(shù)；1例行升主動(dòng)脈置換+全主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架植入術(shù)。心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間為119～204 min,中位心肺流轉(zhuǎn)時(shí)間為 181.5 min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為55～144 min,中位主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為 109 min；術(shù)中出血量為600～1000 ml,中位術(shù)中出血量為900 ml；術(shù)中常規(guī)行超濾處理,超濾量為2000～5500 ml,中位超濾量為2750 ml；術(shù)后4例在開放主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳,2例在行術(shù)中除顫2次后復(fù)跳；術(shù)中常規(guī)放置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)后全部康復(fù)出院,短期生存率為100%(6/6)。1例感染性心內(nèi)膜炎術(shù)前即存在心功能衰竭患者,術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征,在術(shù)后回監(jiān)護(hù)室當(dāng)天即置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助循環(huán),并加用垂體后葉素維持血壓,IABP輔助1周后順利撤機(jī),并在術(shù)后12 d因肺部感染行氣管切開,經(jīng)積極治療后脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第1天心包胸骨后引流190～300 ml,中位心包胸骨后引流為250 ml。呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間24 h～29 d,中位呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為48 h；術(shù)后ICU住院時(shí)間3～64 d,中位術(shù)后ICU住院時(shí)間為5.5 d。所有患者無大出血、嚴(yán)重水電、解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。出院前心功能 NYHA 評(píng)級(jí)2級(jí)4例,3級(jí)2例。

3 討論

隨著當(dāng)前醫(yī)療水平的提高及社保的普及,尿毒癥血液透析患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),心血管疾病的并發(fā)癥已成為尿毒癥患者死亡的主要原因［3］,也使得尿毒癥合并心血管疾病,包括瓣膜病、冠心病、主動(dòng)脈夾層等需要體外循環(huán)手術(shù)的情況越來越多見。

尿毒癥患者有著其獨(dú)特的全身性病理生理特點(diǎn),包括動(dòng)脈粥樣硬化癥、冠脈彌漫性狹窄、主動(dòng)脈壁鈣化、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、凝血功能異常、全身抵抗力降低等特點(diǎn),同時(shí)容易合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關(guān)代謝性疾?。?］,這些無疑會(huì)增加體外循環(huán)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率將明顯升高［5］。腎衰患者行心血管手術(shù)后病死率在50%以上,若為瓣膜置換術(shù)則病死率更高［6］。在進(jìn)入終末期腎病之前,尿毒癥已開始毒害心肌組織導(dǎo)致致出現(xiàn)尿毒癥性心臟?。?］,文獻(xiàn)顯示,術(shù)前即有腎功能不全患者在接受心臟手術(shù)后,傷口引流量、心律失常、延遲通氣、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥明顯增加［8］。而尿毒癥患者行體外循環(huán)手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非終末期腎病組。

腎替代治療(RRT)是尿毒癥患者賴于生存的手段,也是在體外循環(huán)圍手術(shù)期治療的最重要的武器。術(shù)前1 d血液透析、降鉀、維持酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂,保持穩(wěn)定的心功能狀態(tài),維持血鉀于正常低限水平,可給手術(shù)日當(dāng)天的液體輸注和補(bǔ)鉀治療創(chuàng)造較大的液體空間。術(shù)前根據(jù)心功能狀態(tài),適當(dāng)強(qiáng)心支持治療；由于腎衰患者代謝障礙,使用洋地黃藥物時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒［9］,術(shù)前強(qiáng)心治療可選用多巴胺。術(shù)中使用低溫體外循環(huán),常規(guī)使用超濾技術(shù),濃縮血紅蛋白、血漿蛋白等有效成分,減輕心臟負(fù)荷,并可能清除部分炎癥因子,減輕機(jī)體的炎癥打擊［10］；術(shù)中均常規(guī)留置股靜脈置管備血液透析治療。返回監(jiān)護(hù)室后,盡早進(jìn)行持續(xù)性腎替代治療(CRRT),控制血流速于150～200 ml/min,根據(jù)血容量情況調(diào)整透析量,間隔2 h時(shí)復(fù)查血?dú)?及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿異常。此后根據(jù)患者心功能狀態(tài),逐漸將CRRT轉(zhuǎn)為RRT。本文6例患者術(shù)前均行RRT治療、術(shù)中超濾、術(shù)后早期CRRT治療,除有1例術(shù)前心衰的患者在術(shù)后再次出現(xiàn)低心排血量綜合征之外,各例患者均未出現(xiàn)1天均為無肝素透析,術(shù)后24 h排除凝血功能障礙及出血風(fēng)險(xiǎn)后可加用肝素透析抗凝［11］。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示,尿毒癥合并體外循環(huán)手術(shù)的患者,手術(shù)越復(fù)雜,術(shù)后死亡率越高［12］。

Deutsch等［13］報(bào)道的204例尿毒癥患者行心臟手術(shù)30 d死亡率為17.6%,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)合并瓣膜置換組的死亡率明顯高于單純CABG組和單純換瓣組。Jault等［14］回顧性分析了124例尿毒癥合并心臟手術(shù)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)的復(fù)雜類型是死亡率增加的最大風(fēng)險(xiǎn)因素。所以對(duì)于此類患者,術(shù)中應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)步驟,縮短手術(shù)及體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間,減少機(jī)體炎癥創(chuàng)傷,以利于早期拔除氣管插管和術(shù)后心肺功能恢復(fù)。本文6例患者在術(shù)前均行冠脈CTA檢查排除冠脈狹窄問題,術(shù)前制定正確的手術(shù)方案和補(bǔ)救方案,術(shù)中方可從容應(yīng)對(duì)。

總之,尿毒癥給體外循環(huán)圍手術(shù)期將帶來諸多不利影響,增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),但尿毒癥并非為體外循環(huán)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。隨著心血管外科整體水平的提高,腎衰患者接受體外循環(huán)手術(shù)變得相對(duì)安全。圍術(shù)期綜合應(yīng)用RRT穩(wěn)定酸堿、電解質(zhì)及血容量平衡,制定正確的手術(shù)方案保證手術(shù)效果,減少手術(shù)時(shí)間,將可以使此類患者獲得較好的效果。本文隨訪時(shí)間較短,長(zhǎng)期的治療效果有待進(jìn)一步隨訪觀察。