許洪梅 閔愛萍 羅曉

[摘要] 目的 探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床價(jià)值。 方法 收集2015年5月～2017年5月樂山市人民醫(yī)院收治的因兇險(xiǎn)性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦78例作為研究對象，按照簡單數(shù)字表法分為觀察組和對照組。其中觀察組40例采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；對照組38例采用常規(guī)止血法，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、縮宮素使用量、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)、子宮切除及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、縮宮素使用量、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24 h出血量、子宮切除情況及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 將子宮動(dòng)脈結(jié)扎應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，臨床效果顯著，安全可靠，可在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮動(dòng)脈結(jié)扎；B-Lynch縫合；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of uterine artery ligation in cesarean section of pernicious placenta previa. Methods A total of 78 cases of cesarean section women admitted to the People′s Hospital of Leshan City from May 2015 to May 2017 were selected as study objects， they were randomly divided into observation group and control group according to the simple number list method. Forty cases in the observation group were treated with uterine artery ligation， 38 cases in the control group were treated with conventional hemostasis. The operation time， the dosage of oxytocin， intraoperative hemorrhage volume， blood transfusion volume， postoperative 24 h hemorrhage volume， postoperative 24 h body temperature， postoperative 24 h neutrophil counts， hysterectomy rate and incidence of complications were compared between the two groups. Results Compared with control group， the operation time， the dosage of oxytocin， intraoperative hemorrhage volume， blood transfusion volume， postoperative 24 h hemorrhage volume， hysterectomy cases and postoperative incidence of complications were lower in observation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in the postoperative 24 h body temperature and neutrophil counts between two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of uterine artery ligation in the cesarean section with pernicious placenta previa is effective clinically， safe and reliable， and can be promoted in clinic.

[Key words] Pernicious placenta previa； Postpartum hemorrhage； Uterine artery ligation； B-Lynch suture； Cesarean section

近年來，隨著人工流產(chǎn)、宮腔操作機(jī)會(huì)的增加及剖宮產(chǎn)率和非必要引產(chǎn)率的逐年上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生日漸增多。兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，子宮表面血管粗大，血流豐富，約50%伴有胎盤植入[2]。而兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面出血難止，導(dǎo)致大出血有時(shí)無法控制，危及生命，是產(chǎn)科急診切除子宮的指征之一。生育能力的喪失，對患者生理、心理產(chǎn)生極大影響。如何快速、高效地實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后止血是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤所致的產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率為2%～3%[1]，可導(dǎo)致失血性休克，是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。因此，PPH是婦幼保健領(lǐng)域質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容。鑒于PPH對孕產(chǎn)婦和新生兒的危害，尋求合理有效的PPH止血策略，樂山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展了兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎對PPH的效果進(jìn)行評價(jià)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月因兇險(xiǎn)性前置胎盤在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦78例，根據(jù)簡單數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組40例，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；對照組38例，剖宮產(chǎn)中采用常規(guī)止血法。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦術(shù)前超聲提示前置胎盤，術(shù)中證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病史和藥物過敏史；②合并凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病；③術(shù)中子宮切口裂傷。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：171203）20 U，對有出血傾向者給予益母草注射液（成都第一制藥有限公司，批號(hào)：171203）2 mL宮體注射或子宮肌體部肌注欣母沛（Pharmacia & Upjohn Company Kalamazoo MI 49001，USA，批號(hào)：R77970）250～500 μg。

觀察組采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎法：胎盤娩出后，鉗夾住子宮切口，找準(zhǔn)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后，距子宮側(cè)緣2～3 cm處從前向后采用大號(hào)圓針與1號(hào)可吸收線進(jìn)行縫扎。如胎盤附著處仍有出血加行子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎。

對照組采用常規(guī)止血方法：包括止血和縮宮藥物、按摩子宮、宮腔填塞、B-Lynch縫合等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、縮宮素使用量、術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)、子宮切除及并發(fā)癥情況。采用稱重法計(jì)算術(shù)中出血量和術(shù)后24 h出血量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、縮宮素使用量、子宮切除情況比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較短，縮宮素使用量較少，子宮切除率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

隨著我國二孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠分娩人數(shù)越來越多，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率也增加了80%[3]。兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由歐洲學(xué)者Chattopadhyay等[4]于1993年首次提出并報(bào)道，高危因素包括多次剖宮產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)、多次引產(chǎn)及多次妊娠[5]，以上因素均增加了胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可引起一系列嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥[7-8]，如難治性PPH、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多臟器功能衰竭、休克等[9-10]，臨床治療過程中為了挽救生命常需切除子宮[11]，導(dǎo)致患者生育力喪失，能否有效控制出血直接關(guān)系子宮的保留與否[12-13]，因此控制出血是治療的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提高，絕大多數(shù)前置胎盤患者在產(chǎn)前均可確診，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)是兇險(xiǎn)性前置胎盤的傳統(tǒng)治療方法[14-17]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組指南[18]建議，對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)可以在妊娠滿36周后進(jìn)行，大部分患者選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[19]。

PPH指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 mL，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的首位因素[20]。有報(bào)道[21]全球每年約有50萬名婦女死于妊娠及分娩，其中產(chǎn)后大出血占1/3，產(chǎn)后大出血患者中約2/3的病例在產(chǎn)科出血“優(yōu)化的管理及良好的技術(shù)”中幸存下來[22-23]。國內(nèi)外資料顯示，B-Lynch縫合術(shù)在治療各種原因?qū)е碌淖訉m收縮乏力性難治性PPH時(shí)有良好的效果[24-25]，其止血機(jī)制是使整個(gè)子宮呈壓迫收縮狀態(tài)，機(jī)械性擠壓子宮平滑肌，易于形成血栓而止血；同時(shí)因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血，其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少[26-27]，安全可靠[28]。然而，經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)不能完全解決前置胎盤剝離面出血活躍問題[29]，有研究認(rèn)為低位B-Lynch縫合術(shù)使止血效果顯著增強(qiáng)[30-31]。

1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎用以治療PPH，此后該技術(shù)經(jīng)過一系列改進(jìn)，發(fā)展為宮旁血管結(jié)扎術(shù)，包括子宮動(dòng)脈上行支和下行支，并在臨床得到廣泛應(yīng)用[32]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎操作簡單、止血效果確切，費(fèi)用低廉，越來越受到重視[33-34]。由于子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈均存在吻合支，因此將子宮動(dòng)脈結(jié)扎，側(cè)支循環(huán)會(huì)快速建立，不會(huì)導(dǎo)致子宮出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，最終達(dá)到止血的目的[35]。劉瑩[35]采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞的方法治療剖宮產(chǎn)PPH患者，效果顯著，既有效保住了患者的生育功能，又提高了患者的生活質(zhì)量，被普遍認(rèn)同和接受。

迄今為止，臨床上尚無一種絕對優(yōu)勢的方法能夠預(yù)測和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中PPH的發(fā)生。既往遇到剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性大出血、休克時(shí)，只能采用子宮切除來挽救產(chǎn)婦生命，這一舍棄重要器官的救治措施使產(chǎn)婦完全喪失生育功能，同時(shí)又影響卵巢的血供，導(dǎo)致卵巢早衰，容易造成極大的心理和生理痛苦。B-Lynch縫合從首次報(bào)道至現(xiàn)在約l0年，對大多數(shù)PPH有效，而對部分兇險(xiǎn)性前置胎盤效果不佳，而且其術(shù)后并發(fā)癥如宮腔積血、宮內(nèi)感染、子宮缺血、線結(jié)反應(yīng)、子宮壞死發(fā)生率較高。宮腔紗條填塞及宮腔水囊壓迫簡便易行，但容易導(dǎo)致宮腔感染或掩蓋出血征象。子宮動(dòng)脈栓塞及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞是治療難治性PPH的有效補(bǔ)救措施，但操作復(fù)雜，設(shè)備和手術(shù)技巧要求高，有損傷輸尿管和出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，需多學(xué)科參與，拖延救治時(shí)間，同時(shí)有感染、局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[36]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量、縮宮素使用量均少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，子宮切除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后24 h體溫、術(shù)后24 h中性粒細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。因此，筆者認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮動(dòng)脈結(jié)扎對于創(chuàng)面出血止血效果肯定、安全可靠，優(yōu)于常規(guī)止血方法，可明顯減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用[30]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bruce FC，Berg CJ，Hornbrook MC，et al. Maternal morbidity rates in a managed care population [J]. Obstet Gynecol，2008，111（5）：1089-1095.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126-127.

[3] 徐瑩.兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（2）：189-190.

[4] Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[5] 王晶，東星，尚麗新.再生育與兇險(xiǎn)性前置胎盤[J].人民軍醫(yī)，2017，60（3）：320-322.

[6] 武文靜.57例兇險(xiǎn)型前置胎盤臨床分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（4）：561-563.

[7] 劉朵，葛俊麗，呂小慧，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的手術(shù)方式探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45（12）：1197-1199.

[8] 陸宏，孫玉婕.經(jīng)陰道縫扎子宮動(dòng)脈下行支防治前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的手術(shù)配合[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（13）：192-194.

[9] 吳惠琰，屈慧敏，胡孟彩，等.卡前列素氨丁三醇注射液預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床觀察[J].中國新藥雜志，2013，22（5）：577-579.

[10] 呂莉，黃麗云.中央型前置胎盤產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析[J].中國婦幼保健，2010，25（36）：5378-5379.

[11] 彭方亮，周曉.兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（22）：3131-3132.

[12] 羅穗豫，李睿，梁菲，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤32例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，27（6）：568-569.

[13] 馮蘭蘭，張建平.筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)治療中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2011， 51（30）：44-45.

[14] 韋紅霞.46例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床診治分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（7）：142-143.

[15] 王穎，謝玲，劉欣茹.欣母沛聯(lián)合球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017， 55（23）：59-61.

[16] 魏梅.植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮切除術(shù)的可行性及安全性探究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（16）：1633-1635.

[17] 鄧洪，劉興會(huì)，敬懷波.腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2018，30（1）：40-43.

[18] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，48（2）：148-150.

[19] 唐佳華，蘇小容，洪紅，等.介入治療在中期妊娠兇險(xiǎn)型胎盤前置狀態(tài)的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013， 22（3）：249-250.

[20] 趙云，肖梅，湯斐.B-Lynch縫合治療19例難治性產(chǎn)后出血臨床效果觀察[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22（2）：111-112.

[21] Betron AP，Wojdyla D，Posner SF，et al. National estimates for maternal mortality：an analysis based on the WHO systematic review of maternal mortality and morbidity [J]. BMC Public Health，2005，12（5）：131-135.

[22] Zwart JJ，Richters JM，Ory F，et al. Severe maternal morbidity during pregnancy，delivery and puerperium in the Netherlands：a nationwide population-based study of 371 000 pregnancies [J]. BJOG，2008，115（7）：842-850.

[23] Knight M，Kurinczuk J，Spark P，et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy [J]. Obstet Gynecol，2008，111（1）：97-105.

[24] 嚴(yán)照群.背帶式縫合子宮捆綁術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（4）：252.

[25] 馬亞紅，吳九玲，王山米.產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展[J].中國婦幼健康研究，2008，19（2）：148-150.

[26] Tsitlakidis C，Alalade A，Danso D，et al. Ten year follow-up of the effect of the B-Lynch uterine compression suture for massive post-partum hemorrhage [J]. Int J Fertil Womens Med，2006，51（6）：262-265.

[27] Princ N，B-lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of pubulished cased [J]. Int J Fertil Womens Med，2005，50（4）：148-163.

[28] 闡濱，肖美霞.B-Lynch聯(lián)合Cho縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血7例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）：3658-3659.

[29] 官曉斐，郭江波，吳振蘭.改良B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：53-54.

[30] 馬志紅，盛超，王晨虹，等.前置胎盤產(chǎn)后出血571例臨床診治分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19（2）：155-158.

[31] 張佳.低位B-Lynch縫合術(shù)對前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)后卵巢功能及月經(jīng)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（5）：530-532.

[32] Nan Schuurmans MD，F(xiàn)rcsc，Edmoton AB，等.產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南[J].劉銘，段濤，譯.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（3）：175-185.

[33] 羅方媛，陳錳，張力，等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（9）：641-645.

[34] 高同鎖，王學(xué)靜，賈廣志，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療重度產(chǎn)后出血22例臨床分析[J].疑難病雜志，2016，15（1）：84-86，封3.

[35] 劉瑩.子宮動(dòng)脈結(jié)扎和宮腔填紗在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（36）：67.

[36] 連云云，雷霞.卡貝縮宮素與欣母沛用于陰式分娩預(yù)防產(chǎn)后出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（33）：53-56.

（收稿日期：2018-05-09 本文編輯：任 念）