關(guān)文英 趙海霞

[摘要] 目的 采用角膜生物力學(xué)分析測(cè)試系統(tǒng)即Corvis ST研究中低度近視患者角膜屈光手術(shù)后角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)的變化，從角膜生物力學(xué)角度對(duì)屈光手術(shù)的安全性及有效性進(jìn)行探討。 方法 隨機(jī)選擇2015年3月～2016年10月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近視眼激光治療中心的中低度近視患者100例（100眼），按手術(shù)方式不同分為前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（SBK）組及準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）組，每組患者50例（50眼）。對(duì)其進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢查及Corvis ST檢查，對(duì)手術(shù)前后及術(shù)后1個(gè)月兩組患者的眼壓（IOP）、中央角膜厚度（CCT）、第一壓平時(shí)間（A-time1）及最大形變幅度（DA）等參數(shù)進(jìn)行觀察。 結(jié)果 兩組屈光手術(shù)后IOP、CCT、A-time1值均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；手術(shù)前后DA值無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)前角膜生物力學(xué)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；屈光術(shù)后1個(gè)月，兩組IOP、CCT及DA值無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），SBK組A-time1值明顯高于LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 中低度近視患者角膜屈光手術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)中IOP、CCT及A-time1有變化，DA值無(wú)變化。SBK與LASIK比較，前者A-time1較長(zhǎng)。屈光手術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)的變化需進(jìn)一步深入探討研究。

[關(guān)鍵詞] 中低度近視；角膜屈光手術(shù)；角膜生物力學(xué)參數(shù)；可視化角膜生物力學(xué)分析儀

[中圖分類號(hào)] R778.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0095-04

[Objective] To analyze the changes of biomechanical parameters about patients with low to moderate myopia after refractive surgery and discuss the safety and efficacy of refractive surgery with corneal visualization scheimpflug technology （Corvis ST） from the perspective of corneal biomechanical. Methods A total of 100 eyes from 100 patients with low to moderate myopia treated in Myopia laser center， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from March 2015 to October 2016 were selected randomly. According to operation method， the patients were divided into two groups， patients performed Sub-Bowman-Keratomileusis enrolled in SBK group and patients performed laser-assisted in situ keratectomy enrolled in LASIK group， with 50 patients in each group. And preoperative examination was performed and corneal biomechanics were tested by Corvis ST. Intraocular pressure （IOP）， central corneal thickness （CCT）， the first applanation time （A-time1） and deformation amplitude （DA） were observed in the two groups before and after operation and 1 month post-operation. Results Compared with pro-operation， patients in the two groups had significantly lower IOP， CCT and A-time1 after operation （P < 0.05）； but no significant difference was detected in DA before and after operation （P > 0.05）. Corneal biomechanics in the two groups before treatment have no difference （P > 0.05）； there were no significant differences in IOP， CCT and DA between SBK and LASIK group 1 month after operation （P > 0.05）； but A-time1 was higher in SBK group than that in LASIK group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There are differences in IOP， CCT and A-time1 between pro-operation and post-operation， but DA is not altered. From the perspective biomechanical parameters， SBK has higher A-time1 than LASIK. The changes of biomechanical parameters after refractive surgery should be studied and discussed in further study.

[Key words] Low to moderate myopia； Corneal refractive surgery； Corneal biomechanical parameters； Corneal visualization scheimpflug technology

角膜是人眼球屈光系統(tǒng)的重要組成部分。從機(jī)械角度講，角膜是一層堅(jiān)固的膜性結(jié)構(gòu)，構(gòu)成了眼睛與外界隔離的屏障。角膜組織是生物黏彈性材料，作為一種活體生物組織，對(duì)角膜特性的完整描述除了角膜厚度、曲率等形態(tài)學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)當(dāng)包括在受到作用力時(shí)表現(xiàn)的生物力學(xué)特性（非線性、各向異性、黏彈性）。屈光手術(shù)矯正視力的原理在于通過(guò)激光磨鑲切削或者飛秒激光制作并取出角膜凸透鏡從而改變角膜的屈光力達(dá)到矯正屈光不正的目的。但是在屈光手術(shù)時(shí)制作的角膜瓣和切削的角膜中央前部基質(zhì)組織，都在一定程度上破壞了角膜的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[1-3]。如何能安全、有效、穩(wěn)定地取得良好的屈光手術(shù)臨床效果是目前臨床醫(yī)生研究的方向。規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后出現(xiàn)角膜膨隆，最主要的是在手術(shù)前進(jìn)行有效的篩選。這里除了角膜形態(tài)學(xué)的相關(guān)檢查外，生物力學(xué)測(cè)量是非常切實(shí)可行的方法。對(duì)角膜生物力學(xué)的研究已經(jīng)引起了眼科學(xué)者的關(guān)注[4-6]。本文通過(guò)新型可視化角膜生物力學(xué)分析儀Corvis ST對(duì)中低度屈光手術(shù)前后角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行研究，分析中低度屈光不正患者LASIK及SBK手術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015年3月～2016年10月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近視眼激光治療中心診治的中低度屈光不正患者100例。其中行SBK手術(shù)的患者50例（50眼，SBK組），年齡18～37歲，平均（22.37±4.68）歲；男女比例為13∶12；術(shù)前球鏡-1.75～ -5.75 D，平均（-3.37±1.12）D；柱鏡0～-1.50 D，平均（-0.56±0.31）D；中央角膜厚度491～649 μm，平均（543.24±26.83）μm。行傳統(tǒng)LASIK手術(shù)的患者50例（50眼，LASIK組），年齡18～39歲，平均（24.58±4.26）歲；男女比例為2∶3；術(shù)前球鏡-1.25～-5.75 D，平均（-3.54±1.61）D；柱鏡0～-1.50 D，平均（-0.64±0.39）；中央角膜厚度497～636 μm，平均（533.48±29.11）μm。兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前患者均停用軟性角膜接觸鏡2周以上并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括：視力、角膜直徑、瞳孔直徑、屈光度、眼壓、裂隙燈、Pentacam檢查、Corvis ST檢查、散瞳驗(yàn)光及眼底檢查等。排除角膜疾病、青光眼、圓錐角膜等眼部疾病以及其他手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素眼藥水。手術(shù)過(guò)程均由同一位手術(shù)醫(yī)生在表麻下完成。LASIK手術(shù)在負(fù)壓吸引同時(shí)應(yīng)用Moria操作系統(tǒng)于角膜淺基質(zhì)層制作角膜瓣，而SBK手術(shù)則在負(fù)壓吸引同時(shí)應(yīng)用One Use-Plus（OUP）系統(tǒng)于角膜前彈力層下制作角膜瓣，之后對(duì)角膜進(jìn)行激光磨鑲切削。兩組患者于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月分別進(jìn)行Corvis ST檢查。并分析角膜屈光手術(shù)前后角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)包括眼壓（intraocular pressure，IOP）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、第一壓平時(shí)間（the first applanation time，A-time1）及最大形變幅度（deformation amplitude，DA）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

中低度屈光不正患者手術(shù)切削量平均值為（52±18）μm角膜。

2.1 屈光手術(shù)前后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化比較

手術(shù)前后IOP、CCT及A-time1值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），手術(shù)前后DA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化比較

兩組術(shù)前角膜生物力學(xué)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)比較，IOP、CCT及DA值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組A-time1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

Corvis ST 生物力學(xué)分析儀是一款新型可視化角膜生物力學(xué)分析儀，采用高速Scheimpflug相機(jī)，每秒采集超過(guò)4000幀圖像，利用氣流作用于角膜，動(dòng)態(tài)記錄并分析角膜受壓形變的動(dòng)態(tài)全過(guò)程，獲得反應(yīng)角膜生物力學(xué)特性的相關(guān)參數(shù)[7]。Hon和Lam[8]應(yīng)用Corvis ST測(cè)量37名正常角膜志愿者發(fā)現(xiàn)Corvis ST測(cè)量的十余項(xiàng)參數(shù)中重復(fù)性最好的是CCT，其次是IOP、A-time1和DA。Nemeth等[9]在Corvis ST數(shù)據(jù)可靠性的研究中也有相似的結(jié)論。所以本研究在角膜屈光手術(shù)后對(duì)角膜生物力學(xué)參數(shù)變化的相關(guān)研究中重點(diǎn)分析了CCT、IOP、A-time1和DA等參數(shù)。

角膜生物力學(xué)特性因人而異，主要和角膜組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，角膜厚度是影響角膜生物力學(xué)特性的一個(gè)主要因素[10]。角膜屈光手術(shù)過(guò)程是對(duì)中央角膜和前部角膜基質(zhì)進(jìn)行組織切削，對(duì)角膜組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不可逆性的破壞，削弱了角膜，引起角膜生物力學(xué)特性發(fā)生改變[11]。Corvis ST測(cè)量過(guò)程開(kāi)始，角膜在氣流作用下向內(nèi)凹陷運(yùn)動(dòng)，角膜達(dá)到第一壓平狀態(tài)的時(shí)間及角膜最大形變幅度就會(huì)受到影響[12-13]。而眼壓變化是評(píng)價(jià)角膜生物力學(xué)特性改變的一個(gè)間接測(cè)量指標(biāo)[14]。

研究發(fā)現(xiàn)正常角膜的前彈力層、周邊區(qū)域和前部40%的角膜基質(zhì)是角膜抗張強(qiáng)度最大的區(qū)域[15]。張琳等[16]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)切削越深，角膜黏滯阻力及角膜阻力越低，角膜整體黏彈性越差，角膜自身能夠抵抗應(yīng)力及應(yīng)變的能力越差。王愛(ài)玉等[17]發(fā)現(xiàn)切削深度≥50%，兔角膜的抗拉性明顯減弱，角膜很容易發(fā)生變形，而切削深度≤30%，角膜能夠維持其黏彈性特征，安全性可以得到保障。本研究觀察對(duì)象是中低度屈光不正患者，手術(shù)切削量平均值為（52±18）μm，其切削深度均在角膜厚度的30%以內(nèi)。

本研究中發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術(shù)后角膜生物力學(xué)參數(shù)發(fā)生變化，屈光手術(shù)前后IOP、CCT及A-time1等參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而DA值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。這可能與中低度角膜切削深度較淺，對(duì)角膜生物力學(xué)影響相對(duì)小有關(guān)[18]。對(duì)DA值的進(jìn)一步研究一方面需要擴(kuò)大樣本量；另一方面需要進(jìn)一步比較高度及超高度屈光不正患者手術(shù)前后的變化情況，多方面分析，進(jìn)而得出客觀科學(xué)的結(jié)論。

通過(guò)對(duì)LASIK及SBK不同術(shù)式進(jìn)行比較，本研究發(fā)現(xiàn)薄瓣板層手術(shù)對(duì)生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)的影響比常規(guī)板層手術(shù)小。SBK組與LASIK組比較A-time1值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說(shuō)明在一定的屈光矯正范圍內(nèi)，較薄的角膜瓣在術(shù)后保留了更多的剩余角膜基質(zhì)床，對(duì)角膜生物力學(xué)特性改變較小。張豐菊等[19]利用共聚焦顯微鏡對(duì)LASIK術(shù)后薄瓣患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)角膜瓣對(duì)于維持術(shù)后角膜生物力學(xué)的貢獻(xiàn)非常少，角膜形態(tài)的維持主要依賴于角膜瓣下基質(zhì)床的厚度及其纖維強(qiáng)度。這與本研究結(jié)果一致。對(duì)于同一個(gè)體而言角膜瓣越薄，角膜切削后剩余的角膜厚度越厚，生物力學(xué)越穩(wěn)定。

隨著角膜屈光手術(shù)被越來(lái)越廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，臨床對(duì)角膜屈光手術(shù)的安全性及可預(yù)測(cè)性的要求也越來(lái)越高。對(duì)角膜屈光手術(shù)前后角膜生物力學(xué)相關(guān)參數(shù)的充分認(rèn)識(shí)和客觀分析對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后角膜形態(tài)穩(wěn)定及提高手術(shù)安全性，避免術(shù)后角膜膨隆的發(fā)生等均有重要意義[20]。之后我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，綜合利用包括Corvis在內(nèi)的先進(jìn)儀器設(shè)備對(duì)角膜屈光手術(shù)患者進(jìn)行更多的研究，為進(jìn)一步提高屈光手術(shù)的安全性及可預(yù)測(cè)性提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：金 虹）