王永歧

縱隔腫瘤是胸外科的常見腫瘤，以手術(shù)切除治療為主要方法。傳統(tǒng)以剖胸手術(shù)切除腫瘤，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展、手術(shù)器械日新月異的創(chuàng)新，更多的胸部疾病可以通過胸腔鏡進(jìn)行診斷和治療，胸腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于縱隔腫瘤手術(shù)中[1]。腔鏡手術(shù)使胸部手術(shù)范圍及視野更寬闊、更容易、患者術(shù)后恢復(fù)更快，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，并指引了胸外科手術(shù)的發(fā)展方向。本文回顧分析 27例施行胸腔鏡縱隔腫瘤手術(shù)切除的臨床資料，探討其在縱隔腫瘤診斷及治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2008年2月-2016年8月我院胸外科手術(shù)的62例縱隔腫瘤患者，男性34例，女性28例；年齡17～78歲，中位年齡 48.7歲。23例患者常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤，平素?zé)o臨床癥狀。39例患者因聲音嘶啞、咳嗽、吞咽不適、不同程度胸痛、乏力等癥狀就診發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤，其中位于上縱隔19例，中縱隔26例，后縱隔腫瘤17例。腫瘤大小在1.5～6.8 cm，平均2.9 cm。所有患者均無明顯胸腔鏡手術(shù)禁忌證?；颊咝g(shù)前均行胸部CT或MRI等相關(guān)檢查。所有患者術(shù)前均未行穿刺活檢或縱隔鏡檢查。3例肌無力患者術(shù)前予以抗膽堿酯酶藥物口服控制癥狀后手術(shù)。術(shù)后病檢惡性腫瘤11例，良性腫瘤 51例。腫瘤類型有：淋巴瘤15例，胸腺瘤15例，畸胎瘤8例，神經(jīng)纖維腫瘤11例，支氣管囊腫10例，縱隔型肺癌3例。2組患者性別、年齡、腫瘤大小、病理類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法:腔鏡組27例，麻醉方式為靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)胸部CT提示腫瘤所在部位不同，選擇相應(yīng)左側(cè)或右側(cè)手術(shù)入路。通常依據(jù)腫瘤所在縱隔的位置選擇合適的手術(shù)體位，前縱隔腫瘤通常為半側(cè)臥位后傾15～30°，中縱隔腫瘤取側(cè)臥位。后縱隔腫瘤側(cè)臥位后前傾15°。本組14例患者取健側(cè)臥位，12例取抬高患側(cè)30°臥位。觀察孔通常選擇腫瘤所在位置第4～6肋間腋后線或腋前線，操作孔選擇2個(gè)，位于第4～7肋間腋后線或腋中線。一般3個(gè)操作孔呈三角形，切口長度1.5～2 cm。經(jīng)觀察孔置入 30°胸腔鏡探查，明確腫瘤所在具體部位，以及其周圍相鄰臟器、神經(jīng)、血管等決定2～3個(gè)操作孔的位置。在手術(shù)中根據(jù)需要操作孔與胸腔鏡孔可以交替使用，可以選擇一個(gè)2.0～3.5 cm操作孔取標(biāo)本，必要時(shí)還可延長切口至4～6 cm協(xié)助切除腫瘤?？衫醚茔Q、吸引器等鈍性分離腫瘤將其完整剝除，對(duì)于實(shí)性腫瘤，可利用電鉤切開腫瘤表面包裹的縱隔胸膜，自腫瘤包膜外用鈍性結(jié)合銳性小心剝除。對(duì)于囊性腫瘤較小時(shí)應(yīng)完整摘除，如巨大囊腫影響手術(shù)操作時(shí)，可利用穿刺器吸出大部分囊液后再行剝離。術(shù)中要把囊腫壁及其蒂部完整切除，對(duì)少量粘連致密無法切除的殘存囊壁，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)可用電刀或雙極電凝燒灼破壞。由于腫瘤蒂部的滋養(yǎng)血管血運(yùn)豐富，術(shù)中需仔細(xì)分離電凝、使用鈦夾夾閉或腔鏡下結(jié)扎或縫扎。術(shù)中嚴(yán)格實(shí)施無瘤原則，腫瘤切除后放入標(biāo)本袋中取出，或放入標(biāo)本袋內(nèi)剪成小塊后再取出，可以避免腫瘤種植。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無力時(shí)，切除范圍要擴(kuò)大，包括整個(gè)胸腺、胸腺瘤和縱隔內(nèi)脂肪組織。手術(shù)結(jié)束時(shí)生理鹽水仔細(xì)沖洗胸腔，查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，退出胸腔鏡，觀察孔放置胸腔閉式引流管。切除組織常規(guī)送病檢。

對(duì)照組患者35例，行傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)，亦根據(jù)術(shù)前胸部CT決定手術(shù)入路及術(shù)中體位。全麻后氣管插管，切口選擇在肋間后外側(cè)進(jìn)胸，長15～20 cm?？墒褂美吖菭块_器將肋骨牽開充分暴露胸腔，直視下找到縱隔腫瘤進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察分析2組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置的時(shí)間、住院時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)常用指標(biāo)比較：2組患者均順利完成手術(shù)后治愈出院。腔鏡組27例患者成功完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除。2例因瘤體太大，延長4～8 cm輔助小切口完成手術(shù)。2例因術(shù)前合并重癥肌無力術(shù)中行胸腺切除術(shù)。腔鏡組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較無明顯差異(P>0.05)，而腔鏡組術(shù)后胸管引流時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：腔鏡組1例術(shù)后肌無力癥狀無明顯緩解，調(diào)整溴比斯的用量并定期復(fù)查，至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；1 例術(shù)后早期出現(xiàn)輕微聲音嘶啞后自行緩解。對(duì)照組2例術(shù)后聲音嘶啞、4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、肺部感染，2例切口液化，1例肺不張，4例胸膜腔粘連。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.12，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，腫瘤來源可為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性[2]。由于成像技術(shù)敏感性的提高以及胸部CT及MRI的普及應(yīng)用，更多無癥狀的縱隔腫瘤患者在早期即獲得診斷[3]?；颊呔?guī)胸部擺位行CT掃描平掃加增強(qiáng)，掃描范圍自胸廓入口至膈面的胸部，掃描層厚1 mm，層間距10 mm，進(jìn)行連續(xù)掃描。當(dāng)上縱隔腫瘤與頸部相連時(shí)，掃描應(yīng)包括頸部。使用局部薄層掃描可發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的較小腫瘤，CT密度分辨率高，能根據(jù)病變區(qū)的CT值確定病變是囊性、實(shí)性還是脂肪，其中是否有微小鈣化、脂肪沉著、壞死及出血等改變，對(duì)顯示腫瘤的位置、形態(tài)、來源、包膜完整性、與周圍臟器組織相鄰關(guān)系以及病變發(fā)展?fàn)顩r有很好的診斷價(jià)值。部分患者無臨床癥狀，只有當(dāng)縱隔內(nèi)的重要組織被腫瘤壓迫或侵犯時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?？v隔腫瘤的治療首選手術(shù)，同時(shí)根據(jù)病檢術(shù)后需進(jìn)行必要的化療和放療。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)路徑多為外側(cè)或胸骨正中行縱隔腫瘤切除，術(shù)中創(chuàng)傷大需斷開胸骨、肋骨，損傷軟組織、肌肉和神經(jīng)，手術(shù)切口長、術(shù)中出血量多、術(shù)后患者因切口劇烈疼痛，不能有效咳嗽排痰從而影響肺功能的恢復(fù)，同時(shí)存在術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，延長住院時(shí)間等弊端[4]。隨著胸外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷更新，胸腔鏡被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中，其微創(chuàng)性彌補(bǔ)了開胸手術(shù)的不足，逐漸成為胸外科醫(yī)生的優(yōu)先選擇[5]，同時(shí)逐步應(yīng)用于縱隔腫瘤的診斷與治療中。經(jīng)胸壁穿刺套管或經(jīng)微小切口完成縱隔手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于切口美觀創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛明顯減少、對(duì)肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少等[6]。

在本研究中，27例患者行胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，與傳統(tǒng)的縱隔開胸手術(shù)比較更具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)中出血量明顯減少，住院時(shí)間縮短，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥大大減少，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊列等[7]臨床研究認(rèn)為，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，其腫瘤清除率與開胸手術(shù)無明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸手術(shù)，這與本研究結(jié)果相似。

本研究顯示，胸腔鏡尤其適合無癥狀、腫瘤體積小、與周圍組織界線清的縱隔腫瘤。對(duì)于直徑> 10 cm的縱隔腫瘤，特別是實(shí)性腫瘤，常常與周圍臟器、血管等粘連界限不清分離困難，為避免術(shù)中損傷，宜選擇安全的常規(guī)開胸手術(shù)。對(duì)于中縱隔囊腫均可經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除。當(dāng)與周圍組織有粘連，為避免損傷可保留少量囊壁，同時(shí)為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，殘留囊壁行電灼或化學(xué)方法破壞。后縱隔手術(shù)視野較寬闊，便于胸腔鏡手術(shù)。當(dāng)腫瘤直徑> 5 cm，必要時(shí)輔助小切口行腫物切除 。在本研究中3例神經(jīng)源性腫瘤均在胸腔鏡下完成手術(shù)，當(dāng)后縱隔神經(jīng)源性腫瘤術(shù)前確診呈啞鈴形并經(jīng)椎間孔向椎管內(nèi)生長時(shí)應(yīng)行開胸手術(shù)。

本資料在手術(shù)中，除了對(duì)縱隔解剖十分熟悉外，還要正確使用重要手術(shù)切割止血器械、高頻電鉤和超聲刀。超聲刀在微創(chuàng)外科中非常實(shí)用，使手術(shù)操作精細(xì)、術(shù)野清晰、熱效應(yīng)低而降低周圍組織損傷。在超聲刀使用中，對(duì)具有完整包膜的縱隔腫瘤可以使用電凝鉤或者超聲刀進(jìn)行包膜的剝離。超聲刀能量距離傳播<0.5 mm，切割精確，因此可以在重要大血管和臟器旁操作，并盡可能地避免熱效應(yīng)損傷神經(jīng)[8]。在距離神經(jīng)較近的區(qū)域操作時(shí)，超聲刀每完成20 s左右操作后，可以將超聲刀頭放入常溫生理鹽水中冷卻處理1～2次，能對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用。同時(shí)注意超聲刀頭的方向，功能桿朝向腫瘤，無功能桿朝向后方，尤其當(dāng)膈肌顫動(dòng)時(shí)更要小心膈神經(jīng)的熱損傷。

對(duì)于縱隔腫瘤的診斷和治療，胸腔鏡是一種安全有效的選擇，尤其對(duì)于縱隔良性腫瘤較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)更具有明顯優(yōu)勢(shì)，精細(xì)的手術(shù)解剖分離操作，創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速，術(shù)后疼痛減輕，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

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