張 劍，王新輝，張志紅，李建文

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷在生活及運(yùn)動(dòng)中很常見，大多數(shù)患者拍片未發(fā)現(xiàn)骨折而延誤韌帶損傷的治療，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)壞死、附骨竇綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者生活的質(zhì)量。MRI可多序列、多參數(shù)成像，對軟組織有較好的分辨率，可以直觀顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶形態(tài)、信號及相關(guān)病理改變過程。本研究回顧性分析85例踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶Ⅰ度、Ⅱ度損傷患者行3 d內(nèi)、4、8、12周MRI檢查，階段性觀察韌帶損傷與修復(fù)過程，為臨床提供踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)效果的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2011年8月-2017年2月診治的85例踝關(guān)節(jié)扭傷、外側(cè)韌帶Ⅰ度及Ⅱ度損傷的患者，均除外骨折、韌帶斷裂，無須手術(shù)治療。于損傷3 d內(nèi)、4、8、12周行MRI檢查，其中男58例，女27例；年齡19～55歲，平均年齡(40.1±1.21)歲。所有踝關(guān)節(jié)均有明確損傷史，左右側(cè)不限，均為行走、運(yùn)動(dòng)過程中因踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)引起踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限。

1.2 檢查方法：采用Siemens AVANTO 1.5T 磁共振成像儀，8通道踝關(guān)節(jié)線圈，對患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描。患者仰臥位，足先進(jìn)，踝關(guān)節(jié)跖屈約20°，呈自然放松位置，分別行冠狀位、矢狀位及2個(gè)斜軸位掃描，掃描序列選擇T1WI、T2WI、PDWI、PDWISTIR,冠狀位行T1WI、PDWISTIR，矢狀位行T1WI掃描；第一斜軸位距腓前韌帶掃描方法為平行于距骨頂向足側(cè)傾斜10°行T2WI、PDWISTIR掃描，第二斜軸位跟腓韌帶掃描方法為平行于距骨頂向足側(cè)傾斜20°行T2WI、PDWISTIR掃描。有效視野FOV為130 mm×130 mm，層厚/間距為2.0 mm/1.0 mm,矩陣為410×512。另行健側(cè)踝關(guān)節(jié)掃描，供患側(cè)損傷韌帶及修復(fù)效果的對比。

1.3 分析方法及研究內(nèi)容：韌帶損傷分為3度，Ⅰ度損傷，輕微韌帶損傷，MRI表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性完整，輕度增粗，有或無小片狀高信號，周圍脂肪間隙模糊，并皮下軟組織腫脹；Ⅱ度損傷，韌帶部分撕裂，撕裂累級部分韌帶纖維，韌帶增粗和信號強(qiáng)度變化更顯著；Ⅲ度損傷，韌帶完全斷裂，并可見兩端分離和斷端見的高新號[1-3]。韌帶修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)無腫痛，行走、運(yùn)動(dòng)自如，MRI顯示韌帶形態(tài)正?；蚵栽龃?，信號無異常，為優(yōu)；②踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，行走運(yùn)動(dòng)基本正常，MRI表現(xiàn)韌帶形態(tài)略粗，信號略增高，為良；③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴疼痛，活動(dòng)度輕度受限，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)增粗明顯，信號增高，為可；④踝關(guān)節(jié)仍腫脹，行走或靜息時(shí)伴疼痛，MRI表現(xiàn)為韌帶腫脹，信號明顯增高伴周圍軟組織腫脹，為差。結(jié)果為優(yōu)、良視為修復(fù)良好，結(jié)果為可、差視為修復(fù)不良[4-5]。參考以上標(biāo)準(zhǔn)，將病例圖片存儲(chǔ)于PACS系統(tǒng)中，分別在斜軸位測量患側(cè)、健側(cè)韌帶所顯示距腓前韌帶及跟腓韌帶的厚度，每一個(gè)韌帶分別測內(nèi)、中、外3個(gè)點(diǎn)，內(nèi)外點(diǎn)盡量靠近韌帶附著處，用其平均值，分析健側(cè)與損傷韌帶有無差異。將韌帶損傷分為Ⅰ型和Ⅱ型： Ⅰ型為韌帶Ⅰ度損傷，即單純的距腓前韌帶或跟腓韌帶損傷；Ⅱ型為單一韌帶Ⅱ度損傷或含有Ⅱ度損傷的復(fù)合韌帶損傷。將Ⅰ型和Ⅱ型韌帶損傷分別分為治療組和非治療組，治療組行支具外固定3周，指導(dǎo)患者行患肢關(guān)節(jié)的康復(fù)功能鍛煉，勿過早下地負(fù)重；非治療組未行支具外固定，口頭囑咐患者患肢關(guān)節(jié)的注意事項(xiàng)，并于4、8、12周復(fù)查MRI,觀察組間損傷韌帶厚度有無差異及Ⅱ型損傷修復(fù)效果有無差異，單一韌帶損傷組和復(fù)合韌帶損傷組修復(fù)效果有無差異。

2 結(jié)果

2.1 損傷韌帶厚度與健側(cè)韌帶厚度均值的比較：損傷韌帶厚度等數(shù)據(jù)見表1。

表1 損傷韌帶與健側(cè)韌帶厚度情況

2.2 治療組和非治療組Ⅰ型損傷MRI所測厚度均值比較:見表2。

表2 2組患者Ⅰ型損傷MRI所測厚度情況

注:*與4周距腓前韌帶厚度(治療組)比較，P>0.05；#與4周跟腓韌帶厚度(治療組)比較，P>0.05。

2.3 治療組和非治療組Ⅱ型損傷MRI所測厚度、修復(fù)效果及單一韌帶損傷組和復(fù)合韌帶損傷組修復(fù)效果比較:見表3-表5。

表3 2組患者M(jìn)RI所測厚度情況

注:*與8、12周距腓前韌帶厚度(治療組)比較，P<0.05；#與8、12周跟腓韌帶厚度(治療組)比較，P<0.05。

表4 治療組和非治療組Ⅱ度損傷MRI表現(xiàn)的修復(fù)效果

表5 單一韌帶損傷組和復(fù)合韌帶損傷組MRI表現(xiàn)的修復(fù)效果

3 討論

踝關(guān)節(jié)的外側(cè)韌帶解剖特點(diǎn)，決定了在跖屈內(nèi)翻損傷順序?yàn)榫嚯枨绊g帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶；背區(qū)內(nèi)翻損傷順序?yàn)楦桧g帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶[12]。距腓后韌帶較深且厚實(shí)，只有在較嚴(yán)重的外踝扭傷時(shí)才可傷及此韌帶[2]。本組病例均選擇Ⅰ度、Ⅱ度韌帶損傷，單一損傷均為距腓前韌帶或跟腓韌帶損傷，復(fù)合損傷為距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷，未見距腓后韌帶損傷。本研究采用分別平行于距腓前韌帶及跟腓韌帶走行方向的斜軸位掃描，雖然增加掃描時(shí)間，但能很好地顯示韌帶全程，對韌帶厚度測量提供更精準(zhǔn)的信息。

3.1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶MRI表現(xiàn):正常韌帶中的氫原子固定在多肽形成致密網(wǎng)架上，不參與MRI成像，在任何序列上均呈低信號[3]，韌帶損傷多為韌帶被動(dòng)拉長，損傷韌帶的水腫、增厚，表面粗糙，連續(xù)性部分或完全中斷，斷端常伴不同程度的短縮現(xiàn)象。在MRI表現(xiàn)上，T2WI呈高新號改變，T1WI呈等或低信號改變，如果伴有出血可見斑點(diǎn)高新號，在T2WISTIR序列上，由于無脂肪信號干擾，損傷韌帶顯示更加清楚，使得原本的均勻低信號變?yōu)楦叩突祀s不均一信號帶。普通X線及CT掃描對韌帶損傷不能提供足夠的診斷信息,MRI作為無創(chuàng)檢查，具有多參數(shù)、多方位、多序列的特點(diǎn)，對軟組織分辨率高，可以清晰顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)、損傷韌帶形態(tài)及信號特點(diǎn)。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷通常會(huì)涉及韌帶厚度的改變，本研究對損傷韌帶和健側(cè)韌帶厚度測量，經(jīng)分析，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示韌帶增厚可作為判斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性損傷的重要指標(biāo)之一。同時(shí)還將會(huì)引起一系列鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，其中常見的有骨折、骨損傷、軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊積液、肌腱腱鞘積液等。本研究85例患者中，Ⅰ型損傷40例，距腓前韌帶33例，跟腓韌帶7例，其中伴骨損傷11例(28%)，關(guān)節(jié)囊積液30例(75%)，腓骨長短肌腱鞘積液4例(10%)，未見明顯軟骨損傷。Ⅱ型損傷45例，單純損傷17例，均為距腓前韌帶損傷，復(fù)合損傷28例，其中伴骨損傷39例(78%)，關(guān)節(jié)囊積液45例(100%)，軟骨損傷7例(16%)，腓骨長短肌腱鞘積液23例(52%)，以上這些伴隨征象與韌帶損傷的部位及程度都有一定的關(guān)聯(lián)。腓骨長、短肌腱緊貼跟腓韌帶表面并與之伴行，當(dāng)跟腓韌帶損傷時(shí)可累及腓骨長、短肌腱鞘。因此，腓骨長短肌腱鞘積液可作為診斷跟腓韌帶損傷的依據(jù)之一，本組病例與其相符。另外，外踝前關(guān)節(jié)囊積液常提示距腓前韌帶損傷，韌帶附著點(diǎn)骨損傷，提示相應(yīng)韌帶損傷。

3.2 韌帶修復(fù)效果觀察:踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷在生活及運(yùn)動(dòng)中很常見，如果忽略這些損傷的診斷，不能給予及時(shí)治療，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)壞死、跗骨竇綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。通過MRI檢查，觀察損傷韌帶信號、形態(tài)改變及修復(fù)過程，可以很好地對韌帶修復(fù)過程準(zhǔn)確而全面的評價(jià)，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇[9-10]。Ⅰ度損傷大多為韌帶被動(dòng)拉伸，損傷韌帶水腫增厚或可合并微出血改變，但連續(xù)性完整，宏觀沒有韌帶斷裂表現(xiàn)，損傷程度較輕，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不受影響，修復(fù)效果也較為理想。本組Ⅰ度損傷40例，治療組與非治療組4周韌帶厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4周治療組修復(fù)良好16例(80%)，非治療組修復(fù)良好15例(75%)，MRI顯示損傷韌帶信號基本無異常，形態(tài)較對側(cè)基本一致；修復(fù)不良患者M(jìn)RI僅表現(xiàn)為韌帶較對側(cè)略增粗，關(guān)節(jié)腔少量積液，臨床表現(xiàn)輕度不適，行走運(yùn)動(dòng)基本正常，8周復(fù)查韌帶均修復(fù)良好。因此，可認(rèn)為Ⅰ度韌帶損傷不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，行保守治療，無須支具外固定，亦可修復(fù)良好，修復(fù)時(shí)間約為4周。

Ⅱ度損傷表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性部分中斷，斷端常伴有不同程度的短縮現(xiàn)象，使得原本表現(xiàn)的均勻信號變?yōu)楦叩突祀s不均一信號帶，損傷程度略重，需要有瘢痕組織逐漸修復(fù)的過程。韌帶組織受到損傷，修復(fù)過程即開始，可將其劃分為4個(gè)相互重疊階段：出血期、炎癥期、增殖期、塑形和成熟期。韌帶的愈合主要在損傷處形成瘢痕組織，與一般的結(jié)締組織相似，而不是真正意義上的韌帶組織的再生[11]。治療組與非治療組在8、12周修復(fù)階段，韌帶厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組Ⅱ度損傷45例，治療組4周修復(fù)良好0例,患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴疼痛，活動(dòng)度受限。MRI表現(xiàn)為損傷韌帶信號較對側(cè)增高，形態(tài)增粗，臨近組織仍存在骨損傷、軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊積液、肌腱腱鞘積液等表現(xiàn)。8周14例患者恢復(fù)良好，10例修復(fù)不良，修復(fù)良好比例為58%。12周23例恢復(fù)良好，1例修復(fù)不良，修復(fù)良好比例96%。從損傷時(shí)到修復(fù)良好，韌帶厚度逐步恢復(fù)變細(xì)，伴隨征象好轉(zhuǎn)，臨床癥狀減輕、消失。修復(fù)良好后，韌帶厚度較對側(cè)有輕度增粗。治療組韌帶修復(fù)良好(23例)時(shí)間為8～12周，平均修復(fù)時(shí)間為9.56周。非治療組4周MRI顯示損傷韌帶修復(fù)良好0例，8周后9例修復(fù)良好，12周后修復(fù)良好15例，占比73%。仍有6例患者修復(fù)不良，占比27%，MRI表現(xiàn)韌帶略增粗，信號稍高，關(guān)節(jié)間隙仍可見積液，患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴輕微疼痛。在之后的隨訪中，4例患者修復(fù)延遲，2例表現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。本組研究顯示，修復(fù)良好韌帶較對側(cè)比較有輕微增粗，其原因?yàn)樗毫烟幇吆劢M織逐漸增殖期、塑形，并非韌帶組織再生；非治療組較治療組韌帶修復(fù)時(shí)間延長，修復(fù)良好比例降低，并出現(xiàn)2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，分析其原因，可能與撕裂韌帶對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有輕微影響。治療組前3周行支具外固定治療，踝關(guān)節(jié)相對制動(dòng)，避免二次損傷，所以建議Ⅱ度損傷患者行支具外固定治療并遵醫(yī)囑行必要的康復(fù)訓(xùn)練。單一韌帶損傷組和復(fù)合韌帶損傷組中，單一Ⅱ度韌帶損傷19例，復(fù)合韌帶損傷26例,均為距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷，其中Ⅱ度合并Ⅰ度損傷18例，兩根韌帶均為Ⅱ度損傷8例，所有損傷韌帶均同時(shí)經(jīng)歷相同的修復(fù)過程，在損傷處逐漸形成瘢痕組織，恢復(fù)過程基本一致，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MRI對可以直觀顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶形態(tài)、信號，觀察韌帶損傷與修復(fù)過程；韌帶增厚可作為判斷韌帶急性損傷的重要指標(biāo)之一，骨損傷、軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊積液、肌腱腱鞘積液等伴隨征象與韌帶損傷的部位及程度都有一定的關(guān)聯(lián)。Ⅰ度損傷無須支具外固定也可修復(fù)良好；Ⅱ度損傷非治療組較治療組修復(fù)時(shí)間延長，建議行支具外固定治療；單一韌帶損傷和復(fù)合韌帶損傷修復(fù)過程無明顯差異。

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