楊 珺，張永芳，楊 芳，張 平

功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，分為無排卵性和有排卵性兩大類，無排卵性功血約占85%[1]，國內(nèi)文獻報道圍絕經(jīng)期無排卵性功血占59.26%。圍絕經(jīng)期無排卵性功血屬中醫(yī)“崩漏”的范疇[2]。西醫(yī)治療多使用性激素止血，但單一激素治療后易復發(fā)，且依從性不佳，嚴重者甚至需采取手術(shù)切除子宮治療[3]；聯(lián)合中醫(yī)臨床對本病進行治療，中西醫(yī)互補，可有效止血，縮短出血時間，防止反復出血繼發(fā)感染，改善貧血及圍絕經(jīng)期癥狀，使其逐漸過渡到自然絕經(jīng)。本研究采用中藥固沖湯聯(lián)合炔諾酮治療圍絕經(jīng)期無排卵性功血并進行對照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1-12月在本院婦科門診確診的圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血婦女79例為研究對象。單純使用炔諾酮治療的患者為對照組38例，年齡41～54歲，平均(46.98±4.89)歲；病程5～23個月，平均(10.06±3.92)個月。使用炔諾酮聯(lián)合固沖湯方治療的患者41例為治療組，年齡42～53歲，平均(47.02±4.78)歲；病程3～24個月，平均(9.31±5.36)個月。2組患者年齡、發(fā)病時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有對比性。治療前檢查肝、腎功能及血常規(guī)，結(jié)合B超和診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理檢查，排除妊娠相關(guān)疾病、生殖器腫瘤、乳腺疾病、感染、血液系統(tǒng)與肝腎重要臟器疾病、甲狀腺疾病、外源性激素及異物引起的不規(guī)則出血，排除藥物過敏及炔諾酮禁忌者。

1.2 治療方法：①對照組(炔諾酮組)38例，于診斷性刮宮術(shù)后第3天口服炔諾酮5 mg，1次/d，連續(xù)服用21 d，停藥7 d，再進行下1個周期，共3個周期。②治療組(中藥+炔諾酮組)41例，于對照組治療基礎(chǔ)上加服固沖湯[4]，方劑組成：白術(shù)15 g，生黃芪30 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，山茱萸15 g，白芍10 g，烏賊骨10 g，茜草10 g，棕櫚炭15 g，五倍子10 g。水煎服2次，1劑/d，早晚飯后各溫服1次，2周1個療程，連服3個療程。治療3個周期后繼續(xù)隨訪1個月經(jīng)周期，其中治療后觀察子宮內(nèi)膜厚度時間統(tǒng)一規(guī)定為月經(jīng)第10天復查陰道彩超。

1.3 診斷標準：貧血的診斷參考文獻標準[5]，Hb<110 g/L為貧血，給予糾正貧血治療。觀察2組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度、Hb含量、凝血酶原時間(APTT)、部分凝血酶原時間(PT)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度的比較：2組患者治療前子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者子宮內(nèi)膜厚度均變薄，治療組(t=43.621；P<0.05)和對照組(t=38.724；P<0.05)，其中治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度較對照組明顯變薄，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后血紅蛋白的比較：治療前2組血紅蛋白值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1個月2組血紅蛋白均較治療前顯著上升(治療組t=-47.17,P<0.05；對照組t=-42.74,P<0.05)，治療組患者血紅蛋白提升效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 2組患者患者治療前后凝血酶原時間(APTT)及部分凝血酶原時間(PT)的比較:治療前2組患者的APTT、PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后APTT、PT均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(APTT：對照組t=7.03,P<0.05；治療組t=14.24,P<0.05；PT：對照組t=27.14,P<0.05；治療組t=17.80,P<0.05)；治療后2組PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組治療后APTT下降明顯低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白、凝血酶原時間以及部分凝血酶原時間的比較

注：*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

圍絕經(jīng)期是指女性生殖功能由旺盛狀態(tài)向衰萎過渡的時期，可始于40歲，歷時1～2年，長可達10～12年[6]。圍絕經(jīng)期最常見臨床表現(xiàn)是子宮的異常出血，由于卵巢功能逐漸衰退，卵巢對垂體促性腺激素釋放激素的反應性降低，卵泡發(fā)育停止而引起無排卵，子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕激素拮抗，使子宮內(nèi)膜增厚，導致雌激素撤退性出血或子宮大量出血[7]。圍絕經(jīng)期無排卵性功血與子宮內(nèi)膜自限機制異常有相關(guān)性[8]。單一雌激素持續(xù)刺激使子宮內(nèi)膜增生，因缺乏孕激素拮抗作用，子宮內(nèi)膜的脆性升高，導致自發(fā)性破潰出血，子宮內(nèi)膜一處剛修復，另一處又發(fā)生脫落致出血，因為子宮內(nèi)膜不規(guī)律脫落，使子宮內(nèi)膜再生和修復困難[9]。另外，子宮內(nèi)膜組織破損激活纖維蛋白溶酶亢進，更多的纖維蛋白裂解，從而子宮內(nèi)膜纖溶亢進，導致凝血功能異常[10]。中醫(yī)學對圍絕經(jīng)期無排卵性功血的辯證分析認為，沖任損傷，致經(jīng)血失約，而發(fā)為本病。故圍絕經(jīng)期無排卵性功血的主要病機為臟腑、氣血功能失調(diào)，沖任失固，而致經(jīng)血非時而下[11]。

葉青[12]等研究發(fā)現(xiàn)，參芪固沖方對氣虛血瘀型圍絕經(jīng)期無排卵性功血止血效果明顯，其機制可能與改善微循環(huán)、增強機體免疫功能、改善子宮局部微環(huán)境等有關(guān)。王玉春[13]報道，益腎固沖方有助于改善患者激素水平,減薄子宮內(nèi)膜厚度,提高治療效果。劉偉用婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合炔諾酮治療功血，具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和止血的良好功效[14]。本組41例患者在炔諾酮治療基礎(chǔ)上加用中藥固沖湯口服，固沖湯中重用白術(shù)、黃芪補氣健脾；山茱萸、白芍補益肝腎，養(yǎng)血斂陰；煅龍骨、棕櫚炭、五倍子收斂止血；在大隊固澀藥中，又配無賊骨、茜草化瘀止血，使血止而無留瘀之弊[15]。綜合全方，補氣固沖以治其本，收斂止血以治其標，共奏補氣攝血、固沖止血之效。炔諾酮片為19-去甲基睪酮衍生物，有黃體酮的10倍以上的孕激素效應，還有弱雄激素作用，可與雌激素相對抗，使未增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌狀態(tài)[16]，降低子宮內(nèi)膜厚度,減少陰道出血量,縮短月經(jīng)出血時間。本組治療圍絕經(jīng)期無排卵性功血,在先診斷性刮宮的基礎(chǔ)上,炔諾酮作為首選藥物。與中藥固沖湯配伍治療安全、有效，在西藥止血的同時，中藥對機體進行調(diào)理，提高患者抵抗力，使貧血患者血紅蛋白值升高，糾正貧血；降低子宮內(nèi)膜厚度，避免撤退性大出血；改善凝血功能，防止子宮反復出血，以達到標本兼治、減少復發(fā)的作用。

[1] Baxi SN,Panchal NS.Histopathology-like categories based on endometrial imprint cytology in dysfunctional uterine bleeding[J].J Cytol，2005，32(2)：96-101.

[2] 葉笑.百年中醫(yī)婦科發(fā)展史研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2014.

[3] 張靜，葉青.無排卵性功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀[J].山西中醫(yī)，2011，27(1)：53-55.

[4] 劉敏如.中醫(yī)婦科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：173-174.

[5] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：567.

[6] 張曉玲，付善萍，彭春林，等.中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期焦慮抑郁癥臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28(26)：4331-4333.

[7] 薛薇，孫愛軍.性激素在圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的作用機制[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(10)：742-744.

[8] 馬媛媛，曹立幸.功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)證型分布情況分析[J].中醫(yī)藥學報，2015，43(1)：37-40.

[9] 王麗雄.媽富隆聯(lián)合歸脾丸、六味地黃丸治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的臨床效果[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3(1)：43-46.

[10] Reis FM,Nascimento LL,Tsiqkou A,et al.Activin A and follistatin in menstrual blood:low concentrations in women with dysfunctional uterine bleeding[J].Reprod Sci,2007,14(4):383-389.

[11] 金潔.固沖止血湯治療圍絕經(jīng)期無排卵型功血出血期的臨床療效觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2014.

[12] 葉青，宋瑋，張麗君.參芪固沖方治療圍絕經(jīng)期無排卵性功能失調(diào)性子宮出血臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(7)：686-688.

[13] 王玉春，王萬方，劉士梅.益腎固沖方對圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血患者激素水平與治療效果的影響[J].中藥藥理與臨床，2015，31(3)：138-140.

[14] 劉偉.婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合炔諾酮治療無排卵型功血療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2015，37(4)：467-468.

[15] 卜德艷.張良英教授學術(shù)思想和經(jīng)驗總結(jié)及對崩漏止血療效的臨床研究[D].昆明：云南中醫(yī)學院，2011.

[16] 王蓓穎，王海云.孕激素在口服避孕藥中應用[J].世界臨床藥物，2015，3(2)：73-76.